2025 急診護理急性心肌梗死急救醫(yī)學(xué)查房課件

一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診護理急性心肌梗死急救醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在急診搶救室的監(jiān)護儀前，看著屏幕上上下跳動的ST段，我總能想起去年冬天那個凌晨——72歲的張大爺被120推進來，左手緊攥著胸口的睡衣，額頭上的汗把枕頭都浸透了，家屬帶著哭腔喊：“護士，他說疼得像被石頭壓著，都半小時了！”那一刻，我深刻意識到：急性心肌梗死（AMI）不是教科書上的名詞，而是分秒必爭的生死戰(zhàn)。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2024》，我國AMI年發(fā)病率已突破100/10萬，其中30%的患者因院前延誤或院內(nèi)救治不及時導(dǎo)致死亡。急診護理作為AMI救治的“第一梯隊”，從患者踏入急診大門的10分鐘內(nèi)完成心電圖、建立靜脈通路、啟動導(dǎo)管室，每一步都直接影響著心肌細(xì)胞的存活數(shù)量。今天的查房，我們就以近期收治的一例典型AMI患者為例，從護理視角復(fù)盤急救全流程，探討如何在“黃金120分鐘”內(nèi)為患者搶回生命的主動權(quán)。02病例介紹病例介紹患者王某，男，58歲，建筑工人，2025年3月15日19:20由家屬自駕送入急診。主訴：“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛40分鐘，伴惡心、大汗?！爆F(xiàn)病史：患者傍晚收工后與工友聚餐，飲2兩白酒，18:40突感胸骨后疼痛，向左側(cè)肩背部放射，自服“硝酸甘油”1片（未隨身攜帶，向工友借用），10分鐘未緩解，疼痛加劇伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），家屬察覺異常后立即送醫(yī)。既往史：高血壓病史5年，未規(guī)律服藥；吸煙30年（20支/日），偶飲酒。入院時查體：T36.8℃，P108次/分（律不齊），R22次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；神清，急性痛苦面容，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：急診心電圖（19:25）：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，可見室性早搏（3-5次/分）。心肌損傷標(biāo)志物（19:35）：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）1.2ng/mL（正常<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常<25U/L）。血氣分析（19:40）：pH7.38，PaO?88mmHg（吸空氣），PaCO?39mmHg，乳酸2.1mmol/L（正常<2.0mmol/L）。病例介紹初步診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁），高血壓病2級（高危）。救治進程：19:30啟動導(dǎo)管室，19:50給予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，20:05急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），術(shù)中見左前降支近段100%閉塞，植入支架1枚；術(shù)后返回急診監(jiān)護室，予肝素抗凝、硝酸甘油擴冠、美托洛爾控制心室率，目前生命體征：P88次/分（竇性心律），BP130/80mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），hs-cTnI峰值4.5ng/mL（術(shù)后6小時）。03護理評估護理評估拿到病例后，我們從“時間-癥狀-風(fēng)險”三維度展開評估，這是急診護理的核心邏輯——既要快速識別AMI的典型表現(xiàn)，也要警惕不典型癥狀，同時預(yù)判潛在風(fēng)險。1.主觀資料（患者及家屬主訴）患者自述疼痛為“壓石頭感”，符合AMI典型的“瀕死感”；疼痛持續(xù)40分鐘未緩解（一般心絞痛<15分鐘），且含服硝酸甘油無效（提示缺血程度重）；伴隨惡心、大汗（迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)），這些都是AMI的“危險信號”。家屬補充：患者近1周曾有2次活動后胸悶（靜息5分鐘緩解），未重視——這其實是不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)警，但被患者當(dāng)作“累著了”忽略?？陀^資料（體征與檢查）生命體征：心率快（代償性）、血壓偏高（疼痛應(yīng)激）、皮膚濕冷（低灌注），提示心肌缺血已影響心輸出量；心電圖：ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位前壁梗死（前降支供血區(qū)），室性早搏提示心肌電活動不穩(wěn)定；心肌標(biāo)志物：hs-cTnI已升高（發(fā)病3小時內(nèi)即可檢測到），結(jié)合癥狀可確診AMI；術(shù)中情況：左前降支閉塞（前壁梗死最常見原因），支架術(shù)后血流恢復(fù)（TIMI3級），但心肌仍存在再灌注損傷風(fēng)險。3214客觀資料（體征與檢查）3.心理社會評估患者入院時反復(fù)說“我是不是要不行了？”，家屬緊握患者手腕不敢松手——焦慮與恐懼是AMI患者的普遍心理狀態(tài)。建筑工人的職業(yè)背景意味著經(jīng)濟壓力大（擔(dān)心治療費用）、健康意識薄弱（未規(guī)律控制血壓），這些都會影響后續(xù)依從性。04護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例患者特點，我們梳理出以下核心問題（按優(yōu)先級排序）：1.急性疼痛：與心肌缺血缺氧致乳酸等代謝產(chǎn)物積聚刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：持續(xù)性胸骨后壓榨痛，NRS疼痛評分7分）；2.心輸出量減少：與心肌收縮力下降、心律失常有關(guān)（依據(jù)：心率快、皮膚濕冷、乳酸輕度升高）；3.焦慮：與突發(fā)嚴(yán)重疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張）；4.潛在并發(fā)癥：心律失常（室顫/室速）、心源性休克、心力衰竭、出血（抗栓治療相關(guān)）（依據(jù)：前壁梗死易并發(fā)室性心律失常，抗血小板/抗凝治療增加出血風(fēng)險）；5.知識缺乏：缺乏AMI預(yù)防、用藥及康復(fù)相關(guān)知識（依據(jù)：未規(guī)律控制血壓，忽視心絞痛預(yù)警癥狀）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“即刻-短期-長期”分層目標(biāo)，措施緊扣“時間窗”與“個體化”原則，強調(diào)醫(yī)護協(xié)作與動態(tài)評估。1.急性疼痛（首要目標(biāo)：30分鐘內(nèi)疼痛評分≤3分）措施：①絕對臥床，抬高床頭15（減少回心血量，降低心肌耗氧）；②高流量吸氧（4-6L/min），維持SpO?≥95%（改善心肌供氧）；③遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜推（注意呼吸抑制，每5分鐘評估R），觀察疼痛緩解情況（10分鐘后患者自述“疼得輕了，但還有悶脹感”）；④避免用力排便（予開塞露輔助），減少一切增加耗氧的因素。護理目標(biāo)與措施2.心輸出量減少（短期目標(biāo)：2小時內(nèi)乳酸≤2.0mmol/L，皮膚轉(zhuǎn)暖）措施：①持續(xù)心電監(jiān)護（重點觀察ST段、心率/律、QT間期），每15分鐘記錄BP、P、R；②硝酸甘油5μg/min起始靜脈泵入，根據(jù)BP調(diào)整（目標(biāo)SBP≥90mmHg且≤140mmHg）；③控制心室率（美托洛爾2.5mg靜推，維持HR55-60次/分），降低心肌耗氧；④監(jiān)測尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），評估腎灌注；⑤準(zhǔn)備IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）備用（前壁梗死合并心功能不全時的關(guān)鍵支持）。護理目標(biāo)與措施3.焦慮（目標(biāo)：1小時內(nèi)患者情緒平穩(wěn)，能配合治療）措施：①床邊陪伴，用簡單語言解釋“疼痛是因為心臟血管堵了，現(xiàn)在已經(jīng)打通，您配合治療就能慢慢好起來”；②指導(dǎo)家屬保持冷靜（避免在患者面前哭泣），握住患者手說“醫(yī)生護士都在，我們一起加油”；③播放輕柔音樂（音量≤40分貝），減少監(jiān)護儀報警聲刺激；④允許家屬1人留陪（符合醫(yī)院探視規(guī)定），提供情感支持。4.潛在并發(fā)癥（目標(biāo)：48小時內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）心律失常：每2小時查看心電圖，識別室早>5次/分、RonT現(xiàn)象（立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備利多卡因或胺碘酮）；備除顫儀于床旁（電極片提前貼好）；心源性休克：每小時評估意識（是否煩躁/淡漠）、皮膚（是否花斑）、四肢溫度（是否濕冷），若SBP<90mmHg且持續(xù)下降，立即加快補液（晶體液）并準(zhǔn)備血管活性藥（去甲腎上腺素）；護理目標(biāo)與措施出血：觀察牙齦、穿刺點、大便顏色（黑便提示消化道出血），監(jiān)測血紅蛋白（每6小時1次），若下降>20g/L，及時處理；心力衰竭：聽診雙肺底（濕啰音提示肺淤血），監(jiān)測BNP（術(shù)后24小時復(fù)查），限制液體入量（<1500ml/日）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理AMI的并發(fā)癥像“隱藏的炸彈”，前72小時是高發(fā)期，尤其是前壁梗死患者。結(jié)合本例，我們重點關(guān)注以下幾點：1.惡性心律失常（最兇險）前壁梗死易損及左心室前壁和室間隔，此處是希氏束-浦肯野纖維分布密集區(qū)，易引發(fā)室速、室顫。記得去年有位類似病例，術(shù)后3小時突然出現(xiàn)室顫，好在護士巡視時發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護“一條直線”（實際是室顫波細(xì)顫），立即呼叫醫(yī)生并除顫，才挽回生命。因此，我們要求：①術(shù)后24小時內(nèi)每30分鐘查看監(jiān)護屏幕（不能只看數(shù)值）；②教會家屬“拍肩喊名字”（判斷意識），若患者突然抽搐、意識喪失，立即按呼叫鈴；③除顫儀保持“非同步”模式，電極片位置（胸骨右緣2肋間+左腋中線5肋間）提前標(biāo)記。并發(fā)癥的觀察及護理2.梗死后心絞痛（提示再狹窄）患者術(shù)后若再次出現(xiàn)胸痛（與術(shù)前性質(zhì)相似），需警惕支架內(nèi)血栓或其他血管狹窄。護理中需：①記錄疼痛發(fā)作時間、誘因（是否與活動/情緒相關(guān)）；②立即復(fù)查心電圖（對比術(shù)前），急查hs-cTnI；③暫?；顒?，予硝酸甘油舌下含服，3分鐘不緩解即通知醫(yī)生。3.心理應(yīng)激相關(guān)并發(fā)癥焦慮可導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，加重心肌缺血。我們曾遇到一位患者因擔(dān)心“花錢太多”拒絕使用抗血小板藥物，結(jié)果術(shù)后第2天發(fā)生支架內(nèi)血栓。因此，護理時需：①用“費用明細(xì)單”向患者解釋“關(guān)鍵藥物不能省”；②聯(lián)系醫(yī)院社工，評估是否符合“大病救助”政策；③鼓勵患者表達擔(dān)憂（“您最擔(dān)心什么？我們一起想辦法”）。07健康教育健康教育AMI患者的康復(fù)是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的接力賽，健康教育需分階段、個性化，用患者能聽懂的“大白話”。1.急性期（術(shù)后24-72小時）活動：絕對臥床（前24小時）→床上翻身（術(shù)后24小時）→床邊坐（術(shù)后48小時）→室內(nèi)慢走（術(shù)后72小時），避免突然用力（如提重物、用力咳嗽）；飲食：少量多餐（5-6餐/日），低鹽（<5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、香蕉防便秘），忌過熱/過冷飲食（刺激血管）；用藥：強調(diào)“雙抗”（阿司匹林+替格瑞洛）需服用至少12個月，不能自行停藥（“漏服一片可能就堵了”）；美托洛爾需長期服用（“控制心率就是保護心臟”）；健康教育癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬識別“報警癥狀”——胸痛復(fù)發(fā)、持續(xù)心悸、呼吸困難、下肢水腫，出現(xiàn)立即就診。2.恢復(fù)期（出院前）運動康復(fù)：在心臟康復(fù)師指導(dǎo)下制定“6分鐘步行試驗”基線，逐步增加活動量（如從每天走200米開始，每周增加50米）；生活方式：戒煙（提供尼古丁替代療法信息）、限酒（男性<25g酒精/日）、控制體重（BMI18.5-24）；隨訪計劃：出院后1周、1個月、3個月心內(nèi)科復(fù)診，復(fù)查心電圖、心臟超聲、血脂（目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L）。家庭支持（重點教育家屬）A學(xué)習(xí)CPR（社區(qū)醫(yī)院免費培訓(xùn)），家中備“急救卡”（記錄患者姓名、疾病、用藥、急救電話）；B監(jiān)督用藥（設(shè)置手機提醒）、觀察情緒（抑郁是AMI后常見問題，必要時聯(lián)系心理科）；C營造“低壓力環(huán)境”（避免爭吵、過度關(guān)心），鼓勵患者參與社交（如下棋、散步）。08總結(jié)總結(jié)站在這個查房現(xiàn)場，我想起患者王某出院時握著我的手說：“護士，要不是你們那天動作快，我可能就見不著我孫子了?！边@句話比任何考核指標(biāo)都更有分量。急性心肌梗死的急救，是“時間與心肌”的賽跑，而急診護理的價值，就體現(xiàn)在從患者入院的第一秒開始，用專業(yè)、溫度和預(yù)判，為生命打開“綠色通道”。未來，我們需要做得更細(xì)：優(yōu)化急診流程（如“