損傷昏厥的護理查房

損傷昏厥的護理查房一、前言損傷昏厥是臨床上較為常見的一種緊急情況，它可能由多種原因引起，如頭部外傷、失血過多、疼痛刺激等。對于這類患者的護理，需要我們醫(yī)護人員具備專業(yè)的知識和技能，密切觀察病情變化，及時采取有效的護理措施，以促進患者的康復(fù)。本次護理查房旨在通過對一位損傷昏厥患者的護理過程進行回顧和總結(jié)，提高我們對該類患者護理的認識和水平。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致頭部受傷后昏迷半小時入院。入院時患者意識不清，呼之不應(yīng)，面色蒼白，脈搏細速，血壓80/50mmHg。頭部CT檢查提示：顱骨骨折，腦挫裂傷。立即給予吸氧、補液、止血等治療，并進行了緊急手術(shù)。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進一步治療。三、護理評估1.意識狀態(tài)：患者術(shù)后仍處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為6分，對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能睜眼、言語。2.生命體征：體溫37.2℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg。3.瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。4.肢體活動：雙側(cè)肢體肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，但肢體活動減少。5.傷口情況：頭部手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液。6.呼吸道：痰液較多，呈黃色膿性，不易咳出。7.營養(yǎng)狀況：患者處于昏迷狀態(tài)，無法正常進食，營養(yǎng)狀況較差。四、護理診斷1.意識障礙與腦挫裂傷、顱骨骨折有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝3.清理呼吸道無效與昏迷、痰液黏稠有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與昏迷無法進食有關(guān)5.皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)五、護理目標與措施1.意識障礙-護理目標：患者意識逐漸恢復(fù)，GCS評分提高。-護理措施-密切觀察患者意識狀態(tài)，每15-30分鐘評估一次GCS評分，并做好記錄。-保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。-給予患者頭部抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、利尿劑等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-與患者家屬溝通，告知其患者病情變化及護理措施，取得家屬的配合。2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝-護理目標：及時發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)壓增高及腦疝的早期癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生。-護理措施-密切觀察患者生命體征、瞳孔變化及肢體活動情況，如發(fā)現(xiàn)患者頭痛加劇、嘔吐頻繁、瞳孔不等大、意識障礙加重等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。-嚴格控制液體入量，避免輸液過快過多，防止加重腦水腫。-保持病房安靜，避免各種刺激，減少患者躁動，以免增加顱內(nèi)壓。-遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，但要注意觀察藥物的不良反應(yīng)，防止呼吸抑制。-做好應(yīng)急準備，如備好搶救藥品、器械等，一旦發(fā)生腦疝，立即配合醫(yī)生進行搶救。3.清理呼吸道無效-護理目標：患者呼吸道通暢，痰液能及時咳出。-護理措施-定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次拍背時間約3-5分鐘，每天拍背4-6次。-給予霧化吸入，稀釋痰液，每天2-3次。霧化吸入時協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者正確呼吸，觀察患者反應(yīng)。-如痰液黏稠不易咳出，可遵醫(yī)囑給予吸痰。吸痰時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。每次吸痰時間不超過15秒，兩次吸痰間隔時間不少于3分鐘。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重不下降，血清蛋白水平正常。-護理措施-患者術(shù)后早期通過鼻飼給予營養(yǎng)支持，選擇營養(yǎng)豐富、易消化的鼻飼液，如瑞素、能全力等，根據(jù)患者體重及病情調(diào)整鼻飼量，一般每天1500-2000ml，分6-8次給予。-鼻飼時注意抬高床頭30°-45°，防止反流、誤吸。鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認無誤后緩慢注入鼻飼液，鼻飼后用20-30ml溫開水沖洗胃管，防止堵塞。-定期監(jiān)測患者血清蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。-如患者病情允許，可在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)補充腸外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。5.皮膚完整性受損的危險-護理目標：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-護理措施-定時為患者翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。建立翻身卡，記錄翻身時間、皮膚情況等。-保持患者皮膚清潔干燥，每天為患者擦拭身體，及時更換床單、衣物，如有污漬及時清洗。-觀察患者皮膚情況，重點觀察骨隆突處、受壓部位皮膚有無發(fā)紅、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。-為患者使用氣墊床、減壓貼等減壓設(shè)備，減輕局部壓力。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.顱內(nèi)感染-觀察要點：密切觀察患者體溫變化，如體溫持續(xù)升高，伴有頭痛、嘔吐、頸項強直等癥狀，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染的可能。-護理措施-加強病房消毒隔離，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。-保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時更換。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-如確診為顱內(nèi)感染，配合醫(yī)生進行腰椎穿刺，留取腦脊液標本送檢，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。2.肺部感染-觀察要點：觀察患者咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性狀、量，體溫變化等。-護理措施-加強呼吸道護理，定時翻身、拍背、吸痰，促進痰液排出。-鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時給予胸部物理治療，如振動排痰等。-保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜，每天通風(fēng)2-3次，每次30分鐘左右。-如患者痰液黏稠不易咳出，可遵醫(yī)囑給予祛痰藥物治療。-對于長期臥床、昏迷時間較長的患者，可考慮預(yù)防性使用抗生素，但要嚴格掌握指征。3.應(yīng)激性潰瘍-觀察要點：觀察患者有無嘔血、黑便等情況，監(jiān)測胃液pH值，了解胃黏膜情況。-護理措施-遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑等藥物，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜。-鼻飼時注意避免過冷過熱的食物，防止刺激胃黏膜。-密切觀察患者大便顏色、性狀及量，如有異常及時報告醫(yī)生處理。-監(jiān)測胃液pH值，保持胃液pH值在4-6之間，可通過胃管注入氫氧化鋁凝膠等藥物來調(diào)節(jié)胃液pH值。七、健康教育1.向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識：包括損傷昏厥的原因、治療方法、預(yù)后等，讓家屬對疾病有一個全面的了解，減輕其焦慮情緒。2.康復(fù)指導(dǎo)：告知家屬患者康復(fù)過程中需要注意的事項，如患者清醒后應(yīng)逐漸增加活動量，但要避免劇烈運動；加強營養(yǎng)支持，促進身體恢復(fù)；定期帶患者到醫(yī)院復(fù)查等。3.安全知識教育：提醒家屬注意患者的安全，防止再次發(fā)生意外。如患者出院后仍需休息，避免從事危險工作；家中地面保持干燥，防止滑倒；患者外出時要有專人陪同，佩戴頭盔等防護用品。八、總結(jié)通過對本次損傷昏厥患者的護理查房，我們對該類患者的護理有了更深入的認識。在護理過程中，我們密切觀察患者病情變化，針對患者存在的護理問題，采取了一系列有效的護理措施，包括意識障礙的護理、并發(fā)癥的觀察及護理、呼吸道護理、營養(yǎng)支持、皮膚護理等。同時，我們還注重與患者家屬的溝通，進行了健康教育，提高了家屬對疾病的認識和護理能力。經(jīng)過一段時間的精心護理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加