醫(yī)院感染預防與控制的重點部門和重點措施

第二章重點部門和重點部位醫(yī)院感染防止與控制制度

I、對重點部門和重點部位進行長期、系統(tǒng)、持續(xù)地觀測搜集和分析醫(yī)院在一定人群中的發(fā)生、分布及

其影響原因，并將監(jiān)測成果報送和反饋給有關部門和科室，為醫(yī)院感染的防止與控制與管理提供科學根

據(jù)。

II、對重點部門和重點部位日勺醫(yī)院感染的管理，采用詳細防止措施，結合我院感染監(jiān)測，假如發(fā)既有醫(yī)

院感染時，按照醫(yī)院感染散發(fā)、爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度執(zhí)行。

川、對重點部門和重點部位的醫(yī)院感染管理貫徹狀況進行定期或不定期督查，其督查內容按我院《醫(yī)院

感染管理質量考核原則》執(zhí)行。

重點部門醫(yī)院感染防止與控制制度

第一節(jié)感染性疾病科醫(yī)院感染防止與控制制度

1、按照《衛(wèi)生部有關二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的告知》規(guī)定，將發(fā)熱門診、腸道門診、

呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，設置感染性疾病科口勺傳染病分診點，其設置應相對獨

立，建筑布局合理，標識清晰，工作流程明確，合用原則防止，

2、嚴格遵照隔離防止基本原則和技術規(guī)范，在實行原則俄止的基礎上，建立并貫徹感染性病科各項

規(guī)章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。

3、提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診斷水平。按照《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理措施》,

制定預檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的工作職責，明確規(guī)定對來診的病人必

須進行傳染病預檢程序。從事傳染病預檢分診的醫(yī)務人員應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關規(guī)定，

認真執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范、常規(guī)以及有關工作制度。

4、根據(jù)傳染性非經(jīng)典肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的I預

檢分診工作。

5、接到衛(wèi)生部和自治區(qū)、市人民政府公布特定傳染病預警信息或者按照旗衛(wèi)生行政部門日勺規(guī)定，及

10、感染性疾病病房還應到達如下規(guī)定：

⑴感染性疾病病房的設置應相對獨立，與一般病房之間設隔離帶，病人在指定區(qū)域內活動，不得互

串病房或隨意外出；

⑵內部嚴格“三區(qū)”、“兩通道”，不一樣區(qū)域之間必設“緩沖間”，且應標識明確；

⑶嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，不一樣傳染病人應分開安頓，同類病人每間病室不超過4人，床間距不

少于1.1米，疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人單獨安頓；

⑷隔離病室門口掛隔離標志，入口應設緩沖間，病室內應有流動水洗手設施，設獨立衛(wèi)生間。并根

據(jù)病原體傳播途徑不一樣，采用對應的隔離措施；

⑸每?病室設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等，病人用過歐I醫(yī)療器械、用品等均應立即清洗

消毒，出院、轉院、死亡后應進行終末消毒；

（6）病人歐|排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療

垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送.嚴格做好醫(yī)療廢物日勺分類搜集、密閉轉

運、無害化處理和交接、登記等T作：

⑺保持病室清潔衛(wèi)生，加強通風。常規(guī)每天2次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進行清潔和消毒，

遇污染時及時消毒；

（8）嚴格陪客、探視制度管理，一般狀況下不設陪客、探視。必須留陪時，應由床位醫(yī)師簽訂書面“同

意”意見。陪客、探視者應穿一次性鞋套，必要時穿隔離衣等，

第二節(jié)門、急診醫(yī)院感染防止與控制制度

1、急診科、兒科門診應與一般門診分開，自成體系，設單獨出入口。

2、根據(jù)本院實際制定門、急診醫(yī)院感染管理制度。

3、建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應

消毒。

5、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消

毒，污染后及時更換消毒；嚴禁在病房、走廊清點污染被服。

6、病床濕式打掃，每天一次，一床一套（巾，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用

后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

7、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診斷用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接

接觸物品應一人一用一消毒，干燥保留；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

8、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標識明確，分開清洗,

懸掛H京干，使用后消毒，不得交叉使用。

9、配置流動水洗手設施，醫(yī)護人員每診斷、護理一種病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)

范及時進行手的清洗或消毒。

10、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類搜集、密閉移交和交接登記等工作。

第四節(jié)治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染防止與控制制度

1、室內布局合理，清潔區(qū)、污染辨別區(qū)明確，標志清晰。無菌物品與非無菌物品分開寄存，物品定

位放置。滅菌物品包外標識清晰、精確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

2、醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

3、?次性使用無菌物品寄存時應清除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有

無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得反復使用。

4、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如含氯消毒液等每口監(jiān)測，萬金消

毒液每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測,

5、碘酒、酒精應密閉保留，每周更換2次，更換時容器必須同步滅菌。常用無菌敷料（棉球、紗布

等），應注明啟動時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，倡導使用小包裝；使用無菌干燥持

物鉗及容器應每4-8小時更換。

6、抽出的藥液、啟動H勺靜朧輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝多種溶媒超過24

小時不得使用。倡導使用小包裝。

7、凡侵入性診斷用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干

燥保留。

8、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室"勺治療車、換藥車應配有速

干手消毒劑。

9、多種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗

手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應按嚴格隔離類別進行操作，用后污染

敷料應用雙層黃色塑料袋包裝密閉運送醫(yī)療廢物暫存點，所用器械單獨高水平消毒后再清洗、滅菌。

10、配置流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫(yī)務人員每治療、處置一種病人,接觸污染物品后，應

及時洗手或手消毒。

11、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、搜集、轉運、交接、登記等工作。

12、堅持每bl清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式打掃，遇污染時及時消毒。

第五節(jié)手術室醫(yī)院感染防止與控制制度

1、手術室日勺管理人員、工作人員和實行手術的醫(yī)師，應蘭具有手術室醫(yī)院感染防止與控制及環(huán)境衛(wèi)

生學管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

2、建筑布局應當符合功能沆程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。功能分區(qū)應

當包括：工作人員生活辦公區(qū)：無菌物品儲存區(qū)；醫(yī)護人員刷手、患者手術區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)

標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，防止交叉污染，

3、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；隔離手術間

應靠近手術室入口處。

4、手術室環(huán)境口勺衛(wèi)生學管理應當?shù)竭_如下基本規(guī)定：

⑴配置流動水等洗手設施，嚴格于衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套

前后應洗手及手消毒。

⑵手術室"勺墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好；

⑶手術室用房U勺墻體表面、地面和多種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束

后進行濕式擦拭措施的清潔、消毒，墻體表面白勺擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒口勺手術間不得持續(xù)

使用：

⑷不一樣區(qū)域及不一樣手術用房日勺清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒H勺拖布、抹布應

當是不易掉纖維的I織物材料；

⑸手術室應當選用環(huán)境保護型中、高效化學消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，

周期性更換，防止長期使用一種消毒劑導致微生物口勺耐藥性；

（6）接送手術病人平車應用互換車，并保持清潔，平車上H勺鋪單一人一換。

5、醫(yī)務人員在手術操作過程中應當遵照如下基本規(guī)定：

⑴進入手術室"勺人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣

的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后

方可離開手術室；

⑵實行手術刷手日勺人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；

⑶在手術室日勺工作人員和實行手術日勺醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，在無菌區(qū)內只容許

使用無菌物品，若對物品日勺無菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落

在手術床邊緣如下或者手術器械臺平面如下口勺器械、物品應當視為污染：

⑷嚴格限制進入手術間的人員數(shù)，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入；

⑸患有上呼吸道感染或者其他傳染病日勺工作人員應臨時限制進入手術室工作。

6、手術使用H勺無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當?shù)竭_如下基本規(guī)定：

⑴手術使用H勺醫(yī)療器械、器具以及多種敷料必須到達無菌，無菌物品應當寄存于無菌物品儲存區(qū)域;

⑵一次性使用U勺無菌醫(yī)療器械、器具不得反復使用；

⑶醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝II勺完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超

過火菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；

⑷獲準進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的）儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手

術器械口勺性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；

（5）進入手術部無菌區(qū)和清潔區(qū)域口勺物品、藥物，應當拆除其外包裝后進行寄存，設施、設備應當進

行表面日勺清潔處理：

⑹病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，

干燥或無菌保留；

⑺手術室工作人員應掌握潛械清洗、消毒有關知識，對可反復使用的醫(yī)療器械應按對的的器械清洗、

保養(yǎng)以及滅菌11勺措施進行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行

壓力蒸汽滅菌，防止使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭痘、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平

消毒-清洗-滅菌程序進行。

8、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術告知單上應注明感染狀況。傳染病患者或者其他需要隔

離患者的手術應當在隔離手術間進行。實行手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規(guī)定，嚴格按照原

則防止原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采用對應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術結束后，應

當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。

第六節(jié)消毒供應室醫(yī)院感染防止與控制制度

1、消毒供應室的各類人員必須經(jīng)對應的崗位培訓，掌握各類診斷器械清洗、消毒及個人防護等醫(yī)院

感染防止與控制方面的知識；應遵照原則防止的原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，

認真履行崗位職責。

2、消毒供應室布局合理，相對獨立，鄰近手術室和臨床科室，便于收、送；周圍環(huán)境清潔、無污染

源；不得建在地下或半地下室，通風采光良好。

3、醫(yī)院應按照集中管理口勺方式，對所有反復使用并需要清洗消毒、滅菌的診斷器械、器具、物品集

中由消毒供應室處理和供應。

4、根據(jù)本醫(yī)院規(guī)模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設旅：

⑴清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗槽及對應清洗用

品、壓力水槍、壓力氣槍、烘干機等。

注：機械清洗消毒設備應符合國家有關規(guī)定，醫(yī)院設備管理部門應指定專人定期進行維護和檢修，

并記錄，以保障設備的正常運行。消毒供應室負責平常維護和保養(yǎng)，建立設備檔案，完整保留有關資料。

⑵檢杳、包裝設備：配有輔助照明設施和照明放大鏡H勺器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、

敷料柜，包裝材料及切割機、封口機以及清潔物品裝載車等；

⑶滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝載車、籃篋等，根據(jù)需要配置干熱滅菌和低

溫滅菌裝置。各類滅菌器應符合國標，并有配套H勺輔助設備；

⑷儲存、發(fā)放設施：滅菌物品寄存架及密閉式下送車等；

（5）根據(jù)工作需要配置對應的個人防護用品，包括護目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣（圍

裙）及防護鞋等。

5、內部布局合理，分辦公區(qū)域和工作區(qū)域。工作辨別去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品寄存區(qū)，各

區(qū)劃分明確，標志清晰，區(qū)域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔口勺工作流程，不得

潔污交叉或物品回流。

6、天花板、增壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；增角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、

易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無菌物品寄存間安裝空氣消毒裝置，每

天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達III類環(huán)境原則。

7、嚴格辨別滅菌與未滅菌物品，定點放置。對各類無菌包應認真執(zhí)行檢查制度，包括包裝規(guī)范及包

外標注等，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)寄存，

保持車輛清潔、干燥。

8、凡需要消毒、滅菌日勺診斷器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾?。ㄌ烤摇⑵?/p>

傷風、氣性壞疽等）污染口勺器械應單獨包裝，明顯標識，先經(jīng)高水平消毒后再清洗；阮毒體感染病人用

后的器械按照《消毒技術期范》有關規(guī)定處置。

9、器械的清洗消毒/滅菌應遵照回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本

工作流程。污染器械的I回收應遵照如下原則：

⑴消毒供應室工作人員定期到使用科室搜集使用后日勺器械、物品，回收應使用封閉式回收車或搜集

箱，按照規(guī)定的路線封閉運送；

⑵收回H勺污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理；防止在使用科室清

點、核查污染的器械物品，減少交叉污染機率：

（3）使用后H勺一次性污染物品不得進入消毒供應室進行回收和裝運處理：

⑷回收車或搜集箱每次用后應清洗或消毒，干燥寄存。

10、器械、物品的清洗，應根據(jù)其不一樣材質和性質、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇

對小用勺清洗措施。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗措施；精密復雜的器械應先手工清洗，再采

用機械清洗措施。

11、通過清洗、消毒、干燥處理口勺器械、物品，必須進行清洗質量檢查和器械功能檢查，符合規(guī)定

后再包裝滅菌。滅菌包必須包裝嚴密、對的，捆扎松緊適度，包外標注物品名稱、滅菌日期、失效日期、

操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學指示膠帶貼封。

12、根據(jù)器械、物品的用途、性質等選擇合適的滅菌方式，滅菌物品U勺裝載、卸載、寄存與發(fā)放對

的、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，保證供應物品的質量。

13、消毒供應室應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的J過程記錄，記錄

應易于識別和追溯。滅菌質量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液進行監(jiān)測;

對自身工作環(huán)境口勺潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、

外觀及內在質量有檢測措施.

14、消毒供應室所使用的多種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質容

器、特殊包裝材料）、監(jiān)測材料等，應符合國家的有關規(guī)定.對購進H勺原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次

性使用無菌醫(yī)療用品等進行質量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入供應室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，應拆除

外包裝后，方可移入無菌物品寄存間。

15、壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須獲得質量監(jiān)督部門頒發(fā)U勺《中華人民共和國特種設備作業(yè)人員

證》，持證上崗，遵章守制。

第七節(jié)檢查科醫(yī)院感染防止與控制制度

1、建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度，并貫徹。

2、布局合理，工作區(qū)與生.活辨別開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標志；臨床微生物室應設置

門禁開關，入II處有生物危險標志，限制與試驗無關人員進入。每個工作區(qū)設有流動水和非手觸式洗手

設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手口勺清潔與消毒。

3、微生物試驗室必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。微生物試驗室應配置空氣消毒設備，并按規(guī)

定記錄。

4、工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執(zhí)行

檢查科操作規(guī)程。保持室內清潔衛(wèi)牛.，每天對空氣、多種物體表面及地面進行保潔處理，濕式打掃，遇

有污染時立即消毒、清洗。

5、必須使用品有國家規(guī)定資質的一次性檢查用品，并在有效期內使用，且不得反復使用；寄存時須

拆除外包裝后，方可移入無菌物品寄存柜，使用后按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行無害化處置。

6、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測（如含氟消毒液等每日監(jiān)測）；定期對消毒滅

菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合《醫(yī)院感染管理措施》細則。

7、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一

管一片（玻片）：匯報單應消毒后發(fā)放.

8、無菌物品與非無菌物品分開寄存，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作

人員姓名及無菌包名稱等。

9、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保留液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關規(guī)定密

閉轉運、無害化處置。

第八節(jié)內鏡室醫(yī)院感染防止與控制制度

1、布局合理，設置病人候診室（區(qū)）、診斷室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡H勺清洗消毒必須

與內鏡H勺診斷工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。

2、內鏡診斷室的建筑面積應當與醫(yī)療機構的規(guī)模和功能相匹配，每個診斷單位H勺凈使用面積不得少

于20平方米。

3、不一樣部位內鏡的診斷工作應當分室進行，其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內鏡的診斷應在

到達手術原則的區(qū)域內進行，并按照手術區(qū)域的規(guī)定進行管理，

4、配置內鏡及附件口勺數(shù)量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應，保證所用器械于使用前能到達規(guī)

定的清洗、消毒或者滅菌規(guī)定。

5、根據(jù)工作需要，配置對應內鏡及清洗消毒設備。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗

消毒設施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理措施》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得反復使用。

6、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照如下原則：

⑴凡進入人體無菌組織、器官'或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、膝胱鏡、宮

腔鏡和進入破損皮膚、粘膜日勺內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

⑵采用化學消毒劑浸泡滅菌H勺內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，清除殘留消毒劑；滅菌后的附

件應當按無菌物品儲存規(guī)定進行儲存，儲鏡柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，

每周清潔消毒一次。

（3）凡進入人體消化道與黏膜接觸H勺內鏡，如胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當?shù)竭_高水平

消毒；彎盤一人一用一消毒；

⑷內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制；

（5）嚴禁使川非流動水對內鏡進行清洗；使用U勺消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《醫(yī)

院消毒衛(wèi)生原則》的規(guī)定；

（6）注水瓶及連接管采用高水平以I：化學消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500mg/L日勺含氯消毒劑或

者2023mg/LH勺過氧乙酸浸泡消毒30分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內

的用水應為無菌水，每天更換;

⑺每日診斷工作開始前，必須對當口擬使用的I消毒類內鏡進行再次消毒；每口診斷工作結束，必須

對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須

徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒：

⑻工作人員清洗消毒內鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套

等。必備流動水洗手設施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應洗手。

7、做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、診斷、使用內鏡的編號、清洗時間、

消毒時間以及操作人員姓名等事項。

8、使用中消毒劑濃度應每日定期監(jiān)測，消毒后的內鏡每季度進行生物學監(jiān)測，滅菌后的內鏡每月進

行生物學監(jiān)測，保證消毒效果并有記錄。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測符合《醫(yī)院感染管理措施》細則有關規(guī)定。

9、從事內鏡工作的醫(yī)務人員，應當接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫(yī)院感染有關知識的培訓，持證

上崗，并遵照原則防止的）原則和有關規(guī)章制度。

第九節(jié)產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）醫(yī)院感染防止與控制制度

（-）產(chǎn)房醫(yī)院感染防止與控制制度

1、產(chǎn)房相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源；應與母嬰同室相鄰近，便于管理。

2、布局合理，嚴格劃分無茵區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標志明確，人流、物流各行其道，防止交叉。無

菌區(qū)內設置正常分娩、隔離分娩室、無菌物品寄存間：清潔區(qū)內設置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器

械室、辦公室；污染區(qū)內設置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。

3、刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配置流動水等手衛(wèi)生設施，洗手刷、擦手毛巾一人

一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多設兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室內墻壁、大花板、地面無裂隙,

表面光滑，便于清潔和消毒。

5、配置空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式打掃；產(chǎn)婦

分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。

6、凡進入產(chǎn)房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病口勺產(chǎn)婦，應隔離待產(chǎn)，分娩按隔

離技術規(guī)定護理卻助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌規(guī)定單獨處理，盡量使用一次性物品。

7、新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。

8、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、搜集、轉運、交接、登記等工作。

對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應按醫(yī)療廢物處置。

（-）母嬰同室醫(yī)院感染防止與控制制度

1、每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5平方米，每張嬰兒床位使用面積0.5-1平方米。

2、母嬰一方有感染性疾病時，均應及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

3、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應臨時停止與嬰兒接觸；遇有醫(yī)院感染流行時，應

嚴格執(zhí)行分邠護理的隔離技術。

4、產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔乳頭；哺乳用品一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用品單獨使用，雙消毒。

5、嬰兒沐浴室的溫度應保持在25c左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、油音、沐浴液、浴巾、治療用品

等，應一嬰一用，防止交叉使用。

6、感染嬰兒使用一次性尿右，用后醫(yī)療廢物處理，其他物品如衣物等應及時清洗、消毒處理。母嬰

出院后，其床單元應徹底清潔、消毒。

7、嚴格探視陪住制度，控制探視人數(shù)，探視者、陪客應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染

性疾病流行期間，嚴禁探視。

（三）新生兒病房（室）醫(yī)院感染防止與控制制度

1、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，內設新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離

室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區(qū)域劃分明確，嚴格管理,

2、每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90公分，NICU每張床占地面積不少于一般新

生兒床位口勺2倍。

3、病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽

子?；己粑阑蚱渌腥拘约膊?、皮膚有傷口的工作人員臨時停止與新生兒接觸。

4、新生兒每日流動水洗澡一次，所用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一人一用，防止

交叉使用；尿布宜柔軟，清潔、消毒，勤換勤洗，保持臀部干燥。

5、持續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒曖箱等器材必須每日清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥

保留：

6、配奶器具必須保持清潔，配乳時應實行無菌操作，哺乳用品一嬰一用一消毒。

7、新生兒病房（室）室溫應保持在22-24C,相對濕度為55—65%；保持室內空氣清新，按II類環(huán)

境規(guī)定配置審氣消毒裝置,堅持每日清潔消毒制度，地而濕式打掃。

8、傳染病或疑似患兒應安頓在隔離病房，采用對應隔離措施，隔離標識明確，所用物品單獨處置，

出院后嚴格進行終末消毒。

第十節(jié)ICU醫(yī)院感染防止與控制制度

1、獨立設置，位置合適，布局流程合理，內設治療室（區(qū)）、監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員生活辦公區(qū)和污物

處理區(qū)。各區(qū)域劃分明確，嚴格管理，必須配置非手觸式流動水洗手、速干手消毒劑等設施,

2、監(jiān)護區(qū)以設置單間病房為宜，或至少配置2個以上單間病房，根據(jù)需要配置負壓病房；若為大病

房每床使用面積不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配置空氣凈化妝置，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，通風

和采光良好。

3、感染病人與非感染病人分開安頓，特殊感染或高度耐藥菌感染者單獨安頓。診斷護理活動采用對

應歐I消毒隔離措施，控制交叉感染。

4、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、匚罩、洗手，外出時應更衣，患有感染性疾

病者暫不得進入。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和手衛(wèi)生。有條件的，治療區(qū)可配置凈化工作臺。

5、注意病人多種留置管路的觀測、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

6、加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性監(jiān)測，防止病人發(fā)生菌群失調。

7、加強對多種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理，尤其是呼吸治療設備裝置II勺清潔、

消毒與滅菌。每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。

病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理。

8、不設陪客。嚴格探視制度，探視僅限制1人。特殊狀況下，家眷和非工作人員進入時要更衣、換

鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。

第十一節(jié)輸血科醫(yī)院感染防止與控制制度

1、布局合理，內部劃分為涓潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處和血液治療室等應設在清

潔區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)，試驗室和處置室應設在污染區(qū)。

2、血液及血液成分應由衛(wèi)生行政部門指定的I血站供應。

3、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理措施（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定

的程序進行管理和操作。

4、采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術應在II類環(huán)境中進行，并配置有對應的隔離

設施。感染病人自體采集口勺血液應隔離儲存，并設明顯標志。

5、保持環(huán)境清潔，臺面、地面、桌面每H清潔2次，被血液污染應及時用高效消毒劑處理。

6、儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內壁進行生物學監(jiān)測,

不得檢出致病微生物和霉菌。

7、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，采血時應做到一人一針一管一巾一帶。

8、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，并建立定期體檢制度；工作中應做好個人防護，接觸血液必須

戴手套，脫手套后應洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

第十二節(jié)口腔科醫(yī)院感染防止與控制制度

1、布局合理，口腔診斷區(qū)域和口腔診斷器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設置清洗、消毒室?？梢詽M足

診斷工作和器械清洗消毒工作日勺基本需要。

2、從事口腔工作依J醫(yī)務人員，應當接受口腔診斷器械消毒及個人防護等醫(yī)院感染有關知識日勺培訓，

持證上鹵；遵照原則防止原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度。

3、保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。

4、每間診室必備流動水洗手設施和手消毒劑等，醫(yī)務人員對每位病人操作前后必須洗手：操作時必

須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，也許出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡。

5、根據(jù)口腔診斷器械的危險程度及材質特點，選擇合適的消毒或滅菌措施，并遵照如下原則：

（1）進入病人口腔內的所有診斷器械，必須到達“一人一用一消毒或者滅菌”的規(guī)定；

⑵凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（、車針、擴大針、牙

鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）、敷料等必須到達滅菌。滅

菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌：

⑶接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診斷器械，包括口鏡、探針、牙科鏡子等口腔檢查器械，各類用

于輔助治療H勺物理測量儀器、混束機、印模托盤、漱口杯等，使用前必須到達消毒；

（4）控制攝影室拍片過程的交叉污染，夾片器應一用一消毒，干燥保留備用或使用避污袋一次性使用；

（5）凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須使用中效消毒措施進行消

母；

（6）棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24h,倡導使用小包裝，瓶裝麻醉藥物開

封后，使用時間不得超過24h,油出口勺藥液保留時間不得超過2h。一次性使用醫(yī)療用品不得反復使用；

⑺牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、）對口腔診斷器械消毒與

滅菌的效果進行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。

6、使用中化學消毒劑應當定期進行濃度（如含氯消毒液每日監(jiān)測）。

7、口腔診斷過程中產(chǎn)生U勺醫(yī)療廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關法規(guī)、規(guī)章"勺規(guī)定進行處

理。

第十三節(jié)血透室醫(yī)院感染防止與控制制度

1、建筑布局：布局合理，設有一般病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。治療室、水

處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室、處置間、污洗間等分開設置。

2、人員管理：

（1）醫(yī)護人員U勺管理

①工作人員進入血液凈化室時應穿工作服、工作鞋、操作時戴口罩、戴帽子。

②嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

③嚴格執(zhí)行無菌操作，并按照原則防止的原則，貫徹個人防護措施。

④每年對工作人員進行HBV、HVC、HIV等經(jīng)血傳播疾病有關標志物的）檢查和免疫注射。

⑤加強醫(yī)護人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓，提高個人防護和醫(yī)院感染控制意識。

（2）患者H勺管理

①患者應更換清潔拖鞋后方能進入透析室，非患者必須用品不得帶入透析室內。

②在進行初次透析治療前及透析治療后每六個月對患者進行乙肝和丙肝病毒標志物的檢查，每六個

月復查乙肝、丙肝病、梅毒和HIV感染指標。

③乙肝患者透析應在隔離透析間內進行，固定床位，丙肝及急診患者應專機透析。

④對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的患者，及時分析原因，必要時進行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，

采用控制措施。

3、工作環(huán)境及質量控制管理

（1）環(huán)境管理

①保持室內清潔干燥，室內每日通風換氣不少于2次，限制流感人員，治療和護理操作時嚴禁探視。

②透析室地面、桌面、透析機表面等物體表面保持清潔;有血液、體液及分泌物污染時用500mg/L

的含氟消毒液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換。

③透析間每日用空氣消毒機消毒，每月做空氣培養(yǎng)1次，并有記錄。

（2）透析設備H勺使用管理

①加強透析液制備輸入過程日勺質量控制。定期監(jiān)測消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保留措施合適，

有效含量精確。盛放消毒劑日勺容器定期消毒或滅菌。

②每透析一人次應根據(jù)透析機H勺型號和規(guī)定進行清洗消毒。

③嚴禁一次性使用的透析器、管路反復使用，可反復使用1勺透析器按照《血液透析器復月操作規(guī)程》

合理復用；急診透析患者、HB￥、HIV陽性患者使用的透析器不可復用。

（3）水處理系統(tǒng)的維護與消毒

①水處理系統(tǒng)必須進行平常維護。在細菌超過50CFl7ml或內毒素超過lEU/ml應提前進行干預并

監(jiān)測水質。

②根據(jù)設備H勺規(guī)定定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。

i沙濾器每周兩次進行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾器。

ii水處理系統(tǒng)消毒應當包括反滲機自身和供水系統(tǒng)，消毒有記錄

(4)血液透析系統(tǒng)監(jiān)測

①每月對透析用水、透析液等進行細菌學監(jiān)測，每季度對透析液內毒素進行檢測

②標本采集：單通道透析系統(tǒng)一一采集點為透析液進口和出口，疑有透析液污染應增長采樣點，如

原水口、軟化水出口及逆滲透水出口及透析液配液出口。透析液進水121：細菌總數(shù)W20()cfu/ml,離開

透析器的透析液細菌總數(shù)W2023cfu/ml。

重點部位醫(yī)院感染防止與控制制度

第十四節(jié)呼吸機有關肺炎防止與控制制度

1、保持口腔衛(wèi)生，使用含0.2%的洗必泰漱口或口腔沖洗每2?6h一次。

2、無禁忌癥，應抬高床頭30?45度。

3、鼓勵手術后患者初期下慶活動，指導患者對的咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

4、減少管路更換頻率，呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1—2次，有明顯分泌物污染時應及時更

換。冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換。

5、每日評估與否撤機和拔管，盡量減少插管天數(shù)。

6、持續(xù)或間斷日勺進行聲門下分泌物吸引，防止分泌物通過氣囊導致誤吸。

7、吸痰時應嚴格遵照無菌操作原則，吸痰前后，醫(yī)務人員應做好手衛(wèi)生。

8、盡量的予以腸內營養(yǎng)，俁護胃粘膜日勺特性。鼻飼時調整進食速度與量，防止胃過度充盈，導致誤

吸?；虿捎眯√柋俏腹苓M行胃腸營養(yǎng)。

9、嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。倡導積極控

制血糖。

10、將高?；颊咧糜趯恿魇遥t(yī)務人員進入時必須戴口置、帽子、穿無菌隔離衣。

11、加強機體免疫防御功能，應加強重癥患者的營養(yǎng)支持、積極維持內環(huán)境H勺平衡、合理使用糖皮

質激素及細胞毒藥物。

第十五節(jié)血管導管有關血流感染防止與控制制度

1、建立控制血管導管有關血流感染的規(guī)章制度和技術操作規(guī)程并貫徹。

2、嚴格掌握留置血管內導管的指征，必須時使用，并盡早拔除。一次性使用導管不得反復使用。

3、醫(yī)務人員應掌握有關血管內導管的使用、穿刺技術、維護以及有關感染的控制措施，接受有關知

識培訓，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。置管時應當遵守最大程度的無菌屏障規(guī)定。置管部位應當鋪大無

菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。

4、嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

5、嚴格消毒穿刺部位H勺皮膚。選擇合適的導管、靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選

鎖骨下靜脈，盡量防止使用頸靜脈和股靜脈。

6、妥善固定導管，妥善處置穿刺部位皮膚，定期更換置管穿刺點覆蓋"勺敷料，保持局部皮膚清潔，

當覆蓋紗布或覆膜變濕、污染時應及時更換。

7、保持導管連接端口的清潔。輸液管更換頻率不適宜過勤，除非在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后

的24小時內或者停止輸液后時才更換。

8、當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，防止導管內血栓形成。

9、開展導管有關性血流感染的監(jiān)測（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）、分析與反饋。親密觀測病情，

一旦出現(xiàn)感染征象，應立即拔除導管，嚴禁原位更換導管。

10、積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。

第十六節(jié)下呼吸道感染防止和控制制度

1、建立防止和控制下呼吸道感染口勺規(guī)章制度和技術操作規(guī)程并貫徹。

2、感染病人與非感染病人應分開安頓，同類感染病人相龍集中，特殊感染病人單獨安頓，并根據(jù)病

原體、疾病口勺傳播途徑采用對應的消毒隔離措施。

3、保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風，定期對空調通風系統(tǒng)進行清洗并到達對應的衛(wèi)生學規(guī)定，房

屋改造時要防止軍團菌和曲毒菌污染。

4、積極治療基礎疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），嚴格掌握機械通氣指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，

限制插管U勺留置時間。對建立人工氣道的病人，應嚴格執(zhí)行無菊技術操作規(guī)程。

5、反復使用的呼吸機外置管路、霧化器等附件應到達滅菌或高水平消毒；并做到一人一用一消毒或

滅菌；呼吸機管路防止頻繁更換（一般狀況下每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則應及時更換）；集

水器應處在管路最低處，冷凝水要及時傾倒，防止倒流。

6、吸氧病人應加強呼吸道濕化，濕化瓶內應為無菌蒸福水，應24小時更換。

7、注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入，病情許可時采用半臥位?？刂七M食速度和量，盡量防止

使用H2受體阻滯劑和制酸劑,及時清除聲門下分泌物。

8、保持呼吸道暢通，及時清除氣道分泌物。定期翻身拍背，以增進排痰。手術病人術前應戒煙，術

后鼓勵病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動，防止使用鎮(zhèn)靜劑。

9、醫(yī)務人員接觸病人和操作前后應洗手或進行手消毒，診斷護理操作時應戴口罩、帽子。接觸病人

血液、體液、分泌物時應戴手套。對也許發(fā)生血液、體液飛濺IJ勺操作時應戴防護面罩，必要時穿戴具有

防滲透性能的J隔離衣或圍裙。

10、不適宜常規(guī)使用抗菌藥物防止肺部感染。

第十七節(jié)手術部位感染防止和控制制度

1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。

2、手術室環(huán)境清潔，符合二生學原則。不一樣類別口勺手術安頓在對應級別的潔浮環(huán)境下進行；傳

染病人手術安頓在隔離手術間進行，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行隔離防止技術的I規(guī)定。手術過程中手術室的門

應當關閉，盡量減少人員出入，防止不必要的J走動和交談。

3、出入手術室應當嚴格遵照手術室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進入。進入手術室人員按

規(guī)定更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、認真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術

衣、口罩、帽子潮濕應立即更換。

5、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及多種敷料必須到達滅菌水平：接觸病人的麻醉用品應當一人一

用一消毒。

6、術者應努力提高手術技巧，防止在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣如下或者手

術器械臺平面如卜內器械和物品應當視為污染。

7、必須進行口勺傷口引流，應首選閉合式引流。

8、換藥應嚴格遵守換藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最終換隔離傷口。特殊感染病人如炭

疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。

9、對擇期手術H勺病人術前住院日應少于3