保險核賠員（健康險）考試試卷及答案

保險核賠員（健康險）考試試卷一、選擇題（每題3分，共30分）以下哪項(xiàng)不屬于健康保險合同常見的免責(zé)條款？（）A.被保險人酒后駕駛導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用B.被保險人投保前已患有的先天性疾病治療費(fèi)用C.被保險人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的常規(guī)體檢費(fèi)用D.被保險人因戰(zhàn)爭、軍事沖突導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用健康險理賠時，核賠員審核醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的重點(diǎn)不包括（）。A.發(fā)票真?zhèn)蜝.發(fā)票開具時間C.發(fā)票金額大小寫是否一致D.發(fā)票印刷廠家根據(jù)《健康保險管理辦法》，長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于（）天。A.10B.15C.20D.30當(dāng)被保險人同時擁有多份健康保險時，若各保險合同無特別約定，醫(yī)療費(fèi)用賠付通常遵循（）原則。A.比例分?jǐn)侭.順序賠付C.限額賠付D.重復(fù)賠付核賠員在審核重大疾病理賠申請時，確認(rèn)被保險人所患疾病是否符合合同約定的依據(jù)是（）。A.被保險人的口頭描述B.主治醫(yī)生的口頭說明C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告D.投保人的證明材料健康險理賠調(diào)查中，以下哪種情況不需要進(jìn)行深入調(diào)查？（）A.理賠申請金額較大B.被保險人投保后短時間內(nèi)申請高額理賠C.理賠資料齊全且無異常D.被保險人病歷記錄存在矛盾以下關(guān)于健康險等待期的說法，正確的是（）。A.等待期內(nèi)發(fā)生的任何保險事故，保險公司都不承擔(dān)賠付責(zé)任B.等待期只適用于疾病保險，意外保險無等待期C.等待期從保險合同生效之日起計(jì)算D.不同的健康保險產(chǎn)品，等待期的時長可能不同健康險核賠過程中，對被保險人職業(yè)變更的審核要點(diǎn)是（）。A.職業(yè)變更是否導(dǎo)致風(fēng)險增加B.職業(yè)變更的時間C.職業(yè)變更的原因D.職業(yè)變更后的收入情況保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交的基本材料不包括（）。A.保險合同B.申請人的有效身份證件C.被保險人的婚姻證明D.診斷證明、病歷等醫(yī)療資料若被保險人在保險期間內(nèi)多次發(fā)生保險事故，每次事故的理賠申請都需（）。A.重新審核保險合同有效性B.重新計(jì)算免賠額C.重新確定保險金額D.以上都不對二、填空題（每題3分，共30分）健康保險按照保障范圍可分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和___________。核賠員在審核理賠申請時，需遵循“___________、準(zhǔn)確、合理”的原則。健康險理賠調(diào)查方式主要包括實(shí)地調(diào)查、委托調(diào)查和___________。醫(yī)療保險的保險金給付方式通常有費(fèi)用補(bǔ)償型和___________。保險合同中的“如實(shí)告知義務(wù)”要求投保人在投保時應(yīng)向保險人如實(shí)告知被保險人的___________。健康險理賠時效是指保險公司自收到理賠申請和有關(guān)證明、資料之日起，需在規(guī)定時間內(nèi)作出核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在___________日內(nèi)作出核定。重大疾病保險的保險金給付條件是被保險人確診患有保險合同約定的___________。核賠員在審核醫(yī)療費(fèi)用時，需剔除___________費(fèi)用，如美容整形（非因意外傷害導(dǎo)致）等。健康保險費(fèi)率厘定的基礎(chǔ)是被保險人的___________、疾病發(fā)生率、費(fèi)用率等因素。健康險理賠檔案應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整理、歸檔和___________，以便日后查閱和管理。三、判斷題（每題2分，共20分）投保人在投保健康險時，故意隱瞞被保險人的既往病史，保險合同依然有效。（）健康險理賠時，只要被保險人提供的病歷資料齊全，核賠員無需進(jìn)行其他調(diào)查。（）保險公司可以以被保險人的基因檢測結(jié)果作為核保和理賠依據(jù)。（）短期健康保險產(chǎn)品可以設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)產(chǎn)品。（）被保險人在保險期間內(nèi)變更受益人的，須經(jīng)保險人同意。（）核賠員在審核理賠案件時，發(fā)現(xiàn)理賠資料存在涂改痕跡，應(yīng)要求申請人作出合理解釋。（）健康險理賠中，被保險人異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險公司一律不予賠付。（）保險合同條款中，對于免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。（）失能收入損失保險的保險金給付期限可以是短期或長期，具體由保險合同約定。（）健康險核賠過程中，若被保險人的醫(yī)療費(fèi)用已從其他途徑獲得全部補(bǔ)償，保險公司仍需按照保險合同約定進(jìn)行賠付。（）四、簡答題（每題10分，共20分）簡述健康險核賠員在審核理賠申請時的主要工作流程。結(jié)合實(shí)際案例，說明健康險核賠中如何判斷醫(yī)療費(fèi)用的合理性。保險核賠員（健康險）考試試卷答案一、選擇題答案1.C2.D3.B4.A5.C6.C7.D8.A9.C10.B二、填空題答案1.護(hù)理保險2.及時3.網(wǎng)絡(luò)調(diào)查4.定額給付型5.健康狀況6.307.重大疾病8.不合理9.年齡10.保管三、判斷題答案1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、簡答題答案健康險核賠員在審核理賠申請時，首先接收理賠申請及相關(guān)資料，檢查資料是否齊全、完整；然后對保險合同有效性進(jìn)行審核，確認(rèn)出險時間是否在保險期間內(nèi)、合同是否處于正常有效狀態(tài)等；接著審核被保險人身份，核實(shí)與保險合同的關(guān)系；之后重點(diǎn)審核醫(yī)療資料，包括診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等，判斷疾病或傷害是否符合保險責(zé)任范圍；再審核醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單，檢查費(fèi)用的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性；對于存疑案件，安排調(diào)查人員進(jìn)行理賠調(diào)查；最后根據(jù)審核和調(diào)查結(jié)果，作出理賠決定，如正常賠付、拒賠、比例賠付等，并及時通知保險金申請人，同時整理理賠檔案進(jìn)行歸檔。以某被保險人因急性腸胃炎住院治療為例，判斷醫(yī)療費(fèi)用合理性時，核賠員會從以下方面審核。一是檢查藥品使用，查看是否使用了與急性腸胃炎治療無關(guān)的藥品，如一些滋補(bǔ)類藥品，若存在不合理用藥則需剔除相關(guān)費(fèi)用。二是核查檢查項(xiàng)目，對于常規(guī)的血液檢查、糞便檢查等符合急性腸胃炎診斷流程的項(xiàng)目視為合理；但如果出現(xiàn)了與病情無關(guān)的高端影像學(xué)檢查，如全身PE