dip特殊病例管理辦法

dip特殊病例管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織在疾病診斷相關(guān)分組（DIP）付費(fèi)模式下特殊病例的管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)?；鸢踩?，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及DIP付費(fèi)的臨床科室、醫(yī)技科室以及相關(guān)管理人員。（三）基本原則1.遵循國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保特殊病例管理合法合規(guī)。2.堅(jiān)持以患者為中心，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，科學(xué)合理管理特殊病例，提高醫(yī)療資源利用效率。3.準(zhǔn)確界定特殊病例范圍，規(guī)范管理流程，做到公平、公正、公開(kāi)。二、特殊病例定義與范圍（一）定義DIP特殊病例是指在疾病診斷、治療過(guò)程中，因病情復(fù)雜、罕見(jiàn)、特殊等原因，導(dǎo)致難以按照常規(guī)DIP分組進(jìn)行付費(fèi)管理的病例。（二）范圍1.罕見(jiàn)病病例：依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的罕見(jiàn)病目錄，確診為罕見(jiàn)病的患者。2.疑難復(fù)雜病例：經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診，病情診斷困難，治療方案復(fù)雜，預(yù)計(jì)住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的病例。3.新技術(shù)應(yīng)用病例：因開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，導(dǎo)致診療過(guò)程和費(fèi)用與常規(guī)情況差異較大的病例。4.重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)病例：如新冠肺炎疫情等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間收治的確診、疑似病例。5.其他經(jīng)醫(yī)院/組織認(rèn)定的特殊病例：如涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)保監(jiān)管重點(diǎn)關(guān)注等特殊情況的病例。三、管理職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)部門(mén)1.負(fù)責(zé)組織多學(xué)科會(huì)診，對(duì)疑難復(fù)雜病例進(jìn)行評(píng)估，確定是否為特殊病例。2.協(xié)調(diào)特殊病例的診療方案制定，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。3.定期對(duì)特殊病例管理情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。（二）醫(yī)保部門(mén)1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)特殊病例的醫(yī)保支付政策，爭(zhēng)取合理的醫(yī)保待遇。2.審核特殊病例的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.統(tǒng)計(jì)分析特殊病例的醫(yī)保費(fèi)用情況，為醫(yī)保管理提供數(shù)據(jù)支持。（三）臨床科室1.負(fù)責(zé)特殊病例的識(shí)別、上報(bào)，及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)提供詳細(xì)的病歷資料。2.按照確定的診療方案對(duì)特殊病例進(jìn)行規(guī)范治療，做好醫(yī)療記錄。3.配合醫(yī)務(wù)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)的管理工作，接受監(jiān)督檢查。（四）財(cái)務(wù)部門(mén)1.負(fù)責(zé)特殊病例醫(yī)療費(fèi)用的核算與結(jié)算，確保費(fèi)用準(zhǔn)確無(wú)誤。2.協(xié)助醫(yī)保部門(mén)做好醫(yī)保費(fèi)用的對(duì)賬工作，及時(shí)處理醫(yī)保結(jié)算中的問(wèn)題。四、特殊病例申報(bào)與審核（一）申報(bào)流程1.臨床科室在收治符合特殊病例定義的患者后，經(jīng)科室主任審核同意，填寫(xiě)《DIP特殊病例申報(bào)單》，詳細(xì)說(shuō)明患者基本信息、病情摘要、診療計(jì)劃、預(yù)計(jì)費(fèi)用等情況。2.將申報(bào)單及相關(guān)病歷資料一并提交至醫(yī)務(wù)部門(mén)。（二）審核流程1.醫(yī)務(wù)部門(mén)收到申報(bào)單后，組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行初步審核。對(duì)于疑難復(fù)雜病例，組織多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)進(jìn)一步評(píng)估是否為特殊病例。2.審核通過(guò)的特殊病例，醫(yī)務(wù)部門(mén)在申報(bào)單上簽署意見(jiàn)，并將申報(bào)單及相關(guān)資料轉(zhuǎn)至醫(yī)保部門(mén)。3.醫(yī)保部門(mén)對(duì)特殊病例進(jìn)行再次審核，重點(diǎn)審核醫(yī)保支付政策的適用性、費(fèi)用合理性等。審核通過(guò)后，將特殊病例納入管理，并反饋給醫(yī)務(wù)部門(mén)和臨床科室。（三）申報(bào)時(shí)間要求臨床科室應(yīng)在患者入院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成申報(bào)，醫(yī)務(wù)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)應(yīng)在收到申報(bào)資料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核。五、診療管理（一）診療方案制定1.對(duì)于特殊病例，醫(yī)務(wù)部門(mén)組織多學(xué)科專(zhuān)家共同制定個(gè)性化的診療方案。診療方案應(yīng)充分考慮患者病情、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)保政策等因素，確保方案科學(xué)合理、安全有效。2.診療方案應(yīng)明確診斷依據(jù)、治療目標(biāo)、治療方法、用藥情況、手術(shù)安排、康復(fù)計(jì)劃等內(nèi)容，并經(jīng)專(zhuān)家討論通過(guò)。（二）醫(yī)療服務(wù)實(shí)施1.臨床科室嚴(yán)格按照診療方案為特殊病例提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。在治療過(guò)程中，如遇病情變化或出現(xiàn)新的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整診療方案。2.加強(qiáng)對(duì)特殊病例的護(hù)理工作，根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控1.醫(yī)務(wù)部門(mén)定期對(duì)特殊病例的診療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，重點(diǎn)檢查診療方案執(zhí)行情況、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、醫(yī)療安全管理等方面。2.建立特殊病例醫(yī)療質(zhì)量反饋機(jī)制，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床科室，并督促其整改。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題嚴(yán)重的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院/組織相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。六、費(fèi)用管理（一）費(fèi)用預(yù)算1.對(duì)于特殊病例，臨床科室在制定診療方案的同時(shí)，應(yīng)預(yù)估醫(yī)療費(fèi)用，并填寫(xiě)《DIP特殊病例費(fèi)用預(yù)算表》，提交至醫(yī)務(wù)部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)。2.財(cái)務(wù)部門(mén)結(jié)合醫(yī)保支付政策和醫(yī)院/組織成本核算要求，對(duì)費(fèi)用預(yù)算進(jìn)行審核，確定合理的費(fèi)用控制目標(biāo)。（二）費(fèi)用結(jié)算1.特殊病例出院后，臨床科室應(yīng)及時(shí)辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，按照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策和醫(yī)院/組織收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確計(jì)算患者醫(yī)療費(fèi)用。2.醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后，按照醫(yī)保結(jié)算流程與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的自費(fèi)部分，由患者或其家屬按照規(guī)定支付。（三）費(fèi)用分析與控制1.財(cái)務(wù)部門(mén)定期對(duì)特殊病例的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)比費(fèi)用預(yù)算與實(shí)際發(fā)生情況，查找費(fèi)用差異原因。2.對(duì)于費(fèi)用過(guò)高的特殊病例，醫(yī)務(wù)部門(mén)組織專(zhuān)家進(jìn)行分析評(píng)估，查找診療過(guò)程中是否存在過(guò)度醫(yī)療、不合理用藥等問(wèn)題，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行控制。七、醫(yī)保溝通與協(xié)調(diào)（一）政策咨詢(xún)1.醫(yī)保部門(mén)及時(shí)關(guān)注醫(yī)保政策變化，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，了解特殊病例醫(yī)保支付的最新政策和要求。2.為臨床科室和患者提供醫(yī)保政策咨詢(xún)服務(wù)，解答關(guān)于特殊病例醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、結(jié)算等方面的疑問(wèn)。（二）醫(yī)保談判對(duì)于醫(yī)保支付政策不明確或存在爭(zhēng)議的特殊病例，醫(yī)保部門(mén)代表醫(yī)院/組織與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，爭(zhēng)取合理的醫(yī)保待遇。談判過(guò)程中，應(yīng)充分提供病例資料和診療依據(jù)，闡述醫(yī)院/組織的觀點(diǎn)和訴求。（三）醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)對(duì)1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管檢查，及時(shí)提供特殊病例的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，接受醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督。2.對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況反饋給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。八、信息管理（一）建立特殊病例信息庫(kù)1.由醫(yī)務(wù)部門(mén)牽頭，聯(lián)合醫(yī)保部門(mén)、臨床科室等相關(guān)部門(mén)，建立DIP特殊病例信息庫(kù)。信息庫(kù)應(yīng)涵蓋特殊病例的基本信息、病情摘要、診療方案、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等內(nèi)容。2.定期對(duì)信息庫(kù)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.財(cái)務(wù)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)定期從信息庫(kù)中提取數(shù)據(jù)，進(jìn)行特殊病例醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況的統(tǒng)計(jì)分析。分析結(jié)果為醫(yī)院/組織制定管理政策、控制醫(yī)療費(fèi)用提供決策依據(jù)。2.醫(yī)務(wù)部門(mén)對(duì)特殊病例的診療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高特殊病例的診療水平。九、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.定期組織開(kāi)展DIP特殊病例管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員以及醫(yī)保、財(cái)務(wù)等管理人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括DIP付費(fèi)政策、特殊病例定義與范圍、申報(bào)審核流程、診療管理、費(fèi)用管理、醫(yī)保溝通協(xié)調(diào)、信息管理等方面的知識(shí)和技能。（二）考核1.建立DIP特殊病例管理考核制度，對(duì)臨床科室和相關(guān)管理人員的特殊病例管理工作進(jìn)行考核。2.考核指標(biāo)包括特殊病例申報(bào)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性、診療方案的執(zhí)行情況、醫(yī)療質(zhì)量控制、費(fèi)用管理、醫(yī)保溝通協(xié)調(diào)等方面。3.考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)于考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于考核不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改，情節(jié)嚴(yán)重的進(jìn)行相應(yīng)處罰。十、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立由醫(yī)務(wù)部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)等組成的DIP特殊病例管理監(jiān)督小組，定期對(duì)特殊病例管理工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組通過(guò)查閱病歷資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等方式，對(duì)特殊病例