《肝衰竭診治指南（2024年版）》解讀 3

《肝衰竭診治指南（2024年版）》解讀匯報(bào)人：xxx引言肝衰竭的定義與分類肝衰竭的病因肝衰竭的診斷肝衰竭的治療肝衰竭的預(yù)后評(píng)估肝衰竭的預(yù)防結(jié)論CATALOGUE目錄01引言PART肝衰竭診治指南更新肝衰竭診治更新肝衰竭診治指南肝衰竭作為臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)，一直是肝病領(lǐng)域的研究重點(diǎn)和臨床救治的難點(diǎn)。為規(guī)范肝衰竭的診斷、治療和預(yù)防，提高我國(guó)肝衰竭的診治水平，感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)組織專家，在參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)《肝衰竭診治指南（2018年版）》進(jìn)行了更新，制定了《肝衰竭診治指南（2024年版）》。指南修訂背景與意義隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和肝病領(lǐng)域的發(fā)展，原《肝衰竭診治指南（2018年版）》已不能滿足臨床需求；因此，對(duì)其進(jìn)行了修訂，以反映最新的研究成果和臨床實(shí)踐。肝衰診治指南修訂更新版指南的制定，為臨床醫(yī)生提供了更為全面、系統(tǒng)的診治建議，有助于規(guī)范肝衰竭的診治流程，提高肝衰竭患者的生存率和生活質(zhì)量。肝衰診治指南意義肝衰竭定義與背景01肝衰竭定義肝衰竭定義涵蓋了由多種因素導(dǎo)致的嚴(yán)重肝臟損害，這種損害進(jìn)一步引發(fā)了肝臟在合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能上的嚴(yán)重障礙或失代償。02肝衰竭背景肝衰竭作為一種嚴(yán)重的臨床癥候群，其特點(diǎn)包括病情兇猛、進(jìn)展快速和病死率高，它一直是肝病研究和臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。02肝衰竭的定義與分類PART肝衰竭定義概述肝衰竭是指多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，強(qiáng)調(diào)肝功能的嚴(yán)重受損。肝衰竭定義肝衰竭癥狀肝衰竭病因肝衰竭的主要臨床表現(xiàn)包括黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病、腹水等，是一組具有明顯肝臟功能異常的綜合征候群。2024年版指南繼續(xù)沿用了這一經(jīng)典定義，強(qiáng)調(diào)了肝衰竭的病因多樣性和肝臟功能的嚴(yán)重受損，包括病毒感染、藥物性肝損傷等。2024年版指南優(yōu)化細(xì)化肝衰竭分類，依據(jù)病理特征及病情進(jìn)展速度，分為ALF、SALF、ACLF及CLF四種類型，以指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)救治。肝衰竭分類亞急性肝衰竭（SALF）病情進(jìn)展較ALF緩，但仍高危險(xiǎn)。起病急無基礎(chǔ)肝病，2-26周現(xiàn)肝功能衰竭癥狀。需早期識(shí)別，及時(shí)救治。急性肝衰竭（ALF）特點(diǎn)是急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，兩周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，強(qiáng)調(diào)急驟性和肝性腦病的重要性，助早期識(shí)別。010302肝衰竭分類詳解ACLF是在慢性肝病基礎(chǔ)上短期內(nèi)急性失代償，病情復(fù)雜嚴(yán)重。2024版指南明確其診斷，強(qiáng)調(diào)慢性肝病基礎(chǔ)和肝功能急劇惡化。CLF是肝硬化基礎(chǔ)上慢性肝功能失代償，表現(xiàn)腹水、門靜脈高壓等。病情進(jìn)展慢但預(yù)后差，需長(zhǎng)期綜合治療和管理，以控制病情進(jìn)展。0405慢加急性肝衰竭急性肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭病毒感染遺傳代謝性疾病其他病因自身免疫性肝病藥物及肝毒性物質(zhì)肝衰竭病因與機(jī)制HBV和HCV是肝衰竭主要病因，我國(guó)HBV感染常見。甲肝、戊肝病毒也可致ALF/SALF，強(qiáng)調(diào)早期抗病毒治療和監(jiān)測(cè)的重要性。藥物性肝損傷是ALF重要病因，多種藥物及酒精、化學(xué)毒物可致肝衰竭。用藥需謹(jǐn)慎，防肝損傷，加強(qiáng)酒精中毒防治。自身免疫性肝炎等可致肝衰竭，2024版指南強(qiáng)調(diào)早期診斷與免疫抑制治療的重要性，以減緩疾病進(jìn)程，降低風(fēng)險(xiǎn)。遺傳代謝病如肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤芍赂嗡ソ?，具家族遺傳史，需早期篩查和治療。不明原因肝衰竭應(yīng)篩查遺傳代謝病。肝衰竭病因多樣，缺血缺氧、休克、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)等少見病因也需考慮。新版指南提醒臨床醫(yī)生全面診斷，避免漏診。03肝衰竭的病因PART病毒感染導(dǎo)致肝衰竭病毒性肝炎病毒性肝炎是肝衰竭的主要病因，包括甲、乙、丙、戊型肝炎病毒，其中乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）最為常見。HBV感染在我國(guó)，HBV感染是導(dǎo)致急性、亞急性、慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）的最常見原因，對(duì)公共健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。HAV和HEV甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）等也可引起急性或亞急性肝衰竭（ALF/SALF），強(qiáng)調(diào)了對(duì)病毒性肝炎早期診斷的重要性?？共《局委熻b于病毒性肝炎與肝衰竭的緊密關(guān)聯(lián)，新版指南特別強(qiáng)調(diào)了早期抗病毒治療的至關(guān)重要性，旨在遏制病毒復(fù)制，減輕肝臟損害，預(yù)防肝衰竭的發(fā)生。藥物及肝毒性物質(zhì)藥物性肝損傷藥物性肝損傷作為ALF的重要病因，凸顯了藥物安全使用的緊迫性，諸多藥物如抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等都可能引起肝損傷。01肝毒性物質(zhì)除藥物外，酒精、化學(xué)毒物等肝毒性物質(zhì)也是導(dǎo)致肝衰竭的重要原因，對(duì)肝臟功能造成直接且顯著的損害，強(qiáng)調(diào)了避免有害物質(zhì)攝入的必要性。02監(jiān)測(cè)肝功能鑒于藥物及肝毒性物質(zhì)對(duì)肝臟的潛在危害，新版指南提醒臨床醫(yī)生在用藥過程中務(wù)必密切監(jiān)測(cè)患者的肝功能變化，以確保藥物安全使用。03防治肝病為了避免藥物性肝損傷和由肝毒性物質(zhì)引起的后果，指南強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)對(duì)酒精性肝病和化學(xué)毒物中毒的防治工作，以維護(hù)公眾的健康與安全。04自身免疫性肝病自身免疫肝病早期診斷免疫抑制治療監(jiān)測(cè)病情自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性肝病可逐漸進(jìn)展為肝衰竭，這些疾病屬于慢性進(jìn)展性肝病。鑒于自身免疫性肝病與肝衰竭的潛在關(guān)聯(lián)，2024年版指南強(qiáng)調(diào)了早期診斷和免疫抑制治療的重要性，以延緩疾病進(jìn)展，降低肝衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于自身免疫性肝病，免疫抑制治療是重要手段之一，旨在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，減少肝臟損害，阻止疾病向肝衰竭的進(jìn)一步發(fā)展。在自身免疫性肝病的管理中，持續(xù)監(jiān)測(cè)病情至關(guān)重要。通過定期檢查和評(píng)估，可以及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案，提高治療效果和患者生存率?？挂鹊鞍酌溉狈ΠY等也可導(dǎo)致肝衰竭，這些疾病通常具有家族遺傳史，早期診斷對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。遺傳代謝病針對(duì)遺傳代謝性疾病導(dǎo)致的肝衰竭，特異性治療是重要手段。這類治療通常針對(duì)疾病的生化途徑或細(xì)胞機(jī)制，旨在減輕肝臟損害，延緩疾病進(jìn)展。特異性治療面對(duì)遺傳代謝性疾病導(dǎo)致的肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)，新版指南建議對(duì)不明原因的肝衰竭患者進(jìn)行遺傳代謝性疾病的篩查，以明確病因并采取相應(yīng)的治療措施。篩查和治療010302遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病導(dǎo)致的肝衰竭管理需綜合考慮疾病特異性、患者狀況及治療方案。加強(qiáng)患者教育、密切監(jiān)測(cè)病情變化、制定個(gè)性化方案是關(guān)鍵。管理并發(fā)癥04肝衰竭病因避免漏診是確?；颊咧委煹年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，在診斷肝衰竭時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)秉持全面細(xì)致的原則，綜合考慮各種可能性，以確保診斷的準(zhǔn)確性和完整性。全面診斷個(gè)性化治療針對(duì)肝移植術(shù)后排異反應(yīng)導(dǎo)致的肝衰竭，治療應(yīng)個(gè)性化進(jìn)行。這包括密切監(jiān)測(cè)患者的排異反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整免疫抑制治療方案，以維護(hù)患者的健康。缺血缺氧、休克、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)等多種因素也能引起肝衰竭，這些病因雖然相對(duì)少見，但臨床醫(yī)師在診斷過程中仍需全面考慮。其他病因04肝衰竭的診斷PART臨床表現(xiàn)評(píng)估肝衰竭黃疸黃疸作為肝衰竭的典型癥狀，其呈現(xiàn)為皮膚與鞏膜的顯著黃染，并伴有血清總膽紅素水平的急劇上升，在肝衰竭患者中，隨著病情由急性向慢性發(fā)展，黃疸程度逐漸加深。凝血功能障礙肝衰竭患者常出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、INR升高及血小板減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血等。肝性腦?、舳?，在ALF患者中，肝性腦病出現(xiàn)早且重，嚴(yán)重影響預(yù)后。腹水腹水是CLF和ACLF患者常見癥狀，表現(xiàn)為腹部膨隆、腹脹及移動(dòng)性濁音陽性，主要與門靜脈高壓、低蛋白血癥相關(guān)，也標(biāo)志著疾病進(jìn)入了較為嚴(yán)重的階段。實(shí)驗(yàn)室檢查診斷肝衰竭肝功能檢查肝功能檢查是評(píng)估肝臟功能的關(guān)鍵手段，包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）及白蛋白（Alb）等指標(biāo)，以全面反映肝臟的健康狀況。01病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查有助于明確肝衰竭的病因，包括病毒學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等，對(duì)于懷疑病毒性肝炎引起的肝衰竭患者，應(yīng)進(jìn)行HBV、HCV等病毒標(biāo)志物的檢測(cè)。凝血功能檢查凝血功能檢查主要是評(píng)估肝衰竭患者凝血狀態(tài)的重要指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、INR及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），以了解患者的凝血功能是否出現(xiàn)異常。02自身免疫指標(biāo)檢查有助于診斷自身免疫性肝病，包括抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗線粒體抗體（AMA）等，以了解患者是否存在自身免疫性肝病。0403自身免疫指標(biāo)檢查影像學(xué)檢查輔助診斷肝衰竭影像學(xué)檢查肝臟超聲、CT、MRI等，有助于了解肝臟的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)等情況，為肝衰竭的診斷提供重要的參考依據(jù)，并評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及治療效果。影像學(xué)檢查的意義在肝衰竭患者中，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟體積縮小、肝實(shí)質(zhì)密度不均勻、門靜脈高壓等表現(xiàn)。此外，影像學(xué)檢查還可用于排除其他可能導(dǎo)致類似臨床表現(xiàn)的疾病。肝衰竭的影像表現(xiàn)肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)解析急性肝衰竭急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、明顯消化道癥狀、黃疸迅速加深及凝血功能障礙等表現(xiàn)。其中，PTA≤40%或INR≥1.5是診斷凝血功能障礙的重要標(biāo)準(zhǔn)。亞急性肝衰竭26周內(nèi)出現(xiàn)乏力和消化道癥狀。黃疸迅速加深，血清TBil超過正常值上限的10倍，同時(shí)PTA≤40%或INR≥1.5，且需排除其他病因。慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)乏力和消化道癥狀。黃疸迅速加深，血清TBil超過正常值上限的10倍。同時(shí)PTA≤40%或INR≥1.5，且需排除其他病因。慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)血清TBil升高、白蛋白降低、凝血功能障礙（PTA≤40%或INR≥1.5）及腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)。同時(shí)患者可能伴有肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。05肝衰竭的治療PART內(nèi)科綜合治療肝衰竭肝衰竭患者需臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電平衡。飲食應(yīng)高熱量、高維生素、易消化，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持。密切監(jiān)測(cè)水電平衡，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。一般支持治療病因治療并發(fā)癥防治病因治療為核心，針對(duì)病毒、藥物、自身免疫及遺傳代謝等病因，選用抗病毒、解毒、保肝及免疫調(diào)節(jié)等藥物，綜合施策，力求從源頭上遏制肝衰竭進(jìn)程。肝衰竭易并發(fā)肝性腦病、上消化道出血、感染及肝腎綜合征，需積極防治。針對(duì)誘因，減少氨產(chǎn)生，促進(jìn)代謝清除，控制門靜脈高壓，預(yù)防感染。非生物型人工肝非生物型人工肝廣泛用于治療肝衰竭，通過血漿置換、血液濾過等技術(shù)清除毒素，糾正水電平衡，改善肝功能，有效緩解患者病情。人工肝支持治療肝衰竭生物型人工肝生物型人工肝利用培養(yǎng)肝細(xì)胞與生物材料結(jié)合，構(gòu)建模擬肝臟功能的生物反應(yīng)器，目前尚處于研究階段，其臨床應(yīng)用尚需進(jìn)一步探索與驗(yàn)證。混合型人工肝混合型人工肝融合非生物與生物型技術(shù)，互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，提升治療效果，為肝衰竭患者帶來更為高效、全面的治療體驗(yàn)，具體機(jī)制與應(yīng)用待進(jìn)一步研究。適應(yīng)證嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙，難以控制的感染，以及精神疾病等情況下，肝移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后不佳，故列為肝移植的禁忌證。禁忌證手術(shù)時(shí)機(jī)肝移植手術(shù)時(shí)機(jī)依病況定。ALF、SALF應(yīng)早評(píng)估早手術(shù)；ACLF、CLF則需綜合判斷病情與肝功能儲(chǔ)備，以科學(xué)決策最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。肝移植適用于終末期肝病及遺傳代謝病。面對(duì)內(nèi)科及人工肝治療無效的肝衰竭病例，及時(shí)采取肝移植手術(shù)，以挽救患者生命，提升治療效果。肝移植治療肝衰竭06肝衰竭的預(yù)后評(píng)估PART終末期肝病模型評(píng)估預(yù)后終末期肝病模型（MELD）是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的肝衰竭預(yù)后評(píng)估模型之一，主要根據(jù)患者的血清肌酐、血清膽紅素、INR等指標(biāo)計(jì)算得分。應(yīng)用廣泛MELD得分越高，提示患者的病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。該模型以其實(shí)用性和準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)生提供了重要的參考，以更好地評(píng)估肝衰竭患者的預(yù)后。計(jì)算簡(jiǎn)單CTP評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)肝功能Child-Turcotte-Pugh（CTP）評(píng)分系統(tǒng)是一種傳統(tǒng)的肝功能評(píng)估方法，主要根據(jù)患者的血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水、肝性腦病等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。傳統(tǒng)方法CTP評(píng)分系統(tǒng)將肝功能分為A、B、C三級(jí)，其中C級(jí)患者的肝功能最差，預(yù)后也最差。這種方法簡(jiǎn)單易行，為臨床提供了直觀的肝功能評(píng)估手段。直觀反映010207肝衰竭的預(yù)防PART一級(jí)預(yù)防接種乙肝疫苗預(yù)防HBV感染是降低肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。通過廣泛接種乙肝疫苗，構(gòu)建群體免疫屏障，有效遏制HBV傳播，維護(hù)公眾健康。避免肝損傷藥物一級(jí)預(yù)防還需包括避免使用可能損傷肝臟的藥物。部分藥物具有潛在的肝毒性，長(zhǎng)期或過量使用可能導(dǎo)致藥物性肝損傷，甚至引發(fā)肝衰竭。戒酒長(zhǎng)期大量飲酒是引發(fā)肝衰竭的重要危險(xiǎn)因素之一。因此，積極倡導(dǎo)戒酒行動(dòng)，減少酒精對(duì)肝臟的損害，是預(yù)防肝衰竭不可或缺的一環(huán)。病毒性肝炎篩查高發(fā)區(qū)或高危人群應(yīng)定期進(jìn)行病毒性肝炎篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時(shí)啟動(dòng)治療與干預(yù)策略，有效降低肝衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二級(jí)預(yù)防定期體檢二級(jí)預(yù)防策略強(qiáng)調(diào)定期體檢與篩查的重要性。通過定期檢查肝功能、病毒性肝炎等指標(biāo)，可以早期發(fā)現(xiàn)肝臟損傷的跡象，為及時(shí)干預(yù)提供可能。01肝病監(jiān)測(cè)在確診肝病后，患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，遵循醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范治療。通過有效控制病情，可以避免或減緩疾病向肝衰竭發(fā)展的進(jìn)程。02并發(fā)癥管理在肝病管理中，需高度重視并發(fā)癥的預(yù)防與管理。通過加強(qiáng)患者教育、提高自我管理能力等措施，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。03多學(xué)科協(xié)作二級(jí)預(yù)防還需加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作與綜合管理。肝病、感染、消化、移植等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需密切合作，制定個(gè)性化方案，提高肝病治療效果。04三級(jí)預(yù)防綜合治療個(gè)體化治療營(yíng)養(yǎng)支持心理支持三級(jí)預(yù)防策略注重綜合治療與康復(fù)管理。在針對(duì)肝衰竭患者進(jìn)行治療時(shí)，需采用綜合手段，包括藥物、手術(shù)、人工肝支持等，以有效控制病情。治療方案需充分考慮患者的個(gè)體差異、病情嚴(yán)重程度及肝功能狀況。通過制定個(gè)性化的治療方案，可以最大程度地發(fā)揮治療效果。營(yíng)養(yǎng)支持是三級(jí)預(yù)防中不可或缺的一環(huán)。合理搭配飲食，確保攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)于提高患者免疫力、促進(jìn)肝臟恢復(fù)具有重要意義。肝衰竭患者往往面臨巨大的心理壓力和情緒困擾。因此，提供心理支持和關(guān)懷對(duì)于幫助患者積極面對(duì)疾病、提高治療效果至關(guān)重要。08結(jié)論P(yáng)ART診治指南全面更新肝衰竭診治