醫(yī)療質(zhì)量與安全管理改進方案

關(guān)于下發(fā)《XX縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

和持續(xù)性改進實施方案》的通知

各科室:

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然

產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為正確有效實施標準化醫(yī)

療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制訂《郭城誠信醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案》，請各科室認真

學習，并遵照執(zhí)行。

附件：1、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)性改進實施方案》

2、《科室質(zhì)量檢查評分標準》

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

委員會

2022-07-01

1

附件1

XX縣醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社

會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)

展，為正確有效的實施標準化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理結(jié)合我院實際，特

制定本方案。

-指導思想

（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者到醫(yī)院，

包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部份醫(yī)院醫(yī)療活動的全程質(zhì)量管理體系。

明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并

與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督措施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制

度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度的引導到正

確的診療方案中。

（四）質(zhì)量與安全控制部門有計戈h有針對性地進行干預(yù)，對多因素

影響或者多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定

全面的干預(yù)措施。

二管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

委員會及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小

2

組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

(一)醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會有院領(lǐng)導和專家組成，院長任

主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務(wù)部、

質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全職能部

門，其職責分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責

(1)全面負責全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。

(2)負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度

_L作計劃。

(3)審議醫(yī)務(wù)部制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對

全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標進行檢查、評價，

并提出改進意見。

(4)對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性意見

和改進要求。

(5)制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新

技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方

法的準入

(6)討論仝院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事

件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見(涉及的責任科室

或者責任人應(yīng)回避)及整改意見。

(7)提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求并檢

查落實情況。

3

(8)質(zhì)量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

2、醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室職責

(1)醫(yī)務(wù)部質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

(2)采集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室

質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或者

醫(yī)

療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。

(4)采集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、

確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛

鉤。

(二)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部份，科主任是科

室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組有科主任或者副主任、護士長

和其他相關(guān)人員3-5人組成。

2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常

規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

4、采集本科室有關(guān)問題，并提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問

題反饋給相關(guān)職能科室部門。

(三)醫(yī)務(wù)人員自我管理

4

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治

療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，

很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，及合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接

影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中浮現(xiàn)不合

格可能產(chǎn)生嚴重后果，難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理

管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職

責，必須嚴格自覺履，否則為崗位不作為或者不能勝任崗位工作。

每一個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，

自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要時常開展履職教

育。

2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的

中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問

題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全管理管理負責人，要狠

抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重疑難病人管理、

圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展

的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等)、重點部門和重要崗位(急診、手術(shù)室、介

入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、

新生兒病房、供應(yīng)室)質(zhì)量與安全管理。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

(1)抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、

分科收治等制度的貫徹落實。

(2)抓好查對工作。

5

(3)做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

5

(4)抓好臨床輸血管理，確保輸血安全。

(5)抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救

藥品等情況隨時抽查。

(6)抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及

報告書寫，時常隨時抽杳(特殊是節(jié)假日夜班間抽杳)在崗

情況。

(7)做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級

醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修

改、返回。

(8)做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，

另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，

確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能夠相互協(xié)作,

確保工作正常運轉(zhuǎn)。

(9)實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

(10)持證上崗，嚴格職業(yè)準入。

(11)抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治

療質(zhì)量。

(12)在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)

節(jié)，如發(fā)現(xiàn)劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能有醫(yī)務(wù)人員核

對后糾正，嚴禁病人跑路。

(13)病人出院結(jié)賬時，賬目核對有科室內(nèi)部核對，禁止病人參

與和對工作，杜絕病人往返跑路。

三終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

6

質(zhì)量指標管理：作為重點考核內(nèi)容。

四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標

（一）臨床醫(yī)療

1病床使用率W93%

2病床周轉(zhuǎn)次數(shù)235次/年

3平均住院人＜10天

4入院病人三日確診率290%

5擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天

6入出院診斷符合率295%

7手術(shù)先后診斷符合率395%

8臨床主要診斷、病理診斷符合率290%

9急危重癥搶救成功率285%

10疑難病癥好轉(zhuǎn)率290%

11清潔手術(shù)切口甲級愈合率297%、眼科I類切口手術(shù)患者預(yù)

防使用抗菌藥物比例不超過30%,I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥

物時間不超過24小時I類切口（手術(shù)時間＜2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗

菌藥使用比例W30%

12接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微

生物檢驗樣本送檢率不低于50%

13接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前

微生物送檢率不低于80%o

14甲級病例率295%、無丙級病例。

15無發(fā)生定性為徹底或者主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事

7

故。

16重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

17院內(nèi)急會診到位時間＜10分鐘。

18手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

19麻醉死亡率W0.02%,麻醉復(fù)蘇室監(jiān)護和處理記錄真實、準

確、完整，病歷記錄完整率10M

20臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%

21法定傳染病報告率100%

22完成政府指定性任務(wù)比例100%

21手術(shù)安全核查率100%

23涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)的手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率100%

24界定的術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

25輸血適應(yīng)證合格率290%,受血者輸血前按照像關(guān)規(guī)定對經(jīng)

血液傳播病原體的檢查達100%。輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要

求。

26醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性275%,洗手方法正確率295%

27抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代級四代頭抱菌素（含處方制劑）

頰菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳

青素烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喳諾酮類抗菌藥物口

服型和注射劑型不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個

種（一品兩規(guī)）。

28抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于一年。

29住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

8

30門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

30抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。

32I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%

33住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制住術(shù)前30

分鐘到2個小時。

34I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

35接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于

30%

36落實培訓及考核計戈山在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率2

95%O在崗人員參加“三基”考核合格率295%

37每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責

評價與核準。上級醫(yī)師對診療方案核準率100%

38主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，出院小結(jié)100%規(guī)范。

39有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。手術(shù)醫(yī)師

知曉率100%

40有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。手術(shù)醫(yī)師知曉率

100%

41各種知情允許書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整,合格率10096

42手術(shù)離體組織送檢率100%

43病案首頁診斷填寫完整,主要診斷的正確率達到100%

44患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達290%

（二）急診

1急救藥品完好率100%

9

2急救類生命支持類裝備（器械、儀器）完好率100%

3.急診留觀時間《48小時。

（三）門診

1處方合格率295%

2門診病歷書寫格式合格率290%

3門診與出院診斷符合率290%

4普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的

本院醫(yī)師比例260%

5掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間/10分鐘。

6城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達到20%

7本地患者復(fù)診預(yù)約率達到50%

8口腔科復(fù)診預(yù)約率達到60%

9不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達到門診量50%以上。

10術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達到60%

11"先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%

（四）護理

1靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護

理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率295機基礎(chǔ)護理合格率295%

2危重患者（特護、一級護理）護理合格率:90%

3病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度295%

4健康教育覆蓋率100%

5護理表格書寫合格率295%

6一人一針一管執(zhí)行率100%

10

7醫(yī)療器械吸毒滅菌合格率100%

8每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)W0.5%

9無護理并發(fā)癥（燙傷、褥創(chuàng)、墜床）（難免褥創(chuàng)例外）。

10無護理事故發(fā)生.次數(shù)為零。

11新護士上崗前培訓率100乳主管護師以上繼教覆蓋率，

80%

12技術(shù)操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每三年

一次,參預(yù)率295%,護理人員理論考試（分科別）每年一次，參預(yù)

率295%

13病房床位與病房護士比例1:0.4

14優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋8096以上病房。

15臨床一線護士占全院護士比例不低于95%

16病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。

（五）醫(yī)院感染

1醫(yī)院感染率W5%

2醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%

3醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率296%

4醫(yī)院感染漏報率W5%

5清潔手術(shù)切口感染率W0.5%

6醫(yī)療器械吸毒滅菌合格率100%

7一次性注射器、輸液（血）器用后毀型率達100%

8消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%

9感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率100%

11

（六）醫(yī)技

共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）:

1醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率N95%

2檢查報告誤診率W3%

3檢驗結(jié)果的報告時限符合率295猊檢驗報告格式、統(tǒng)一合格

率295%。標本采集、運送規(guī)范,標本合格率295%

4大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢測結(jié)果時間

《40小時。

5檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間

《30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時

間W6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W4天.

6B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告。

7放射科平片出報告：急診W30分鐘；平診W2小時。

8萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率295%，

9萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間250小時/周。

10儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率2100%

放射科：

1X光攝片甲片率290%

2廢片率W0.5%

3X片診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）295%

4大型X光機檢查陽性率250%

5MRT檢查陽性率260%

6CT檢查陽性率260%

12

7患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務(wù)滿意度290%

8、醫(yī)學影像疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室8096人員。

9、有醫(yī)學影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析,符合率290%

檢驗科：

1所有P0CT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評P0CT項目

比對達95%。

2血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）

3細菌學室間質(zhì)評全年鑒定正確率295%

4尿沉渣異常復(fù)檢率100%

5報告單審核率達100%

6室間質(zhì)評全年平均成績優(yōu)異

7患者、醫(yī)師與護理人員對經(jīng)檢驗科服務(wù)滿意度290%

8血液的出入庫記錄完整率為100%。供、受血者血型復(fù)查率為

100玳血液有效期內(nèi)使用率為100%.

病理科：

1術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間W30分鐘。

2、術(shù)中快速病理診斷準確率應(yīng)295%

3、常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)298%

4、病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%

5、常規(guī)診斷報告準確率295—97%

6、病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出295%

7、有單件標本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。

有病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。

13

藥劑科:

1處方復(fù)核率295%

2調(diào)配處方出門差錯率0.01%

3中藥處方飲片誤差W±5%

4無假冒偽劣藥品。

5藥品供應(yīng)滿足率295%

6藥品收入占總收入比例＜43%

7門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例W42%

8出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例W43%

9每100張?zhí)幏绞褂每咕s物的比例《15%

10患者、醫(yī)師與護理人員對藥劑科服務(wù)滿意度290%

11執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品

類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，

符合率100%

12對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或者多劑型藥物做到全院

統(tǒng)一“警示標識”，符合率100雙

13不合理處方處方藥品通用名使用率達95%,

14列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備,

每年增減調(diào)整藥品率W5%

15定期評估藥品儲備情況,85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10、15日，

定期評估,有分析報告和提出改進措施。

16定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率達99.8%

17庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%

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五、科室質(zhì)量考核標準

具體考核評分標準見附件

六、考核辦法和獎懲制度

（一）醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終末質(zhì)量

考核做出分數(shù)評定。

（二）每一個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進

（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管埋與持續(xù)改進

1、核心制度管理：

認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制、查

房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審

批分級制度、手術(shù)準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)

范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項管理制度的貫徹，

真實做到制度落實C定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。

新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或者高級職稱醫(yī)師查房；病人

入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任

（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小

結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、

科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、

控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

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2病歷質(zhì)量管理：

(1)貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范(2022

年版)》、《醫(yī)療機泡病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。

(2)醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范、客觀。

(3)建立、健全病歷全過程病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，

提高甲級病歷率。

(4)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安

全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，

每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)

質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時

限情況等。各類檢查結(jié)果均應(yīng)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與每月獎

金掛鉤。

3、住院診斷治療管理：

(1)住院患者均有適宜的診療計劃。

(2)持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：粉斷準確，治療安全、及

時、有效、經(jīng)濟。

(3)外科系統(tǒng)還應(yīng)：

A、嚴格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

B、嚴格執(zhí)行大中型于術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)

適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式

選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉允許書、輸血允許

書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)

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式等及時告知家屬或者代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符,

并發(fā)癥預(yù)防措施科學，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善

處理。

4醫(yī)療技術(shù)管理：

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)利業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展醫(yī)

療技術(shù)應(yīng)當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)

定，并具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、

有效。

(1)醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實

醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善的醫(yī)療技術(shù)傷害

處置預(yù)。建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，并組織實施。

(2)具有與開展的技術(shù)或者項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施,

以確?；颊甙踩姆桨?。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影

響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當終止該技術(shù)。

按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

(3)對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行

全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以

避免醫(yī)療技術(shù)風險或者將其降到最低限度。

(4)建立新開展的檔案，以備查。

(5)進行醫(yī)療技大科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。

在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安

全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。

(6)不得應(yīng)用未經(jīng)批準或者安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的

技

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術(shù)。

（二）急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：

1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救

工作。

2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”、急診服務(wù)及時、安全、便捷、

有效。及時接受各類急、危重病人的搶救和診治。急診24小時開放，

實行醫(yī)師首診負責制、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間不

超過72小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、

手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。

3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或者主持。急危重癥患

者搶救成功率較高。

4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相

關(guān)的內(nèi)容。

5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)務(wù)人員能夠熟練、正

確使用。

6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

7、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。

8、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病例

書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。

（三）門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：

1、依據(jù)工作量需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，

保證門診診療質(zhì)量。

2、臨床專業(yè)門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。

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3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單

書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛

鉤。

4、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度290%

(四)病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：

1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。

2、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。

3、建立嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。

4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

6、室內(nèi)質(zhì)控：

(1)嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)制片、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。

(2)每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分

析記錄。

(3)病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。

(4)定期檢查實驗試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易

爆物品有專人保管。

7、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院

較高水平。

8、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。

(五)醫(yī)學影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：

1、專業(yè)設(shè)置及設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能夠提供24小時急診檢查

服務(wù)。

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2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，

定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線與手術(shù)病理診斷對照分析。

3、醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作需要。

4、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審

核簽名方可發(fā)出。

5、環(huán)境防護與個人防護達到標準。

6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線與放射診

斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。

7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

8、嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

9、嚴格執(zhí)行設(shè)備專人專責與維修保養(yǎng)制度。

10、積極參加省級室間質(zhì)評評價活動，力爭取得名次。

11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意度。

（六）檢驗質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。

嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。

2、臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)

一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控

制和生物安全要求。

4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，

5、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室

間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或者科研項目，不得以創(chuàng)收為目的,

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不得向臨床出具檢驗報告。

6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天

有控制記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯

事故登記本，如實登記，并有整改措施。

7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、

血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記

錄。

9、試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)

執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

10、開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、

規(guī)范，可長期保存，報告單由專人審核。

11、不斷加強對放射試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄

標本的管理。

12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重

要標本采集時間需記錄。

13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時

淘汰經(jīng)檢驗不合格的設(shè)備與試劑。

14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門的服務(wù)滿意度。

（七）輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：

1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血規(guī)范》等有

關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需求。

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3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血

知識培訓。提供高成份輸血使用率及紅細胞使用率。

4、建立質(zhì)量檢測、考核和信息反饋制度。

5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前

安全檢驗和核對制度。

7、掌握輸血適應(yīng)證，科學、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾

病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細

菌培養(yǎng)。

9、定期檢查血液入庫專用登記薄記錄、核對、檢查雙簽名是否符合

要求。

10、嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、各血2000毫升以上須按規(guī)

定會診）及輸血前報告制度。

11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上

報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸技術(shù)。

12、輸血用器材必須符合國家規(guī)定，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可

證、醫(yī)療器械注冊證）。

13、努力提高患者與醫(yī)師、護