重慶重癥病歷管理辦法

重慶重癥病歷管理辦法一、引言在重慶地區(qū)的醫(yī)療體系中，重癥病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量控制和患者安全保障的重要環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)需求的日益增長，對重癥病歷的規(guī)范化、科學(xué)化管理提出了更高的要求。本辦法旨在依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合重慶地區(qū)的實際情況，制定一套全面、系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹匕Y病歷管理方案，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益。二、適用范圍本辦法適用于重慶市行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的重癥病歷管理工作，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等設(shè)置有重癥醫(yī)學(xué)科或開展重癥患者救治的科室。三、管理目標(biāo)1.確保重癥病歷的真實性、完整性和準(zhǔn)確性，為醫(yī)療診斷、治療、科研和教學(xué)提供可靠依據(jù)。2.規(guī)范重癥病歷的書寫、保管、查閱和復(fù)制等流程，提高病歷管理的效率和安全性。3.加強對重癥病歷質(zhì)量的監(jiān)控和評估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。4.保障患者的知情權(quán)和隱私權(quán)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。四、管理職責(zé)（一）衛(wèi)生健康行政部門1.負(fù)責(zé)制定和完善重慶市重癥病歷管理的相關(guān)政策和規(guī)范，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行本辦法。2.組織開展對醫(yī)療機構(gòu)重癥病歷管理工作的檢查和評估，對存在問題的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行督促整改。3.協(xié)調(diào)解決重癥病歷管理工作中的重大問題，推動全市重癥病歷管理水平的整體提升。（二）醫(yī)療機構(gòu)1.建立健全本機構(gòu)的重癥病歷管理制度，明確各部門和人員在病歷管理中的職責(zé)。2.加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高其對重癥病歷重要性的認(rèn)識和書寫、管理能力。3.定期對本機構(gòu)的重癥病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。4.保障重癥病歷的安全存儲和妥善保管，防止病歷的丟失、損壞和泄露。（三）重癥醫(yī)學(xué)科或相關(guān)科室1.負(fù)責(zé)本科室重癥病歷的書寫、審核和歸檔工作，確保病歷內(nèi)容的及時、準(zhǔn)確和完整。2.對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷書寫質(zhì)量。3.配合醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理部門做好病歷的保管、查閱和復(fù)制等工作。五、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.重癥病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。（二）內(nèi)容要求1.一般信息：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。3.現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、病程中的一般情況等。4.既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。6.家族史：包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。7.體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括生命體征、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。8.?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。9.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。10.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。11.診療計劃：是指根據(jù)患者病情制定的治療和檢查計劃，包括手術(shù)治療、藥物治療、檢查項目等。12.病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。13.搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。14.會診記錄：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。15.手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。16.麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉結(jié)束時間、麻醉后隨訪情況等。17.出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。18.死亡記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。19.死亡病例討論記錄：是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。六、病歷保管與存儲（一）保管要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的病歷管理部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。2.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)印或者復(fù)制登記制度，設(shè)置專門的復(fù)印或者復(fù)制病歷的場所，并配備必要的設(shè)備，以保護(hù)患者隱私。（二）存儲要求1.病歷應(yīng)當(dāng)按照類別和時間順序進(jìn)行編號和歸檔，建立病歷索引，以便于查詢和管理。2.紙質(zhì)病歷應(yīng)當(dāng)存放在專門的病歷庫房內(nèi)，庫房應(yīng)當(dāng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。電子病歷應(yīng)當(dāng)存儲在安全可靠的服務(wù)器上，并進(jìn)行定期備份。3.病歷的保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。七、病歷查閱與復(fù)制（一）查閱規(guī)定1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)允許患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定繼承人或者其代理人查閱、復(fù)制病歷資料。2.公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法予以配合。3.查閱病歷資料時，查閱人員應(yīng)當(dāng)出示有效身份證明，并填寫查閱病歷登記表。查閱人員不得將病歷資料帶出醫(yī)療機構(gòu)，不得在病歷上進(jìn)行涂改、標(biāo)記等操作。（二）復(fù)制規(guī)定1.患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定繼承人或者其代理人要求復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。2.復(fù)制病歷資料時，醫(yī)療機構(gòu)可以按照規(guī)定收取工本費。復(fù)制的病歷資料應(yīng)當(dāng)包括患者的門（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。八、病歷質(zhì)量監(jiān)控與評估（一）監(jiān)控機制1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。2.病歷質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理、護(hù)理、質(zhì)控等部門的人員組成，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，對病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等進(jìn)行檢查和評價。3.定期對病歷質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，針對存在的問題提出改進(jìn)措施，并跟蹤落實情況。（二）評估指標(biāo)1.病歷書寫規(guī)范度：包括文字書寫、格式排版、術(shù)語使用、修改規(guī)范等方面的符合程度。2.內(nèi)容完整性：檢查病歷各項內(nèi)容是否齊全，有無遺漏重要信息。3.診斷準(zhǔn)確性：評估診斷與患者病情的符合程度，診斷依據(jù)是否充分。4.治療合理性：審查治療方案是否合理，是否符合臨床診療指南和規(guī)范。5.記錄及時性：查看病歷記錄是否及時，是否在規(guī)定時間內(nèi)完成各項記錄。（三）獎懲措施1.對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，激勵醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫質(zhì)量。2.對病歷質(zhì)量存在嚴(yán)重問題的科室和個人進(jìn)行批評教育和處罰，責(zé)令限期整改。對因病歷質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。九、病歷安全與保密（一）安全措施1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對病歷存儲設(shè)施和設(shè)備的安全管理，定期進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保病歷的安全存儲。2.建立病歷訪問控制制度，對病歷的查閱、復(fù)制等操作進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問病歷資料。3.加強對電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取數(shù)據(jù)加密、身份認(rèn)證、訪問審計等技