就醫(yī)備案服務(wù)管理辦法

就醫(yī)備案服務(wù)管理辦法總則目的與依據(jù)為了進一步規(guī)范就醫(yī)備案服務(wù)管理，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平，方便參保人員異地就醫(yī)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國家醫(yī)療保障異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于參加本地區(qū)基本醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）的參保人員在異地就醫(yī)時的備案服務(wù)管理?；驹瓌t就醫(yī)備案服務(wù)管理遵循以人為本、便捷高效、依法依規(guī)、分級負責的原則，確保參保人員能夠及時、準確地辦理就醫(yī)備案手續(xù)，享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。就醫(yī)備案的定義與類型定義就醫(yī)備案是指參保人員根據(jù)自身就醫(yī)需求，按照規(guī)定的程序向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核同意后，將其就醫(yī)信息進行登記備案的行為。備案后，參保人員在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可按照規(guī)定進行直接結(jié)算或報銷。類型1.長期異地就醫(yī)備案：適用于異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在異地居住或工作的參保人員。2.臨時異地就醫(yī)備案：適用于因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)、短期出差、旅游等臨時在異地就醫(yī)的參保人員。就醫(yī)備案的申請條件與材料長期異地就醫(yī)備案1.申請條件異地安置退休人員：指退休后在異地定居并遷入戶籍的人員。異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合當?shù)鼐幼∫?guī)定的人員。常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合相關(guān)規(guī)定的人員。2.申請材料有效身份證件（如居民身份證、社會保障卡等）。異地居住證明（如居住證、房產(chǎn)證等）或異地工作證明（如工作單位出具的派遣證明等）。臨時異地就醫(yī)備案1.申請條件因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，需經(jīng)參保地定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。短期出差、旅游等臨時在異地突發(fā)疾病需要就醫(yī)的參保人員。2.申請材料有效身份證件。因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，需提供參保地定點醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。短期出差、旅游等臨時在異地就醫(yī)的，需提供相關(guān)的出差證明、旅游合同等材料（可事后補充）。就醫(yī)備案的申請流程線上申請1.參保人員可通過本地區(qū)醫(yī)療保障部門指定的手機APP、微信公眾號、網(wǎng)上服務(wù)大廳等線上渠道辦理就醫(yī)備案申請。2.登錄線上服務(wù)平臺后，按照系統(tǒng)提示填寫備案申請信息，上傳相關(guān)申請材料。3.提交申請后，參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將在規(guī)定的時間內(nèi)進行審核，并通過短信、APP消息等方式反饋審核結(jié)果。線下申請1.參保人員可前往參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口或定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站辦理就醫(yī)備案申請。2.填寫《就醫(yī)備案申請表》，并提交相關(guān)申請材料。3.工作人員對申請材料進行審核，審核通過后，當場為參保人員辦理備案手續(xù)，并出具備案回執(zhí)。就醫(yī)備案的審核與生效審核1.參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到參保人員的就醫(yī)備案申請后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成審核。2.審核內(nèi)容主要包括申請材料的真實性、完整性，參保人員是否符合備案條件等。3.對于申請材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)及時通知參保人員補充或更正。生效1.審核通過的就醫(yī)備案申請，自備案成功之日起生效。2.長期異地就醫(yī)備案生效后，有效期原則上為一年，期滿后如需繼續(xù)備案，應(yīng)在期滿前[X]個工作日內(nèi)重新申請。3.臨時異地就醫(yī)備案有效期根據(jù)實際情況確定，一般不超過[X]個月。就醫(yī)備案的變更與撤銷變更1.參保人員在備案有效期內(nèi)，如備案信息發(fā)生變更（如居住地、工作地、就醫(yī)地等），應(yīng)及時辦理變更手續(xù)。2.變更申請可通過線上或線下渠道辦理，申請流程與初次備案申請相同。3.參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到變更申請后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成審核，審核通過后，更新備案信息。撤銷1.參保人員因各種原因不再需要異地就醫(yī)備案的，可申請撤銷備案。2.撤銷申請可通過線上或線下渠道辦理，需提供有效身份證件和撤銷備案的書面說明。3.參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到撤銷申請后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成審核，審核通過后，撤銷備案信息。就醫(yī)備案后的就醫(yī)管理定點醫(yī)療機構(gòu)選擇1.參保人員在備案地就醫(yī)時，應(yīng)選擇當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。2.參保人員可通過本地區(qū)醫(yī)療保障部門指定的網(wǎng)站、手機APP等渠道查詢備案地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)信息。就醫(yī)費用結(jié)算1.參保人員在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可按照規(guī)定進行直接結(jié)算。2.直接結(jié)算時，參保人員只需支付個人負擔部分的費用，其余費用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。3.對于無法直接結(jié)算的醫(yī)療費用，參保人員可先自行墊付，然后持相關(guān)材料回參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。就醫(yī)信息反饋1.參保人員在備案地就醫(yī)結(jié)束后，應(yīng)及時將就醫(yī)信息反饋給參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。2.就醫(yī)信息反饋可通過線上或線下渠道進行，反饋內(nèi)容包括就醫(yī)時間、就醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)療費用等。監(jiān)督與管理參保人員的責任與義務(wù)1.參保人員應(yīng)如實提供就醫(yī)備案申請材料，不得提供虛假信息。2.參保人員應(yīng)遵守就醫(yī)地和參保地的醫(yī)保政策規(guī)定，不得違規(guī)就醫(yī)、套取醫(yī)?；稹?.參保人員應(yīng)及時向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)反饋就醫(yī)信息，配合做好醫(yī)保管理工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理1.參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對就醫(yī)備案服務(wù)的管理，建立健全審核、監(jiān)督、考核等制度。2.定期對就醫(yī)備案申請材料進行抽查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3.加強與就醫(yī)地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)作，建立信息共享機制，共同做好異地就醫(yī)管理工作。定點醫(yī)療機構(gòu)的管理1.就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。2.加強對參保人員就醫(yī)信息的管理，及時上傳醫(yī)療費用結(jié)算信息。3.配合參保地和就醫(yī)地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)做好異地就醫(yī)費用審核、結(jié)算等工作。法律責任參保人員的法律責任1.參保人員提供虛假就醫(yī)備案申請材料的，參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)撤銷其備案信息，并追回已支付的醫(yī)保費用。2.參保人員違規(guī)就醫(yī)、套取醫(yī)保基金的，按照《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的法律責任1.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在就醫(yī)備案服務(wù)管理工作中，濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。2.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。定點醫(yī)療機構(gòu)的法律責任1.就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供不合理、不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的，參保地和就醫(yī)地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)按照協(xié)議約定進行處理。2.定點醫(yī)療機構(gòu)存在套取醫(yī)?；鸬冗`法行為的，按