缺血性腦梗死診療流程(新)ppt課件

缺血性腦血管病診治流程,神經(jīng)內(nèi)科,卒中接診流程按照卒中接診流程神經(jīng)功能缺損NIHSS評估完成頭顱CT/MRI、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查心電圖檢查靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或尿激酶應(yīng)用的評估和治療入院48小時內(nèi)抗血小板治療評價吞咽困難評價血脂水平和管理住院一周內(nèi)接受血管功能評價預(yù)防深靜脈血栓（DVT）康復(fù)評價與實(shí)施為患者提供戒煙咨詢和腦梗死的健康教育出院時使用阿司匹林或氯吡格雷出院時伴有房顫患者的口服抗凝劑（如華法令）治療平均住院日/住院費(fèi)用,卒中接診救治流程,傳統(tǒng)TIA定義 眾多研究發(fā)現(xiàn)，此TIA定義下，30%-50%已經(jīng)有DWI病灶更新TIA定義 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502,1965,突然出現(xiàn)的血管源性的局灶性神經(jīng) 功能障礙，癥狀持續(xù)時間24h,2002,由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫 性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持 續(xù)時間1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。 血小板計數(shù)180mmHg，或舒張壓100mmHg。 妊娠。 不合作。,對不宜以上任何再灌注治療的病人可作以下處理：1.在沒有明顯禁忌時，推薦阿司匹林160300mg/d，口服或經(jīng)直腸給藥。2.不推薦對起病24小時內(nèi)的急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用肝素，但以下情況或可使用：a）有已知的栓子來源而INR尚處正常范圍的缺血性腦卒中病人b）動脈夾層的病人c）靜脈竇血栓形成的病人d）對已知有大血管狹窄且出現(xiàn)波動性神經(jīng)功能缺損的病人，可作為即將手術(shù)或血管介入治療前的術(shù)前處理,3.缺血性腦卒中的病人若繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化，同時又在應(yīng)用華法林治療，在急性期是否繼續(xù)抗凝治療應(yīng)根據(jù)病人的情況具體分析，權(quán)衡其再發(fā)栓塞與血腫擴(kuò)大的風(fēng)險。大多數(shù)專家推薦中斷抗凝治療710天。,深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防,腦卒中病人常發(fā)生深靜脈血栓（DVT），并可導(dǎo)致致死性肺栓塞。1、在沒有使用肝素預(yù)防的情況下，50%的急性腦卒中病人會在2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)DVT。2、形成DVT的高峰時段是發(fā)病后1周內(nèi)。3、3%的病人在起病3個月之內(nèi)死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的1325%。4、發(fā)生肺栓塞的高峰時段是卒中后24周。,藥物和機(jī)械方法均有利于防止DVT。普通肝素低分子肝素彈力襪間歇充氣加壓裝置,聯(lián)合使用抗凝劑、彈力襪和間歇充氣加壓裝置可使DVT風(fēng)險下降40倍。我們醫(yī)院對所有無法行動的腦卒中病人均以低劑量肝素抗凝（5000U q8hq12h），彈力襪及充氣加壓裝置預(yù)防DVT。1、預(yù)防DVT所用的抗凝劑和機(jī)械方法應(yīng)使用多長時間，目前尚不明確。2、謹(jǐn)慎起見，各種預(yù)防措施持續(xù)至中風(fēng)后24周或直到病人能夠完全活動。,當(dāng)病人出現(xiàn)無法解釋的發(fā)熱、腿局部紅腫疼痛時，醫(yī)生要積極查明是否存在DVT。超聲無創(chuàng)、且具有較高的敏感性和特異性，可探及癥狀性DVT，但對無癥狀的DVT則敏感性較低。D-二聚體對DVT有較高的敏感性（97%），但特異性很低（3545%），并且也難以提供任何定位信息。磁共振靜脈成像（MRV）可以直接顯示DVT的存在，也可證實(shí)盆腔靜脈血栓（此處血栓是B超無法探及的），但費(fèi)用較高。,腦卒中病人伴有以下情況時需高度懷疑肺栓塞。1、呼吸困難、咳嗽、胸痛或胸部不適、咯血或低血壓需高度警惕肺栓塞。2、一些較常見的臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、啰音、心動過速和發(fā)熱。然而，部分肺栓塞病人可能無癥狀。3、動脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。心電圖可顯示竇性心動過速或右心衰。4、對病情穩(wěn)定而考慮肺栓塞的病人，應(yīng)做有診斷價值的肺血管CTA檢查。5、如無法行肺血管CTA，可行通氣和灌流掃描。6、對出血性腦卒中病人或梗死面積大于1/3MCA供血區(qū)的病人，不推薦使用抗凝劑。在這種情況下，可考慮置入下腔靜脈濾器。,腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林顯著降低卒中復(fù)發(fā)率和死亡率,復(fù)發(fā)性缺血性卒中,2.3%,二次卒中和死亡,9.1%,1.0% 0.8%,出血性卒中,0,8,6,10,4,2,阿司匹林組,安慰劑組,發(fā)生率（）,n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d,IST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,8.2%,1.6%,P 0.000001 0.001 0.07,腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層治療,中國專家共識：卒中二級預(yù)防危險分層及LDL-C目標(biāo)值,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10),40%,極高危(I),極高危(II),高危,10%房顫升高卒中卒中風(fēng)險達(dá)5倍與安慰劑相比，調(diào)整劑量華法林降低卒中風(fēng)險可達(dá)64%，然而OAC治療比較復(fù)雜對死亡率或血管性死亡沒有影響ASA與安慰劑相比，可以降低AF患者的卒中風(fēng)險達(dá)22%氯吡格雷加ASA可以作為不能使用OAC的AF患者的替代治療,房顫患者卒中危險分層,卒中預(yù)防中房顫治療的危險分層設(shè)計,腦卒中部位與誤吸,疑有吞咽困難的臨床征象,分泌物控制困難流涎或食物從口中滴下吞咽觸發(fā)延遲吞咽前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽后嗓音變化在吞咽時喉頭不上提或下降進(jìn)餐時間長,一口食物需要多次咽下食物或液體從鼻腔溢出口腔中殘存食物進(jìn)食頻率緩慢或非?？炀捉罆r間長吞咽時頭頸部姿勢異常吞咽疼痛口/喉感覺減退,篩選試驗(yàn),任意程度的意識水平下降飲水之后聲音變化自主咳嗽減弱飲一定量的水發(fā)生咳嗽限時飲水試驗(yàn)有陽性表現(xiàn) 有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在,吞咽功能的評價（洼田飲水試驗(yàn)）,讓病人按習(xí)慣喝下30ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級。 級：能不嗆的一次咽下； 級：分成2次以上，能不嗆地咽下； 級：能1次咽下，但有嗆咳； 級分成2次以上咽下也有嗆咳； 級：屢屢嗆咳，難以全量咽下。 對級級進(jìn)行進(jìn)食方法的指導(dǎo)，級級需積極治療,入院后血管功能評