廣西醫(yī)科大學診斷學筆記預防不完整

診斷學筆記2011 級預防醫(yī)學 13 班 Backy第一篇 常見癥狀腹痛熟悉：腹痛原因及臨床表現(xiàn)了解：腹痛常見伴隨癥狀1、概念：多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。其性質(zhì)和程度受病變性質(zhì)和病變嚴重程度影響，也受神經(jīng)和心理因素的影響。2、病因：（1） 、急性腹痛1）腹膜炎癥：腸穿孔引起者最常見 。 【最常見】2）腹腔器官急性炎癥：急性或慢性胃炎、腸炎、胰腺、闌尾炎等。 3）空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、尿道結(jié)石梗阻等。4）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),急性內(nèi)臟破裂如肝脾破裂、異位妊娠破裂等。5）腹腔內(nèi)血管阻塞6）胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛 如肺炎、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死 7）腹壁疾病8）全身疾病所致的腹痛 如尿毒癥時毒素刺激腹膜引起，腹痛鉛中毒時則引起腸絞痛。（2 ） 、慢性腹痛1）腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎、結(jié)核性腹膜炎、慢性膽囊炎、胰腺炎等2）消化運動障礙：功能性消化不良、腸易激綜合征等3）胃、十二指腸潰瘍4）腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連、大網(wǎng)膜粘連綜合征等。5）臟器包膜張力增加：肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌、脾腫大等。6）中毒及代謝障礙：慢性鉛中毒、尿毒癥等7）腫瘤壓迫及浸潤：惡性腫瘤居多3、臨床表現(xiàn)（1） 、腹痛部位概念：腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位分類：轉(zhuǎn)移痛,放射痛舉例：闌尾炎-轉(zhuǎn)移性右下腹痛 網(wǎng)膜回腸- 中上腹/臍周胰腺炎-左腰部放射 腎絞痛會陰放射膽道病變-右肩背部放射（2 ） 、誘發(fā)或緩解的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇腸絞痛時患者喜按壓 急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂 膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)（3 ） 、腹痛性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛 空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強烈的絞痛或持續(xù)性疼痛 血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位（4 ） 、腹痛特點持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血 陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥和梗阻并存 初期呈進行性加重多為急性炎癥（5 ） 、發(fā)作時間餐后疼痛：膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良周期性、節(jié)律性疼痛：胃、十二指腸潰瘍停經(jīng)：異位妊娠4、伴隨癥狀惡心、嘔吐反射性闌尾炎,潰瘍穿孔嘔吐較晚較重腸梗阻腹痛后停止排便排氣機械腸梗阻腹瀉或里急后重腸炎或痢疾腹痛伴血便絞窄性腸梗阻、腸套疊、小兒果醬樣便 腸套疊絞痛伴有尿頻及尿痛泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶、咳嗽、血痰或伴有心功能不全胸膜炎、肺部炎癥、心絞痛、肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、急性溶血等伴休克急性腹腔出血、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性心肌梗死等伴血性腹水腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂、惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移伴膿性腹水化膿性腹膜炎【思考題】1. 急性腹痛的常見原因是什么？2. 腹痛的機制有哪幾種？3. 腹痛的臨床表現(xiàn)包括什么內(nèi)容？第二篇 問診掌握：問診的主要內(nèi)容、方法與技巧。 熟悉：問診的重要性。第一章 問診的重要性問診（inquiry ）是醫(yī)師通過對病人或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取臨床資料的過程, 又稱為病史采集(history taking） 。是通過交談了解和判斷疾病的診斷方法。第二章 問診內(nèi)容【一】一般項目姓名、性別、年齡（實足） 、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述人、可靠程度 etc【二】主訴概念：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。意義：確切的主訴可初步反映病情輕重緩急，并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。要點：1、應用一兩句話加以概括，并注明主訴自發(fā)生到就診的時間；2、記錄主訴要簡明扼要，應盡可能用患者自己描述的癥狀；3 、結(jié)合整個病史，綜合分析【三】 、現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變、診治經(jīng)過。1、起病情況與患病時間速度：快或慢、晨與晚、動與靜。時間、順序：數(shù)年、數(shù)月、數(shù)周、數(shù)天、數(shù)小時、數(shù)分鐘。2、主要癥狀的特點部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇因素3、病因與誘因病因：外傷、中毒、感染誘因：情緒、氣候、起居、飲食4、病情的發(fā)展與演變患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)5、伴隨癥狀主要癥狀基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)的一系列其他癥狀。作鑒別用。急性上腹病+惡心嘔吐 +黃染+發(fā)熱急性膽道感染。急性上腹病+惡心嘔吐 +轉(zhuǎn)右上腹 急性闌尾炎。水腫+右心衰竭癥狀 心臟病。水腫+腎功改變 +蛋白尿腎病、腎炎。 6、診治經(jīng)過時間、診療單位、診斷措施及結(jié)果、治療措施（藥物名稱、劑量、時間、療效）7、病程中的一般情況現(xiàn)病史最后應記述患者患病后的精神和體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠和大小便的情況 etc【四】 、既往史既往健康狀況、過去患過的疾病、外傷手術(shù)史預防注射、過敏史（注明過敏藥物與食物）特別與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病：風心病咽痛、游走性關(guān)節(jié)炎；肝腫大過去黃疸史；腦卒中過去高血壓?！疚濉?、系統(tǒng)回顧意義：為避免問診中的忽略或遺漏；了解除患病以外的其他各系統(tǒng)的疾病及其互相關(guān)系；分別記錄在現(xiàn)病史或既往史中主要內(nèi)容：頭顱五官 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié) 心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng)精神狀態(tài) 泌尿生殖系統(tǒng)【六】 、個人史社會經(jīng)歷、職業(yè)級工作條件、習慣與嗜好、有無冶游史攝酒體積 X 酒密度（0.8 ）X 酒濃度=酒精攝入量【七】 、婚姻史【八】 、月經(jīng)史及生育史【九】 、家族史第三章 問診的方法與技巧一、主要創(chuàng)造一種寬松和和諧的環(huán)境。二、問診一般由主訴開始，有目的、有層次、有順序地逐步深入、靈活啟發(fā)。三、問診注意事項： 避免漫不經(jīng)心，主觀臆斷。 “暗示性 ” 誘問和逼問。 避免重復提問要注意系統(tǒng)性目的性和必要性，醫(yī)生應全神貫注地傾聽病人的回答，不應問了又問，雜亂無章的提問是漫不經(jīng)心的表現(xiàn)。 避免使用有特定意義的醫(yī)學術(shù)語。 注意靈活性，對危重病人的扼要詢問，簡單重點檢查，邊問邊搶救，邊搶救邊補充病史。 注意及時核實病人不確切或有疑問的情況，時間與病情之間的關(guān)系，藥物與病情之間的關(guān)系。【思考題】1、什么是主訴？2、現(xiàn)病史包括哪些內(nèi)容？第三篇 體格檢查掌握：1、視、觸、叩、聽診及嗅診的基本理論和檢查方法。2、正確、規(guī)范的操作、手法。第一章 基本方法體格檢查(Physical examination)：醫(yī)生運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，來客觀了解和評估身體健康狀況的一系列最基本的檢查方法檢體診斷(Physical diagnosis)：醫(yī)生進行全面的體格檢查后，對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷【視診】定義：醫(yī)生用眼睛來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診內(nèi)容：一般狀態(tài)和全身及局部體征【觸診】定義：醫(yī)生通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行判斷的一種檢查方法。適用范圍：廣，尤其為腹部運用部位：指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚檢查內(nèi)容：體溫、濕度、震顫、波動、壓痛、摩擦感以及包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度、移動度等觸診方法：1、淺部觸診法：適用范圍：體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織；淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索。特點：不產(chǎn)生緊張或痛苦；可觸及深度為 1cm依檢查的部位和目的不同，壓力不同。2、深部觸診法：適用范圍：腹腔病變和臟器情況，檢查深度 2cm 以上分類：深部滑行觸診法適用于腹腔深部包塊和胃腸病變雙手觸診法適用于肝、脾、腎和腹腔腫物深壓觸診法適用于壓痛點的檢查沖擊觸診法少用，僅用于大量腹水時相互配合 位置適宜 手腦并用【叩診】定義：用手指叩擊身體某部表面，使之震動而產(chǎn)生聲響，經(jīng)傳導至其下組織和器官，然后反射回來，被檢查者的觸覺和聽覺所接收，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。適用范圍：1）確定肺尖的寬度、肺下界的邊緣、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少，肺部病變的大小和性質(zhì)2）縱膈的寬度，心界的大小與形狀3）肝脾的邊界，腹水的有無與多少，子宮、卵巢、膀胱有無脹大4）有無叩痛叩診方法：間接叩診法：適用范圍廣動作規(guī)范；力量適宜；相互對比；感覺差異直接叩診法：用于胸部或腹部面積較廣泛的病變叩診音 1）清音：正常肺部叩診音2）鼓音：叩擊含大量氣體的空腔器官時產(chǎn)生。正常見于胃泡區(qū)及腹部；病理見于肺內(nèi)空洞，氣胸，氣腹3）濁音：叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時產(chǎn)生。正常為心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分；病理時如肺炎4）實音：叩擊實質(zhì)臟器產(chǎn)生。正常見于心和肝 ，病理見于大量胸腔積液或肺實變等5）過清音：見于肺組織含氣量過多，彈性減弱如肺氣腫【聽診】定義：用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種診斷方法方法：直接聽診法與間接聽診法注意：環(huán)境適宜；體位適當；聽件正確；排除干擾【嗅診】以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法【思考題】1.體格檢查有哪幾種基本方法？2.觸診的方法分為哪幾種？3.間接叩診法的正確手法是什么？第二章 一般檢查包括：全身狀態(tài)檢查、皮膚、淋巴結(jié)全身狀態(tài)檢查一、性別二、年齡三、生命體征口測法：5 分鐘，正常值 36.3肛測法：5 分鐘，正常值 36.5-37.71、體溫 腋測法： 10 分鐘，正常值 36-37發(fā)熱的分度:低熱 37.338 中度發(fā)熱 38.139高熱 39.141 超高熱 41以上2、呼吸 3、脈搏4、血壓四、發(fā)育與體型五、營養(yǎng)狀態(tài)：不良或過度六、意識狀態(tài)七、語調(diào)語態(tài)八、面容表情：甲亢面容、二尖瓣面容、滿月面容、肢端肥大面容九、體位十、姿勢十一、步態(tài)皮膚一、顏色1、蒼白：見于貧血、休克、脈管炎等2、發(fā)紅：見于發(fā)熱、紅細胞增多癥等3、發(fā)紺：皮膚呈青紫色，見于缺氧、高鐵血紅蛋白血癥等4、黃疸：皮膚呈黃色，見于黃疸、個別為藥物或過多食用胡蘿卜5、色素沉著：如艾迪森氏病6、色素脫失（1）白癜（2）白斑（3）白化癥二、濕度出汗增多：甲亢、風濕病、結(jié)核、佝僂病等盜汗：結(jié)核病冷汗：休克、虛脫皮膚干燥：脫水、尿毒癥、V-A 缺乏等三、彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)彈性正常、彈性減弱四、皮疹常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他物質(zhì)所致的過敏反應等。對皮疹應注意觀察記錄： 出現(xiàn)與消失的時間 發(fā)展順序 分布部位、形態(tài)大小 顏色、壓之是否褪色 平坦或隆起 有無瘙癢及脫屑常見皮疹如下：1、斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面，見于斑疹傷寒、丹毒等。2、玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑 2 到 3mm。壓之皮疹消退（血管擴張所致） 。多見于胸腹部，為傷寒的特征性皮疹。 3、丘疹：局部顏色改變，病灶凸出皮面，見于麻疹、藥疹、濕疹4、斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱之。見于風疹、藥物疹、猩紅熱。5、蕁麻疹：稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，見于各種過敏反應，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應。五、脫屑大量皮膚脫屑為病理狀態(tài)。麻疹米糠樣脫屑；猩紅熱片狀脫屑；銀屑病銀白色鱗狀脫屑。六、皮下出血瘀點： 5mm 血腫：片狀出血伴皮膚隆起注意與皮疹，小紅痣鑒別：皮疹：壓之退色；瘀點：壓之不退色；紅痣：壓之不退色，略高皮膚，表面光亮。臨床意義：皮下出血常見于造血系統(tǒng)疾病，重癥感染，血管損傷性疾病，藥物或毒物中毒七、蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣皮膚小動脈末梢分支性擴張形成。常見于面頸、胸、肩背、手背。臨床意義：常見于肝硬化，雌激素滅活肝掌手掌大、小魚際處發(fā)紅，壓之褪色機理同上。八、水腫（Edema）水腫皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱之水腫。凹陷性水腫非凹陷性水腫：粘液性水腫、象皮腫輕度：眼瞼、脛骨前、踝部程度 中度：全身組織明顯水腫重度：全身組織嚴重水腫，甚至液體滲出，外陰部水腫、胸腹水。九、皮下結(jié)節(jié)檢查時注意： 大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛。風濕小結(jié)、豬絳蟲囊幼結(jié)節(jié)、Osler 結(jié)節(jié)十、瘢痕指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。十一、毛發(fā)淋巴結(jié)1.淋巴結(jié)的檢查方法 手指緊貼檢查部位，由淺入深進行滑動觸診。2.淋巴結(jié)的分布淋巴結(jié)分布于全身，有深淺淋巴結(jié)，一般體查只能檢查表淺淋巴結(jié)。表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴回流。耳前、耳后、枕后的淋巴結(jié)收集頭皮范圍內(nèi)的淋巴結(jié)頜下、頦下淋巴結(jié)口底、頰粘膜、齒齦頸部淋巴結(jié)上群（胸鎖乳突肌上部）鼻咽部頸部淋巴結(jié)下群（胸鎖乳突肌下部）咽喉、氣管、甲狀腺鎖骨上淋巴結(jié)左側(cè)食管、胃鎖骨上淋巴結(jié)右側(cè)氣管、胸膜、肺腋窩淋巴結(jié)軀干上部、乳腺、胸壁腹股溝淋巴結(jié)下肢、會陰部3、檢查順序：耳前耳后枕后頸后三角頸前三角 鎖骨上窩腋窩滑車上腹股溝月國窩4、檢查的內(nèi)容： 部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、粘連、活動度、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管。 5、臨床意義：正常淋巴結(jié) 異常腫大淋巴結(jié) 局限性淋巴結(jié)腫大炎性、結(jié)核性、癌性全身性淋巴結(jié)腫大淋巴瘤、白血病等。第三章 頭部檢查熟悉：頭顱、頭部器官的檢查內(nèi)容、順序與方法；。一、頭發(fā)和頭皮二、頭顱小顱、尖顱、方顱（小兒佝僂 and 先天梅毒） 、巨顱（落日現(xiàn)象 P102） 、長顱（肢端肥大）三、顏面及其器官眼部檢查功能檢查近（遠）視力、視野、色覺、立體視檢查近視力檢查：檢查者手持近視力表，置于被檢者雙眼，正前方 33cm 處，囑其用一側(cè)眼睛讀表，對側(cè)眼遮蓋，能看清 1.0 行視標者為正常視力。外眼檢查眼瞼,淚囊,結(jié)膜,眼球外形與眼球運動1、眼瞼檢查:觀察有無瞼內(nèi)翻、上眼瞼下垂、眼瞼閉合障礙、眼瞼水腫、 包塊、壓痛、倒睫等 。2、淚囊檢查：囑被檢者向上