D二聚體的檢測對麻醉的指導(dǎo)性.pptx

D-二聚體的檢測對 麻醉的指導(dǎo)性意義 D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。 增高或陽性 見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌 散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶 栓治療等。 只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動， D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜 脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染 及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對老年人 及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致 D-二聚體升高。 D-二聚體檢測及其臨床應(yīng)用 D-二聚體的檢測是一種對繼發(fā)性纖溶靈敏度 高、特異性強的檢驗項目，被認(rèn)為是目前鑒 別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶以及監(jiān)測溶栓治療等 方面頗具價值的指標(biāo)。 D-二聚體定量檢測的應(yīng)用則極大地提高了對 臨床有關(guān)疾病的診斷、療效判定及評價預(yù)后 的水平。 D-二聚體的形成機制 纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)。在纖溶 過程中，凝血酶在水解纖維蛋白原后，即相繼釋放出 纖維蛋白肽（A和B），剩余的可溶性纖維蛋白單體， 在因子a作用下，形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白，交聯(lián)纖 維蛋白在纖溶酶的降解過程中，釋放的碎片進(jìn)一步降 解為最小片段D-二聚體。在病理狀態(tài)下，凝血與纖溶 的動態(tài)平衡遭到破壞，凝血傾向增強，從而纖維蛋白 降解產(chǎn)物增加，導(dǎo)致D-二聚體含量增加。D-二聚體水 平的增高，表明體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生 ，所以臨床上可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子 標(biāo)志物。 D-二聚體的臨床應(yīng)用及意義 1 腦部疾病 腦出血發(fā)病初期血漿D-二聚體含量明顯升高，1周后到高峰，腦 實質(zhì)出血患者D-二聚體含量開始下降，而其含量和異常率與出 血量有關(guān)，但蛛網(wǎng)膜下腔和腦室出血者第2周D-二聚體卻持續(xù)升 高。此外，血漿D-二聚體水平與發(fā)病年齡也有關(guān)，可能與老年 人處于相對高凝狀態(tài)有關(guān)。所以，監(jiān)測腦出血患者D-二聚體變 化規(guī)律，是證實腦出血發(fā)生并指導(dǎo)應(yīng)用抗纖溶藥物的較好指 標(biāo)。而腦梗死患者血漿D-二聚體在急性期同樣增高，隨著溶栓 治療血栓溶解，D-二聚體含量急劇上升，當(dāng)血栓完全溶解，則 迅速下降。若其仍持續(xù)較高的水平，提示血栓未完全溶解或有 繼發(fā)血栓，因而在腦梗溶栓治療中，動態(tài)檢測D-二聚體含量對 腦梗死診斷、療效觀察及預(yù)后有重要臨床意義。短暫性腦缺血 發(fā)作（TCI）患者的血清脂蛋白（a）與D-二聚體含量呈顯著正 相關(guān)，D-二聚體還可作為TCI病情監(jiān)測和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。 2 心血管疾病 凝血和纖溶狀態(tài)與缺血性心血管疾病關(guān)系密切，急性心肌梗死（AMI ）、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、穩(wěn)定型心絞痛（SAP）患者D-二聚體 水平明顯高于健康人，特別是AMI和UAP顯著升高。 Heinrich等證實D-二聚體水平與梗死相關(guān)血管阻塞程度有關(guān)，且 與冠心病危險程度呈正相關(guān)，是重要危險因素之一。還有研究報道， 急性冠脈綜合征（ACS）患者D-二聚體濃度也明顯升高，并且通過測 定非ST段抬高急性冠脈綜合征患者在不同TMI危險積分組中的D-二聚 體濃度，證實危險積分高分組顯著高于中分組和低分組，且中分組高 于低分組。表明D-二聚體在不同危險積分組存在差異，對于危險分層 有意義。有研究發(fā)現(xiàn)，如果溶栓已達(dá)療效，則D-二聚體在迅速升高后 很快下降，若其含量升高后維持在一定高水平，提示溶栓藥物用量不 足。因而血漿D-二聚體是監(jiān)測溶栓是否能達(dá)到最理想效果的指標(biāo)，并 可作為觀察尿激酶用量足否的指標(biāo)。而對行心血管介入術(shù)患者術(shù)前和 術(shù)后D-二聚體的監(jiān)測，驗證介入術(shù)后患者D-二聚體較術(shù)前應(yīng)明顯增高 ，然而手術(shù)7 d后仍顯著升高者則應(yīng)高度懷疑發(fā)生了血栓性疾病的并發(fā) 癥。 3 惡性腫瘤 惡性腫瘤患者凝血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)平衡的失調(diào)可能會導(dǎo)致 不同程度的血栓形成，惡性腫瘤患者在接受治療前凝血系統(tǒng)就 不同程度被激活，可能在局部已形成微小血栓，只是缺乏典型 的臨床表現(xiàn)而呈亞臨床狀態(tài)。有研究對常見惡性腫瘤患者治療 前血漿D-二聚體陽性檢出率統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者血漿D-二 聚體陽性率均較正常對照組高，同時發(fā)現(xiàn)各種惡性腫瘤血漿D- 二聚體陽性率有差別，肝癌，肺癌和宮頸癌陽性率明顯比直腸 癌高，并發(fā)血栓性疾病的可能性較高，并且纖溶的激活及D-二 聚體增高與預(yù)后相關(guān)。Pavey等的研究顯示肺癌轉(zhuǎn)移組D-二聚體 高于肺癌局限組，提示D-二聚體變化對腫瘤的轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作 用。 研究表明血漿D-二聚體水平與腫瘤的分期、腫瘤的轉(zhuǎn)移密 切相關(guān)。因此，動態(tài)監(jiān)測D-二聚體含量，對診斷及術(shù)后腫瘤復(fù) 發(fā)有一定的預(yù)測和控制作用。 4 血液系統(tǒng)疾病 研究證實，急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）的D-二聚體水平在發(fā)病時 顯著升高，在全反式維甲酸（ATRA）治療后出現(xiàn)D-二聚體短暫升高 ，在ATRA治療10 d內(nèi)，白血病細(xì)胞誘導(dǎo)分化成熟，其釋放異常促凝物 質(zhì)后迅速減少，D-二聚體測定值開始下降，3周后恢復(fù)正常，其變化規(guī) 律與臨床出血癥狀變化相符合，證實對D-二聚體的監(jiān)測，對分析病情 變化，為治療做出正確選擇以提高療效都具有意義。另外有報道證實 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）患者腦脊液中D-二聚體水平明顯高于正 常人，且隨CNSL的緩解而降至正常水平，提示腦脊液D-二聚體檢測對 CNSL診斷及療效判定也有一定價值。王海云研究，非霍奇金淋巴瘤（ NHL）患者化療前血漿D-二聚體含量較正常人明顯升高；化療后達(dá)到 完全緩解和部分緩解的患者其水平較化療前明顯下降；化療后病情穩(wěn) 定但未緩解的患者D-二聚體水平與化療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而 病情進(jìn)展的患者于化療后死于DIC。隨病情進(jìn)展，NHL患者體內(nèi)的高 凝狀態(tài)加重，易發(fā)生DIC。因此，監(jiān)測NHL患者血漿D-二聚體水平測 定可作為判斷預(yù)后、觀察療效的指標(biāo)。 5 主動脈夾層動脈瘤 研究發(fā)現(xiàn)急性主動脈夾層患者D-二聚體水平顯著升高，但 在2周以后進(jìn)入慢性期，D-二聚體水平漸趨穩(wěn)定，而此時 行介入治療或外科手術(shù)相對安全。介入腔內(nèi)隔絕治療主要 通過覆膜支架封閉破口，阻斷進(jìn)入假腔的血流，抑制動脈 瘤的擴張和破裂，并重建真腔血流。假腔內(nèi)會逐漸形成血 栓，進(jìn)而激活纖溶使D-二聚體水平升高，在術(shù)后第1天顯著 升高，甚至高于急性形成時，這一高水平7 d內(nèi)顯著下降， 當(dāng)其水平穩(wěn)定時，說明主動脈修復(fù)過程也漸趨穩(wěn)定。介入 術(shù)后動態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平有助于分析夾層穩(wěn)定狀態(tài)及假 腔血栓形成情況，為臨床決策提供依據(jù)。這比目前常用的 C-反應(yīng)蛋白更為敏感特異，且比CT檢查更為簡便。所以D- 二聚體對主動脈夾層的診斷和治療評估具有較大應(yīng)用前 景。 6 妊娠期高血壓病 妊娠晚期尤其是臨產(chǎn)前，孕婦血漿中各種凝血因子含量增高，血小板 多且呈高凝狀態(tài)。同時因胎盤外有慢性局限性血管內(nèi)凝血，激活纖溶 系統(tǒng)引起D-二聚體濃度升高，且水平隨孕周上升而增高。而妊娠期凝 血和纖溶活性變化與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系密切。妊娠與分娩期血 栓形成的危險時期是子癇前期，此期患者更傾向于血栓形成和DIC發(fā) 生。妊娠期高血壓病綜合征患者尤其高血壓和蛋白尿持續(xù)時間長時， 螺旋動脈及其分支甚至基底動脈出現(xiàn)粥樣變，血管壁全層纖維蛋白樣 壞死，當(dāng)?shù)淄懩つ┥颐?xì)血管破裂時，導(dǎo)致血腫，引起胎盤與子宮壁 剝離。報道約66.17%的胎盤早剝由妊高征引起，且還易出現(xiàn)凝血功能 障礙及子宮胎盤卒中，甚至腎功能衰竭。而通過檢測D-二聚體以預(yù)測 胎盤早剝時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝患者陽性率明顯增高，它對胎盤早剝的敏感 性、特異性、陽性預(yù)測值分別為67%、93%、91%;而其他凝血功能檢測 的敏感性不足20%，證實D-二聚體是快速早期診斷胎盤早剝的好方 法。因此，動態(tài)觀察血漿D-二聚體含量，對妊娠期高血壓疾病和繼發(fā) DIC的診斷、治療及病情發(fā)展預(yù)測都具有重要價值。 7 深靜脈血栓形成、肺栓塞及DIC 研究證實，深靜脈血栓形成（DVT）患者及肺栓塞（PE）血漿D-二 聚體均顯著高于正常對照組，提示患者體內(nèi)存在血栓形成過程及繼發(fā) 性纖溶亢進(jìn)。DVT患者D-二聚體陰性預(yù)測值分別為96.3%和97.9%，D- 二聚體陰性一般可排除DVT。以往DVT 的診斷，多采用靜脈造影的方 法，現(xiàn)在多用靜脈超聲，但在小腿靜脈叢形成血栓的患者常會漏診。 Jack等推薦聯(lián)合D-二聚體檢測和多普勒超聲檢查診斷，若二者均為陽 性，即可明確診斷。目前螺旋CT在診斷主干肺動脈及葉干肺動脈上發(fā) 生的大塊肺栓塞時，特異性和敏感度均超過95%，但對亞肺段血栓變 異性大，較易出現(xiàn)假陽性，若結(jié)合D-二聚體檢測則可提高診斷準(zhǔn)確 性。Schrecengost和Kulstad證實該方法也有足夠的的敏感性來排除可 疑肺栓塞者，若其D-二聚體500 ng/ml，可排除診斷。也有研究對 DIC患者進(jìn)行臨床跟蹤，發(fā)現(xiàn)D-二聚體的含量與患者機體的纖溶狀況 呈正向相關(guān)，含量隨病程的進(jìn)展而逐漸增高，經(jīng)治療有效后逐漸降 低。所以，除了對血栓性疾病的有診斷意義外，D-二聚體作為判定療 效的指標(biāo)，也具有一定價值。 8 SIRS及多發(fā)性創(chuàng)傷 研究發(fā)現(xiàn)，SIRS患者D-二聚體水平明顯高于正常人，而且 進(jìn)一步發(fā)生MODS者及臨床死亡者的D-二聚體水平明顯高 于預(yù)后存活者，并且老年SIRS患者D-二聚體變化與預(yù)后呈 負(fù)相關(guān)。因此，老年SIRS患者早期檢測D-二聚體水平可對 MODS的早期診斷提供線索，以積極預(yù)防DIC的發(fā)生，并 可盡早糾正治療。而對多發(fā)性創(chuàng)傷的研究認(rèn)為，廣泛的組 織損傷引起凝血酶活動活躍，并立即出現(xiàn)急性的纖溶反應(yīng) ，表現(xiàn)為異常增高的D-二聚體，且其水平與損傷嚴(yán)重程度 正相關(guān)。D-二聚體測定對創(chuàng)傷患者可提供快速的纖溶判斷 ，對體內(nèi)微血栓形成的判斷具有一定意義，可提前判定已 存在血栓的患者，盡早采取措施。 D-二聚體在臨床上被視為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖 溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一而廣泛應(yīng)用。動態(tài) 觀察患者體內(nèi)D-二聚體水平變化，可以準(zhǔn)確 了解血栓前狀態(tài)及血栓形成患者體內(nèi)的高凝 狀態(tài)程度，并為臨床治療提供監(jiān)測的判定依 據(jù)，而調(diào)整治療強度?？傊?，D-二聚體檢測 是一種新的、簡單的、特異的客觀檢測指標(biāo) ，對降低患者的發(fā)病率和病死率意義重大。 D-二聚體的檢測對麻醉的指導(dǎo)性意 義究竟有多大？是否是對臨床和術(shù) 后治療的指導(dǎo)性更大些呢？ 我們究竟怎么看待D二聚體增高？對 手術(shù)患者麻醉的影響有多大？危急值 以上施行麻醉有多大危害？ 實際工作中，D二聚體的數(shù)值異常高 ，尤其是骨科病人，我們應(yīng)該如何做 ？骨折患者D二聚體增高的患者手術(shù) 需要延期嗎？ D二聚體是個非特異性指標(biāo)，有點 類似血沉：好多情況下都可以異常 ，但異常又說明不了任何具體問 題。不過D二聚體正常則可以明確 排除肺栓。 D-二聚體數(shù)值缺乏特 異性！ D二聚體異常升高，還需要結(jié)合臨床 來具體判斷。比如骨科，如果患者術(shù) 前存在DVT高危因素，術(shù)中出現(xiàn)肺栓 臨床表現(xiàn)，結(jié)合D二聚體升高，可考 慮肺栓塞。 D-二聚體的檢測對骨科病人下肢靜脈 血栓形成的判斷有一定的指導(dǎo)意義。 彩色多普勒超聲對骨科患者下肢深 靜脈血栓的診斷價值（特異度、陽 性預(yù)測值及準(zhǔn)確度）均明顯高于D 一二聚體檢測。 彩色多普勒超聲是診斷骨折患者下 肢DVT的首選方法， D一二聚體檢 測既不能診斷也不能排除DVT。 D-二聚體的檢測 對麻醉的指導(dǎo)性意義不大，對麻醉的選擇和 術(shù)中管理指導(dǎo)性不大。但對術(shù)中術(shù)后的用藥 可以有一定的指導(dǎo)意義！ 骨折患者凝血功能中 D二聚體明顯增高，術(shù)前（手術(shù)當(dāng) 天）查雙下肢彩超，排除深靜脈血栓形成（DVT）即 可。無需延期，風(fēng)險交代。 不同麻醉方式對創(chuàng)