門診專用病歷管理辦法

門診專用病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強門診專用病歷的管理，規(guī)范門診醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有涉及門診專用病歷的管理活動，包括病歷的書寫、使用、保存、借閱、銷毀等環(huán)節(jié)。（三）管理原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保門診專用病歷管理活動合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確、客觀、完整地反映患者的病情及診療過程，不得虛假記載或隱匿重要信息。3.保密性原則：保護患者隱私，對病歷中的個人信息嚴(yán)格保密，防止信息泄露。4.及時性原則：門診醫(yī)師應(yīng)及時書寫病歷，確保病歷信息與診療過程同步，以便為后續(xù)診療提供準(zhǔn)確依據(jù)。二、門診專用病歷的基本要求（一）病歷格式1.門診專用病歷應(yīng)采用本醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一規(guī)定的格式，包括封面、首頁、病程記錄、檢查檢驗報告粘貼頁、醫(yī)囑單等部分。2.封面應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診科室、就診日期等基本信息。3.首頁應(yīng)詳細(xì)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史等內(nèi)容。（二）書寫規(guī)范1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)進行錄入，字跡應(yīng)清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.病歷內(nèi)容應(yīng)按照醫(yī)學(xué)術(shù)語和診療規(guī)范進行書寫，表述準(zhǔn)確、簡潔。醫(yī)師應(yīng)使用中文書寫病歷，特殊情況下可使用通用的外文縮寫，但應(yīng)在首次出現(xiàn)時注明全稱。3.病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化、診療措施及效果評估等內(nèi)容。對病情復(fù)雜或疑難病例，應(yīng)進行詳細(xì)的討論和分析，并記錄討論結(jié)果。（三）內(nèi)容完整性1.門診專用病歷應(yīng)涵蓋患者就診的全過程信息，包括就診時間、科室、醫(yī)師姓名、診斷結(jié)果、治療方案、用藥情況、檢查檢驗結(jié)果等。2.檢查檢驗報告應(yīng)及時粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查檢驗項目名稱、日期、結(jié)果等信息。醫(yī)囑單應(yīng)詳細(xì)記錄醫(yī)師下達的各項醫(yī)囑，包括藥物名稱、劑量、用法、頻次等。三、門診專用病歷的書寫與使用（一）病歷書寫職責(zé)1.門診醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病歷的書寫工作，應(yīng)按照本辦法及相關(guān)診療規(guī)范要求，認(rèn)真、細(xì)致地記錄患者的病情及診療過程。2.實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的上級醫(yī)師審閱、修改并簽名確認(rèn)。（二）書寫流程1.患者就診時，門診醫(yī)師應(yīng)首先詢問病史、進行體格檢查，并根據(jù)需要開具相應(yīng)的檢查檢驗申請單。2.在完成診療工作后，醫(yī)師應(yīng)及時將患者的病情、診斷結(jié)果、治療方案等信息準(zhǔn)確無誤地記錄在門診專用病歷上。對于需要進一步觀察或治療的患者，應(yīng)在病歷中注明復(fù)診時間及注意事項。3.病歷書寫完成后，醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)核對病歷內(nèi)容，確保信息準(zhǔn)確、完整。如有疑問或錯誤，應(yīng)及時更正。（三）病歷使用規(guī)定1.門診專用病歷僅供本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)師在診療過程中使用，不得外借或轉(zhuǎn)讓給其他醫(yī)療機構(gòu)或個人。2.醫(yī)師在使用病歷過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者隱私信息。如需查閱其他醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)病歷所有者同意，并在規(guī)定的場所進行查閱。3.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制本人的門診專用病歷，但應(yīng)按照本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供病歷復(fù)印或復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印件或復(fù)制件上加蓋證明印記。四、門診專用病歷的保存與管理（一）保存期限1.門診專用病歷的保存期限應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。一般情況下，普通門診病歷保存期限不少于15年，急診病歷保存期限不少于3年。2.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進行保存，直至糾紛解決或訴訟結(jié)束。（二）保存方式1.門診專用病歷應(yīng)采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式進行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照病歷號順序進行裝訂成冊，并妥善存放在專門的病歷檔案室。2.電子病歷應(yīng)進行定期備份，并存儲在安全可靠的服務(wù)器上。備份數(shù)據(jù)應(yīng)至少保存兩份，分別存放在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。（三）病歷檔案室管理1.病歷檔案室應(yīng)配備專人負(fù)責(zé)管理，確保病歷的安全存放和有序查閱。管理人員應(yīng)具備一定的檔案管理知識和技能，熟悉病歷管理流程。2.病歷檔案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。對存放的病歷應(yīng)定期進行檢查和清點，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3.嚴(yán)格限制非檔案室管理人員進入病歷檔案室，確因工作需要進入的，應(yīng)辦理相關(guān)登記手續(xù)，并在管理人員的陪同下進行查閱。五、門診專用病歷的借閱與歸還（一）借閱規(guī)定1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱門診專用病歷時，應(yīng)填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限、借閱人姓名及科室等信息，并經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，報病歷檔案室審批。2.病歷檔案室管理人員應(yīng)對借閱申請表進行審核，符合借閱條件的，予以批準(zhǔn)，并在借閱登記本上記錄借閱相關(guān)信息。借閱期限一般不得超過7個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人只能借閱與本人工作相關(guān)的病歷，不得擅自擴大借閱范圍。嚴(yán)禁將病歷帶出醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)借他人。（二）歸還要求1.借閱人應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病歷，如未能按時歸還，應(yīng)提前向病歷檔案室說明原因，并辦理續(xù)借手續(xù)。逾期未還且未辦理續(xù)借手續(xù)的，病歷檔案室管理人員應(yīng)及時催還。2.借閱人歸還病歷時，應(yīng)認(rèn)真檢查病歷是否完整、有無損壞或遺失。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時向病歷檔案室報告，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.病歷檔案室管理人員在收到歸還的病歷時，應(yīng)進行認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤后，在借閱登記本上注明歸還日期，并將病歷歸還原位。六、門診專用病歷的銷毀（一）銷毀條件1.門診專用病歷保存期滿后，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)病歷管理委員會審核批準(zhǔn)，可以按照規(guī)定進行銷毀。2.對于涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，在糾紛解決或訴訟結(jié)束前，不得銷毀。（二）銷毀程序1.病歷檔案室管理人員應(yīng)根據(jù)病歷保存期限及銷毀條件，定期清理到期應(yīng)銷毀的病歷，并編制病歷銷毀清單。2.病歷銷毀清單應(yīng)包括病歷號、患者姓名、就診日期、科室、銷毀原因等信息，并經(jīng)病歷檔案室負(fù)責(zé)人審核簽字。3.病歷銷毀應(yīng)采用粉碎、焚燒等安全可靠的方式進行，確保病歷信息無法恢復(fù)。銷毀過程應(yīng)進行現(xiàn)場監(jiān)督，并由參與銷毀的人員在病歷銷毀清單上簽字確認(rèn)。4.病歷銷毀清單應(yīng)作為檔案資料保存，保存期限與病歷保存期限相同。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.本醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全門診專用病歷管理監(jiān)督檢查制度，定期對病歷書寫、使用、保存、借閱、銷毀等環(huán)節(jié)進行檢查。2.醫(yī)務(wù)部門、護理部門、病案管理部門等應(yīng)協(xié)同配合，開展聯(lián)合檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷管理中存在的問題。3.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)責(zé)令相關(guān)責(zé)任人立即整改，并按照本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定進行嚴(yán)肅處理。（二）考核評價1.將門診專用病歷管理工作納入醫(yī)師績效考核體系，對醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量、病歷使用規(guī)范、病歷保管等情況進行綜合考核評價。2.考核評價結(jié)果作