一例肺結(jié)核病人護(hù)理教學(xué)查房

1、一例肺結(jié)核病人的護(hù)理教學(xué)查房,傳染科 2015年12月,解放軍第101醫(yī)院,中國(guó)結(jié)核病的特點(diǎn),結(jié)核病是世界上最古老、最頑固、分布最廣的一種主要通過呼吸道傳播的慢性傳染病，嚴(yán)重威脅人類的健康和生存。患者人數(shù)多，感染人數(shù)多，死亡人數(shù)多，耐藥患者多，農(nóng)村人數(shù)多，結(jié)核病疫情居高不下。,查房目的,了解肺結(jié)核的基本知識(shí) 熟悉掌握肺結(jié)核患者的護(hù)理及健康教育 提高肺結(jié)核患者的護(hù)理質(zhì)量，更好的護(hù)理患者，提高滿意度。,查房的內(nèi)容,一、相關(guān)知識(shí) 二、病例介紹 三、床邊評(píng)估 四、護(hù)理診斷與護(hù)理措施 五、健康教育,肺結(jié)核的概念,肺結(jié)核是結(jié)核分支桿菌復(fù)合群引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%-90%，其中

2、痰中排菌者稱為傳染性肺結(jié)核病。,結(jié)核桿菌,結(jié)核菌的特點(diǎn),屬分支桿菌涂片染色具抗酸性 為需氧菌生長(zhǎng)緩慢 在外界抵抗力較強(qiáng) 結(jié)核菌：屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌,基本病理變化,1、滲出為主的病變：表現(xiàn)為充血、水腫與白細(xì)胞浸潤(rùn)。滲出性病變通常出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶惡化時(shí)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，滲出性病變可完全消散吸收。 2、增生為主的病變：形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，為結(jié)核病的特征性病變，“結(jié)核”也因此得名。 3、變質(zhì)為主的病變(干酪樣壞死)：常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上。滲出性病變中結(jié)核菌戰(zhàn)勝巨噬細(xì)胞后不斷繁殖，使細(xì)胞混濁腫脹后，發(fā)

3、生脂肪變性，溶解碎裂，直至細(xì)胞壞死。 上述三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶史，但通常有一種是主要的。,發(fā)病機(jī)制,肺結(jié)核分類,(1) 原發(fā)型 肺結(jié)核（型） 人體初次感染結(jié)核菌引起，多見于兒童。 肺原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征： 肺門淋巴結(jié)病灶 淋巴管炎,（2） 血行播散型肺結(jié)核,急性： 起病急，全身中毒癥狀重 亞急性和慢性： 全身中毒癥狀輕 包括急性播散型肺結(jié)核（粟粒型）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。 急性栗粒型肺結(jié)核常見與小兒和青少年， X線顯示雙肺漫滿布栗粒狀陰影，大小、密度和分布均與。若人體抵抗力較強(qiáng)，少量結(jié)核分枝桿菌分批經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肺部，病灶大小不均與、新舊不等，在雙上、中肺野呈對(duì)稱性分布，

4、為亞急性或血行播散型肺結(jié)核。,（3）繼發(fā)性肺結(jié)核： （型）,1) 浸潤(rùn)型 肺結(jié)核 ：為臨床上最常見的繼發(fā)性 肺結(jié)核，多見于成人。 2)慢性纖維空洞型 肺結(jié)核：癥狀明顯，痰中 帶 菌，為主要傳染源。,3）結(jié)核球：干酪樣壞死灶部分溶解后，周圍形成纖維包膜，凝成球形病灶，成“結(jié)核球”。 4）干酪樣肺炎：發(fā)生于免疫力低下，體質(zhì)衰弱、大量結(jié)核分枝桿菌感染的病人，大葉性干酪樣肺炎X線呈大葉性密度均勻的磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蛀樣空洞，痰中能查出結(jié)核分支桿菌。,（3）繼發(fā)性肺結(jié)核： （型）,5）纖維空洞型肺結(jié)核：肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，使孔活動(dòng)長(zhǎng)期不愈，出現(xiàn)空洞壁增厚和廣泛纖維化，隨機(jī)體免疫力

5、的高低，病灶吸收、修復(fù)與惡化交替發(fā)生，形成纖維空洞。X線胸片可見一側(cè)或兩側(cè)有單個(gè)或多個(gè)纖維厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶和明顯的胸膜肥厚。由于肺結(jié)核廣泛纖維增生，造成肺門抬高，肺紋理呈下垂樣，縱膈向患側(cè)移位，健側(cè)呈代償性肺氣腫。,（3）繼發(fā)性肺結(jié)核： （型）,（4)結(jié)核性胸膜炎;含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。 （5）其他肺外結(jié)核，按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。 （6）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。,結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）,意義：測(cè)定人體是否感染過結(jié)核菌，幫助結(jié)核病的診斷。 【方法】：選擇左前臂屈側(cè)中上部1/3處，取0.1（5

6、IU）結(jié)素進(jìn)行皮內(nèi)注射，經(jīng)4872 h觀察局部反應(yīng)皮膚硬結(jié)直徑。 【結(jié)果判定】 ： 硬結(jié)直徑 5 mm（）； 硬結(jié)直徑 = 59 mm（+） 硬結(jié)直徑 = 1019 mm（+） 硬結(jié)直徑 20 mm 或局部水泡、壞死（+）。,臨床意義, 成人陽(yáng)性反應(yīng): 并不表示一定患病； 表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗 ； 成人陰性反應(yīng)： 一般可視為沒有結(jié)核菌感染； 可見于重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑。 變態(tài)反應(yīng)建立之前。 三歲以下嬰幼兒（+），即使無癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性肺結(jié)核,臨床表現(xiàn),肺結(jié)核早期或輕度肺結(jié)核，可無任何癥狀或體征。 結(jié)核毒血癥狀：午后低熱、乏力、盜汗、消瘦。 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽，多以干咳

7、為主、咳血、胸痛及呼吸困難。 體征：病變范圍大而淺表者或干酪樣壞死可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱等。慢性纖維空洞型肺結(jié)核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側(cè)移位。 特殊類型：無反應(yīng)結(jié)核，變態(tài)反應(yīng)綜合癥。,治療要點(diǎn),方法：化學(xué)藥物治療 全程督導(dǎo)短程化療（6-9個(gè)月） 對(duì)癥治療 注意休息 高蛋白、高熱量、高維生素補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 化療原則： 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合,常用藥物,全能殺菌劑（包括細(xì)胞內(nèi)外）：異煙肼、利福平 半殺菌劑（細(xì)胞外）：鏈霉素、吡嗪酰胺、阿米卡星注射液 抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨水楊酸鈉 保肝藥：雙環(huán)醇片 免疫增強(qiáng)藥：胸腺法新,常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng),異煙肼：周圍神

8、經(jīng)炎、消化道反應(yīng)、偶有肝功能損害。 利福平：肝損害，過敏反應(yīng)。 鏈霉素：聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應(yīng)。 吡嗪酰胺：胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛。 乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎，胃腸道反應(yīng)、偶有肝損害。 對(duì)氨基水楊酸鈉：胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝損害。,常用抗結(jié)核藥物及注意事項(xiàng),異煙肼：避免與抗酸藥同時(shí)服用注意消化道反應(yīng)，肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能。 利福平：服藥后液體及分泌物呈桔黃色與對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測(cè)肝功能。 鏈霉素：用藥前和用藥后每1-2個(gè)月進(jìn)行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)。 吡嗪酰胺：警惕肝臟毒性，監(jiān)測(cè)肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，

9、監(jiān)測(cè)血清尿酸孕婦禁用。 乙胺丁醇：用藥后1-2小時(shí)進(jìn)行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用。 對(duì)氨基水楊酸鈉：飯后服藥，減輕消化道不適監(jiān)測(cè)肝功能。,病例介紹,7床候鵬，男，26歲。因“反復(fù)畏寒、發(fā)熱3個(gè)月”來我院就診，查胸部CT示：“右下肺結(jié)核伴空洞”。為進(jìn)一步治療，由門診于2015-11-28收入我科。入科查體：體溫37.2、脈搏84次/分、呼吸18次/分、血壓106/78mmHg，體重75kg。否認(rèn)藥物、食物過敏史。遵醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，普食。治療上予四聯(lián)抗結(jié)核及保肝、調(diào)整免疫等治療。,輔助檢查,螺旋CT平掃（胸廓） 示：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，右肺下葉見斑片狀及條索樣高密度影，境界欠清，右肺下葉背段見類圓形結(jié)

10、節(jié)影，其內(nèi)密度均勻，似見點(diǎn)狀鈣化灶，周圍見散在樹芽征，左肺下葉背段見散在磨玻璃樣粟粒影，示：“兩肺結(jié)核”。,輔助檢查,1、痰結(jié)核菌檢測(cè)陰性 2、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性 3、血常規(guī)：中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 4、生化全套：前白蛋白 C反應(yīng)蛋白 5、乙型肝炎表面抗體1000miv/ml,床邊查房,護(hù)理診斷及措施,護(hù)理措施,一般護(hù)理 環(huán)境 飲食 活動(dòng)與休息,護(hù)理診斷,1、焦慮 與疾病的病程長(zhǎng)有關(guān) 2、知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 3、有傳播感染的可能 與病原體傳播有關(guān) 4、執(zhí)行治療方案無效 與缺乏本病的用藥知識(shí)有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與疾病消耗增多有關(guān),p1:焦慮 與疾病的病程有關(guān),I：向患

11、者講解有關(guān)結(jié)核病的癥狀、傳播途徑、病程及預(yù)后。 做好患者的心理護(hù)理，患者對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)心，護(hù)理人員應(yīng)向患者介紹疾病知識(shí)，給予心理支持，關(guān)心、照顧、幫助患者，使其消除焦慮情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極的配合治療護(hù)理。 向患者講解治療方案。 O:患者焦慮心情有所緩解。,P3有感染傳播的可能：與病原體傳播有關(guān),I：實(shí)行呼吸道隔離：工作人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及探視制度。 單居一室，也可同種疾病同住一室，病室定時(shí)開窗換氣、紫外線消毒每日兩次，每次半小時(shí)。 注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，以防飛沫傳播 4患者必要外出時(shí)病人應(yīng)佩戴口罩，防止飛沫傳播。 5嚴(yán)格無菌操作。 6醫(yī)護(hù)人員做好職業(yè)防護(hù) O：消毒隔離措施好，未發(fā)生交叉感染。,P4與缺乏本病的用藥知識(shí)有關(guān),I：常用化療藥物 化療原則 化療的原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全 程。 化療方案 標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案全程一般為6-9個(gè)月，分強(qiáng)化和鞏固2個(gè)階段。 療效觀察 多數(shù)肺結(jié)核病人的毒性癥狀在有效的抗結(jié)核治療1-2周內(nèi)即可消退，6-8周痰菌轉(zhuǎn)陰。注意觀察結(jié)核毒性癥狀及咳嗽、咳痰的轉(zhuǎn)歸，定期檢查痰結(jié)核菌，胸部X線及血沉。 不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)。 O：消毒隔離措施好，未發(fā)生交叉感染。,P4潛在并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與疾病消耗增多,I：病程中應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)豐富易于消化高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證足夠能量攝入。如牛奶、魚、蛋類、肉、