醫(yī)養(yǎng)結合機構老年人健康檔案規(guī)范

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□B

地方標準

DBXX/TXXXX—XXXX

醫(yī)養(yǎng)結合機構老年人健康檔案技術規(guī)范

Technicalspecificationforhealtharchivesoftheelderlyinmedicalandnursing

institutions

（征求意見稿）

（本草案完成時間:2021.12）

在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

發(fā)布

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目次

前言.......................................................................................II

1范圍.....................................................................................1

2規(guī)范性引用文件...........................................................................1

3術語和定義...............................................................................1

4基本要求.................................................................................2

5檔案內(nèi)容.................................................................................2

6記錄要求.................................................................................2

7檔案管理.................................................................................3

附錄A（規(guī)范性）老年人基本信息表.........................................................5

附錄B（規(guī)范性）入院健康記錄表..........................................................6

附錄C（規(guī)范性）健康體檢表............................................................7

附錄D（規(guī)范性）老人護理記錄單..........................................................8

附錄E（規(guī)范性）知情同意書..............................................................9

I

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—*—

刖5

本文件按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由泰安市衛(wèi)生健康委提出。

本文件由泰安市衛(wèi)生健康委歸口。

本文件起草單位：泰安市衛(wèi)生健康委、泰安市泰山醫(yī)養(yǎng)中心（泰安市中心醫(yī)院碧霞湖院區(qū)）

本文件主要起草人：

II

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醫(yī)養(yǎng)結合機構老年人健康檔案技術規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結合機構老年人健康檔案基本要求、檔案內(nèi)容、記錄要求及檔案管理。本文件適

用于醫(yī)養(yǎng)結合機構記錄和管理老年人健康檔案。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件,

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T35796-2017《養(yǎng)老機構服務質(zhì)量基本規(guī)范》

GB38600-2019《養(yǎng)老機構服務安全基本規(guī)范》

GB38600-2019《養(yǎng)老機構服務安全基本規(guī)范》

MZ/T039-2013《老年人能力評估》

DB33/T926-2014《養(yǎng)老機構服務與管理規(guī)范》

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1健康檔案healthrecord

對入住醫(yī)養(yǎng)結合機構的老年人在.日常就醫(yī)等活動中形成的文字、符號、圖表及影像等資料的總和。

3.2老年人olderadults

60周歲及以上者。

3.3老年人能力評估abi1ityassessmentforolderadj]ts

通過對老年人自理能力、精神狀態(tài)、感知覺等影響其口常生活的項目進行測評，判斷其口常生活活動的能力狀況,

為分級護理提供依據(jù)。

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4基本要求

41機構應保護老年人隱私，不得泄露老年人健康檔案信息。

4.2健康檔案中需要醫(yī)務人員、老年人或擔保人皺名時，應由本人親筆第:署。

43按照記錄形式不同，健康檔案可分為紙質(zhì)健康檔案和電子健康檔案。

4.4機構應建立.老年人健康檔案管理制度。

5檔案內(nèi)容

5.1老年人健康檔案宜包括老年人的基本信息、老人入院健康記錄、老人能力評估表、健康體檢表內(nèi)、

醫(yī)師巡診記錄、護理記錄單、生活照護記錄單、知情同意書、醫(yī)療護理風險告知于溝通協(xié)議書等。

51基本信息內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、籍貫、身份證號、民族、婚姻、戶口住址、原工作單位、

原職業(yè)、聯(lián)系人等基本信息及入住機構時間、離開機構時間、住機構天數(shù)、入住機構時身體狀況、離開

機構時身體狀況及原因等內(nèi)容。參見資料性附錄Ao

5.3老人入院健康記錄包括姓名、性別、年齡、既往疾病、一般情況包括飲食、睡眠、大小便，語言、

肢體活動等，目前情況包括輔助檢查、化驗檢查、現(xiàn)存健康主要問題、健康評價、健康指導等。參見資

料性附錄B

5.4老人能力評估表包括姓名、性別、年齡、身份證號、生活方式、健康狀況、老年人日常生活能力

及簡易智力等內(nèi)容。

5.5健康體檢表內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、體檢日期、既往病史、用藥史、體格檢查、血常規(guī)、

胸片等檢查項目、現(xiàn)存健康主要問題、健康評價、健康指導等。參見資料性附錄Co

5.6醫(yī)加巡診記錄包拈姓名、性別、年齡、檔案號、病情觀察及處理記錄、記錄時間、醫(yī)生簽名。

5.7護理記錄單包括姓名、性別、年齡、檔案號生命體征、異常情況及處理措施等。參見資料性附錄

Do

5.a生活照護記錄單包括姓名、性別、年齡、照護級別、生活照護內(nèi)容，包括協(xié)助進餐、協(xié)助飲水、

協(xié)助服藥、協(xié)助大小便、協(xié)助睡眠、娛樂活動等。

5.9知情同意書內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、檔案號、入住機構日期、入住機構時情況、目前情況、

采取措施、可能出現(xiàn)的情況、擔保人意見及簽名等。參見資料性附錄E

5.10醫(yī)療護理風險告知于溝通協(xié)議書包括姓名、性別、年齡、檔案號、老人存在的主要風險、老人

及家屬知情選擇、溝通人簽名、老人或家屬委托人簽名等。

出院總結內(nèi)容應包括：姓名、性別、入院日期、出院日期、入院情況、健康狀況、醫(yī)療保健情況、出

院情況及轉歸、出院注意事項等。

6記錄要求

6.1健康檔案書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關

資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

6.2健康檔案記錄應客觀、準確、及時、完整、規(guī)范。健康檔案應使用專業(yè)術語，文字工整，字跡清嘶,

易于識別，表述準確,語句通順,標點正確。

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6.3紙質(zhì)健康檔案應使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的健康檔案資料應使用藍或黑色油水的圓珠筆。

6.4紙質(zhì)健康檔案書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應用雙線劃在鉛字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改

時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.5健康檔案一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。

6.6健康檔案應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務

人員書寫的病歷的責任。

6.7實習人員、試用期人員書寫的健康檔案，應由有資質(zhì)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

6.8老年人就診后，機構應記錄就診情況，將院內(nèi)或院外檢查報告單按時間順序分類、歸檔。

6.9醫(yī)師應于老年人入院8小時內(nèi)完成入院健康記錄，對于身心健康、病情平穩(wěn)的老年人，每季度至少

書寫一次口常健康記錄。對于身心不適或出現(xiàn)病情變化的老年人，應及時記錄。書寫口常健康記錄應標

明記錄時間,記錄時間應具體到分鐘，另起一行記錄具體內(nèi)容。

6.10醫(yī)師應于老年人入院24小時內(nèi)完成健康體檢表。

6.11醫(yī)師或護士長于24小時內(nèi)完成醫(yī)療、護理風險告知于溝通協(xié)議，老年人健康狀況發(fā)生變化時，機

構應告知擔保人，并簽署知情同意書。

6.12護士應「老年人入院當天測審生命體征，填寫護理記錄。入住后，應根據(jù)老年人健康狀況,及時做

好護理記錄,對于病情平穩(wěn)的老年人至少每年記錄一次。

6.13老年人健康狀況發(fā)生變化及需取得書面同意方可進行的醫(yī)療保健等活動時,應及時告知由老年人

和代理人，填寫知情同意書。在實施保護性醫(yī)療措施時應告知代理人并簽署知情同意書。知情同意書應

有醫(yī)務人員、老年人或代理人簽名。健康檔案中需要醫(yī)務人員、老年人或代理人簽名時,應由本人親筆

簽署。

6.14醫(yī)師應于老年人出院24小時內(nèi)完成出院總結,填寫出院總結。

7檔案管理

71基本要求

7.1.1老年人入住醫(yī)養(yǎng)結合機構期間，健康檔案排列順序：入院健康記錄、口常健康記錄、護理記錄、

知情同意書、檢查報告單、健康體檢記錄、健康檔案首頁及其他相關記錄。

7.1.2醫(yī)務人員應對本人書寫的健康檔案進行自查，記錄應符合要求?？剖邑撠熑藨ㄆ趯Ρ静块T健

康檔案進行檢查，記錄、使用、保管應符合要求。檔案管理人員應對出院健康檔案進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題

及時反饋科室限期整改，檢查合格后歸檔。

7.1.3歸檔健康檔案排列順序：健康檔案封面、健康檔案首頁、入院健康記錄、口常健康汜錄、出院

總結、知情同意書、檢查報告單、護理記錄、健康體檢記錄等其他相關記錄。

77健康檔案歸檔保存管理

7.2.1老年人入住機構期間，健康檔案應定點集中存放，并指定專人負責保管，用后歸還原處。因醫(yī)

療活動需攜帶健康檔案時，應指定專人負責攜帶或保管，老年人轉區(qū)時，做好健康檔案交接，應當天

完成。健康檔案不應涂改、偽造，工作人員不應泄露老年人檔案信息。

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7.2.2老年人出院24小時內(nèi)，醫(yī)務人員應對健康檔案進行整理并送交檔案管理人員。

7.2.3檔案管理人員應對出院健康檔案進行檢查，對檢杳合格的健康檔案應及時裝訂、歸檔。

7.2.4裝訂、歸檔后的健康檔案應確保資料完整、不缺項。

7.2.5檔案管理人員應按檔案號順序有序歸檔。檔案號應是醫(yī)養(yǎng)結合機構為老年人健康檔案設置的唯

一性編碼，原則上同一老年人在同一醫(yī)養(yǎng)結合機構多次住院應使用同一檔案號。

7.2.6老年人出院后，健康檔案應由檔案管理部門負責集中、統(tǒng)一保管。檔案保存時間應自老年人

最后一次出院之日起不少于30年。健康檔案銷毀應報院長簽字審批。

7.3健康檔案借閱復印管理

7.3.1本機構醫(yī)務人員方可借閱。應做好借閱登記,3個工作日內(nèi)歸還。借用的檔案應妥善保管和愛

護,不得涂改、轉借、拆散、毀損坦印°未裝訂完畢前,不予借閱八

7.3.2老年人及其代理人可申請復印健康檔案。受理申請時，應要求申請人提供有效身份證明，并

對其進行審核。

7.3.3健康檔案復印應經(jīng)主管領導簽字批準。做好檔案復印登記，并在復印資料加蓋醫(yī)養(yǎng)結合機構

印章。復印內(nèi)容包括：入院健康記錄、檢查報告單、出院總結及法律規(guī)定可以復印的資料，

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附錄A

（規(guī)范性）

老年人基本信息表

老人姓名評估編號評估基淮日期：年一月一日

評估原因1第一次評估2常規(guī)評估3狀況變化后重新評估4其他_________□

信息提供者與老人的關系

老人性別1男2女口出生日期

身份證號社?？ㄌ?/p>

本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

民族1漢族2少數(shù)民族_______□宗教信仰0無1有______□

文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4面中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳口

1國家機關/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位負貢人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人員4

職業(yè)商業(yè)、服務業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設備操作人員及

有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員口

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口

醫(yī)療費用支付1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救

方式助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他____￡

1獨居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與

居住狀況

其他親屬居住7與非親屬關系的人居住8醫(yī)養(yǎng)結合機構￡

經(jīng)濟來源1退休金/養(yǎng)老金2子女補貼3親友資助4其他補貼口

癡呆0無1輕度2中度3重度口

疾病精神疾。無1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙5癲

診斷病癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙口

其他

跳倒0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上口

近30

走失0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上口

天內(nèi)

噎食（）無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上口

意外

自殺0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上口

事件

其他

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附錄B

（規(guī)范性）

入院健康記錄表

姓名：性別：年齡：護理級別：檔案號：房間號:

既往疾病

高血壓病患病年數(shù)_—_年冠心病患病年數(shù)_一年

腦梗塞患病年數(shù)_—_年糖尿病患病年數(shù)_一年

其他疾病

一般情況

飲食睡眠大小便

目前情況

語言肢體活動

心電圖心臟彩超

腹部彩超血管彩超

頭部CT胸部CT

其他檢查

空腹血糖餐后2h血糖膽固醇甘油三酯

血肌酊尿蛋白尿潛血GPT

其他情況

記錄醫(yī)生簽名：記錄時間:

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附錄C

（規(guī)范性）

健康體檢表

姓名性別年齡體檢日期

內(nèi)容檢查項目

1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿

體重下降

癥狀12

13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼

花23耳鳴

1無2高血壓3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5糖尿病6高脂血癥7腦卒中8潰瘍病9腎病10骨

病史質(zhì)疏松11

惡性腫瘤12老年癡呆13重性精神疾病14結核病15肝炎16職業(yè)病17其他_□□□□□□

老年人生活自

理1可自理2輕度依賴3中度依頤4不能自理口

一般老年人認知功1粗篩陰性2粗篩陽性口

狀況

老年人情感狀1粗篩陰性2粗篩陽性口

飲食1普食2軟食3吞咽困難4飲水嗆咳5鼻飼6其他□/口/口

生活二便1正常2便秘3排尿困難4留置尿管5其他______□/□

方式

睡眠1正常2睡眠困難3早醒4夜間吵鬧5其他______□/□

T_____P_____R______BP_______意識1清楚2模糊3嗜睡4昏睡5昏迷口

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)組5色素沉著6具他=_□

鞏膜1正常2黃染3充血4其他_______□

淋巴結珠觸及2鎖骨上3腋窩4其他=_______□

眼部1正常2異常=口

耳部1正常2異常_____________□

口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4破裂5皰疹口

口咽齒列1正常2缺齒3齷齒4

咽部1無充血2充血3淋

胸廓桶狀胸1否2是口

體乳房1未見異常2切除3包塊4其他_____□

格

檢呼吸音1正常2異常__________□

查

肺臟羅音1無2干羅音3濕羅音4其他____________□

心率____次/分鐘心律1齊2不齊3絕對不齊口

心臟雜音1無2有____________□

壓痛1無2有^___________□

包塊1無2有____________□

腹部

肝大1無2有____________