肺癌早期診斷ppt課件(1)

肺癌早期診斷 1 1 發(fā)病趨勢(shì) 男性女性 2 中國(guó)現(xiàn)狀：2008年發(fā)病情況 MM 總體肺癌發(fā)病率居所有總體肺癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤之首惡性腫瘤之首。 MM 男性發(fā)病率居男性所有男性發(fā)病率居男性所有惡性腫瘤之首惡性腫瘤之首。 MM 女性發(fā)病率居女性所有女性發(fā)病率居女性所有惡性腫瘤之首惡性腫瘤之首，與乳腺癌基本持平。，與乳腺癌基本持平。 中華流行病學(xué)雜志中華流行病學(xué)雜志.2012, 33(4): 3-5 .2012, 33(4): 3-5 3 五年發(fā)病情況 MM 占所有惡性腫瘤占所有惡性腫瘤5 5年患病數(shù)的年患病數(shù)的第第4 4位位 中華流行病學(xué)雜志中華流行病學(xué)雜志.2012, 33(4): 3-5 .2012, 33(4): 3-5 4 性別差異 男性肺癌5年患病數(shù)占所有惡性腫瘤5年患病數(shù)的151，5年患病率為60310萬(wàn)，第 二位。 女性肺癌5年患病數(shù)占所有惡性腫瘤5年患病數(shù)的65，5年患病率為30210萬(wàn)，第 六位。 中華流行病學(xué)雜志中華流行病學(xué)雜志.2012, 33(4): 3-5 .2012, 33(4): 3-5 5 發(fā)病與死亡趨勢(shì) MM 未來(lái)未來(lái)2020年內(nèi)肺癌的發(fā)病年內(nèi)肺癌的發(fā)病 數(shù)和死亡數(shù)均將呈現(xiàn)上升趨數(shù)和死亡數(shù)均將呈現(xiàn)上升趨 勢(shì)，每勢(shì)，每5 5年發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)將年發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)將 各各增加增加1010萬(wàn)人左右萬(wàn)人左右。 MM 20152015年發(fā)病數(shù)近年發(fā)病數(shù)近6565萬(wàn)，萬(wàn)， 死亡數(shù)近死亡數(shù)近5656萬(wàn)。萬(wàn)。 MM 20302030年發(fā)病數(shù)將超過(guò)年發(fā)病數(shù)將超過(guò)9595 萬(wàn)，死亡數(shù)將超過(guò)萬(wàn)，死亡數(shù)將超過(guò)8585萬(wàn)。萬(wàn)。 中華流行病學(xué)雜志中華流行病學(xué)雜志.2012, 33(4): 3-5 .2012, 33(4): 3-5 占據(jù)腫瘤發(fā)病率和死亡率第一位占據(jù)腫瘤發(fā)病率和死亡率第一位 6 松江情況 F20022007年松江區(qū)新診斷肺癌共1 801例,總發(fā)病率 58.11/10萬(wàn) F男性占75.18，松江區(qū)男性發(fā)病第1位腫瘤 F女性占24.82，女性發(fā)病第2位腫瘤 F20年來(lái)松江區(qū)男女性肺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì),且診斷病例晚 期居多 中國(guó)腫瘤中國(guó)腫瘤; ; 2011,2011, 20(12)20(12) 7 肺癌早期診斷與早期肺癌 早期肺癌的診斷：支氣管黏膜原位癌和I期肺 癌(含I a期和I b期肺癌)統(tǒng)稱(chēng)為早期肺癌 肺癌的早期診斷：對(duì)中晚期肺癌的診斷手段 和概念 RespirRespir Med Med，20062006，100100：2073-20842073-2084 LancetLancet，19981998，351351：1242-1245 1242-1245 8 不同分期肺癌預(yù)后的差異 Mountain CF. Chest 1986;89(suppl):225-233. 9 肺癌的早期診斷方法-有創(chuàng)傷性診斷 纖維支氣管鏡（觀察、刷檢、活檢、灌洗、熒光、超聲） 經(jīng)胸壁穿刺活檢（B超、X線或CT引導(dǎo)下） 電視胸腔鏡活檢 縱隔鏡淋巴結(jié)活檢 開(kāi)胸肺活檢 特點(diǎn)：敏感性低，特異性高，患者依從性差 10 肺癌的早期診斷方法無(wú)創(chuàng)傷性診斷 痰液脫落細(xì)胞檢查（痰檢） 血清腫瘤標(biāo)志物檢查（CEA,CA-125,NSE等） X線透視或攝片檢查 CT檢查（平掃、增強(qiáng)、多方位重建、仿真內(nèi)腔鏡） F-18脫氧葡萄糖PET/CT 特點(diǎn)：敏感性高，特異性低，患者依從性佳 11 早期肺癌CT表現(xiàn) HRCT 實(shí)性結(jié)節(jié) 單純毛玻璃影GGO（非實(shí)性結(jié)節(jié)） 混雜性結(jié)節(jié)（亞實(shí)性結(jié)節(jié)） 12 實(shí)性結(jié)節(jié) solid nodules 肺泡完全塌陷, 實(shí)質(zhì)性腫塊 13 單純毛玻璃影 Pure GGO: AAH 癌細(xì)胞匍匐式生長(zhǎng)單純毛玻璃影 14 混雜性結(jié)節(jié)(亞實(shí)性)Mixed GGO onset2 yrs later 15 低劑量螺旋CT（LDCT） 第四代: 64 排 放射劑量 (50 mAs) 掃描層厚 10 mm 掃描時(shí)間 12 sec 可檢測(cè)病灶 3 mm 敏感性90% ( 結(jié)節(jié) 10 mm: 95%) 16 17 18 KaplanMeier Survival Curves for 484 Participants with Lung Cancer and 302 Participants with Clinical Stage I Cancer Resected within 1 Month after Diagnosis 與 Mountain CF. Chest 1986;89(s uppl):225- 233 比較，明 顯提高了 生存率 19 PET-CT 診斷與鑒別診斷 分期 制定治療計(jì)劃 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā) 評(píng)價(jià)治療效果 20 PET/CT 提高準(zhǔn)確性 提高病灶精確定位率 鑒別FDG生理性與病理性攝取 PET/CT準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于單純PET或單純CT CT可避免FDG攝取陰性腫瘤的漏檢 引導(dǎo)治療（放療、活檢、介入治療等） 顯著縮短圖像采集時(shí)間，增加病人流通量 21 PET/CT淋巴結(jié)分期有優(yōu)點(diǎn) N1 N2 N3 22 PET-CT GGO SUV值不升高 肺泡癌 SUV值升高 微小實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)不一定升高 23 支氣管鏡檢查 敏感性 中央病灶: 89% 周?chē)≡?= 2 cm: 69%； 2 cm: 33% 并發(fā)癥 氣胸 0.7%, 出血 1.7% 死亡率 0.04% 24 經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB） 25 TBLB yield of TBLB 50-70 % (SPN 3-6 cm) Baaklini et al, Chest, 200064 % Gasparini et al., Chest, 1995 54 % Radke et al., Chest, 197964 % SPN 3 cm Gacta et al., AJR, 198131% Shiner at al., Thorax, 198829 % Radke et al, Chest, 197940 % 26 針吸活檢（ TTNA ） 27 多點(diǎn)與單點(diǎn)細(xì)針活檢對(duì)比研究 周?chē)徒Y(jié)節(jié)102例 單點(diǎn)活檢組（47例, 3621mm） 多點(diǎn)活檢組（55例, 3925mm） 組別例數(shù)惡性良性未確定誤診準(zhǔn)確度 多點(diǎn)55421031 51 （ 92.7%） 單點(diǎn)4731974 36 （ 76.7%） 2=6.39, P0.05 He MJ. Int J Respir. 2006 28 熒光支氣管鏡 激光成像熒光支氣管鏡(LIFE) 不良反應(yīng)小、分辨率高、不需要光敏劑 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、白光切換不便、價(jià)格昂貴 自熒光支氣管鏡(AFB) 價(jià)格低、應(yīng)用廣、白光切換方便 分辨率不如LIFE 29 熒光支氣管鏡 Dysplasia Bronchitis Bleeding Cancer AFB 30 熒光支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn) Figure 3. CIS lesion at left BFigure 3. CIS lesion at left B 8 8 b seen by LIFE image alone.b seen by LIFE image alone. 光鏡不能發(fā)現(xiàn)病變光鏡不能發(fā)現(xiàn)病變 31 敏感性和特異性 WLB WLB+AFB Sensitivity Specificity Lung cancer.2001,32(2) 85.3% 94.1% 91.1% 86.7% Sensitivity Specificity Chest,2000,118(6) 61.2% 89.8% 85.0% 78.4% 32 超聲內(nèi)鏡（EBUS） Lymph node 33 EBUS Trachea near the carina a Inflamed lymph node (10*6 mm) in the anterior wall (level 24) b Esophagus in posterior wall c Tracheal wall d Echo probe e Vessel Invasive cancer in an intermediate bronchus. a Normal layer structure of the cartilage b Layers completely destroyed by tumor a 34 35 EBUS 鑒別診斷價(jià)值 A CT見(jiàn)左下葉背段31x22mm圓形病灶，支氣管鏡下未見(jiàn)異常； B 病灶低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，見(jiàn)內(nèi)部支氣管狹窄（箭頭） C 病理診斷為低分化腺癌，病灶內(nèi)可見(jiàn)支氣管狹窄（箭頭） HE x 10 36 影響因素 角度不適合 尤其上葉尖后段和前段 探頭外徑較粗（2.5 mm），且探頭遠(yuǎn)端硬質(zhì)部分較長(zhǎng)，難以 送入管腔 管腔重度狹窄，探頭不能進(jìn)入 病灶距離探頭所在支氣管較遠(yuǎn)，未能探及病灶 其它：大咯血或病人情況差，難耐受檢查 37 其他方法 電磁導(dǎo)航系統(tǒng) 熒光共聚焦纖支鏡 痰免疫組化檢查 自動(dòng)痰脫落細(xì)胞分析儀 蛋白組學(xué) 呼出氣冷凝液腫瘤標(biāo)志物測(cè)定 38 電磁導(dǎo)航系統(tǒng) Electromagnetic navigation 基于CT獲得肺和支氣管完整的數(shù)字圖象， 進(jìn)行三維重建支氣管樹(shù)狀結(jié)構(gòu) 由計(jì)算機(jī)控制定位探頭，引導(dǎo)至CT確定的 病灶部位，通過(guò)活檢針活檢 由于計(jì)算機(jī)定位準(zhǔn)確，有可能提高活檢的 精確性，提高診斷陽(yáng)性率 Monitor Keyboard Computer 39 診斷價(jià)值 ENB 可有效地導(dǎo)向周?chē)∽?ENB 可提高纖支鏡診斷率 bronchoscopy: 36 to 50 % ENB 63 - 77 % 40 與EBUS聯(lián)合 prospective randomized study 120 patients Arm A: EBUS guided TBLB alone Arm B: ENB guided TBLB alone Arm C: ENB combined with EBUS Primary outcomediagnostic yield gold standard a surgical biopsy Eberhardt R, Anatham D, Ernst A, Feller-Kopman D, Herth FJF. Am J Respir Crit Care Med 2007 41 痰細(xì)胞學(xué)檢查 液基薄層細(xì)胞學(xué)制片(ThinPrep)技術(shù)，可較常規(guī)的 痰液檢查明顯提高惡性細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)率 24小時(shí)痰液凝固沉渣切片檢查，其陽(yáng)性率明顯優(yōu)于 痰液涂片,而痰液涂片和24小時(shí)痰液凝固沉渣切片的 聯(lián)合檢測(cè)則陽(yáng)性率更高 42 痰細(xì)胞學(xué)檢查 將篩選惡變合并有核DNA含量變化的自動(dòng)痰分析儀應(yīng) 用到前瞻性研究中 在痰細(xì)胞自動(dòng)分析后，可由細(xì)胞病理學(xué)家核對(duì) 對(duì)于痰細(xì)胞自動(dòng)分析儀發(fā)現(xiàn)的有病理改變的病例， 可繼續(xù)進(jìn)行診斷性檢查 43 腫瘤標(biāo)志物 血清 對(duì)早期肺癌診斷的敏感性的特異性均較差 痰液 對(duì)早期肺癌診斷的價(jià)值有限 肺泡灌洗液敏感性和特異性均明顯高于血清和痰液 44 腫瘤標(biāo)志物肺泡灌洗液 CHIN J CLINIC 0NCO LOGY.2004;31(4)CHIN J CLINIC 0NCO LOGY.2004;31(4) 各期肺癌各期肺癌CA211 BALFCA211 BALF與血清之間陽(yáng)性率、符合率比較與血清之間陽(yáng)性率、符合率比較 45 BALF不足 需要進(jìn)行支氣管鏡操作，增加了患者痛苦 可能激發(fā)支氣管痙攣加重病情 支氣管鏡的操作會(huì)造成氣道粘膜損傷，影響檢測(cè)結(jié)果， 有一定的危險(xiǎn)性 重復(fù)性和耐受性很差。 46 呼出氣冷凝液 呼出氣冷凝液（呼出氣冷凝液（exhaled exhaled breath breath condenconden-sate-sate，EBCEBC ） 檢測(cè)是近年來(lái)新出現(xiàn)的一檢測(cè)是近年來(lái)新出現(xiàn)的一 種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)呼吸道生化成種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)呼吸道生化成 分的新技術(shù)：分的新技術(shù)：收集下呼吸收集下呼吸 道和肺泡內(nèi)襯液道和肺泡內(nèi)襯液 47 生化肺功能在早期肺癌診斷價(jià)值 呼出氣冷凝液呼出氣冷凝液 蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、 氧化還原產(chǎn)物和核酸氧化還原產(chǎn)物和核酸 氣體、水蒸氣、氣體、水蒸氣、 懸浮顆粒懸浮顆粒 48 P53 P53基因突變是早期肺癌一個(gè)重要的基因事件， 發(fā)生p53基因突變的肺癌患者預(yù)后較差 p53基因突變可用于肺癌的早期診斷 小細(xì)胞肺癌陽(yáng)性率可達(dá)80%以上 非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中也可達(dá)60%以上 Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med, 2008,177:337341 Care Med, 2008,177:337341 Lung Cancer, 2010,68:305-307 Lung Cancer, 2010,68:305-307 49 FTockman等首次在惡變的痰標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了p53基因突變 ，并在隨后發(fā)生的肺癌組織中得到驗(yàn)證 F近年來(lái)，在肺癌及亞臨床肺癌患者的痰標(biāo)本、支氣管 灌洗標(biāo)本中檢測(cè)p53基因突變的研究取得了很大進(jìn)展 Cell Biochem,1996,25(S):177-184.Cell Biochem,1996,25(S):177-184. Lung Cancer, 2002, 35(1):35-41.Lung Cancer, 2002, 35(1):35-41. EurEur J J CardiothoracCardiothorac Surg,2001,19(5):555-561. Surg,2001,19(5):555-561. Mol Cell Biol,2002,22:6306-6317.Mol Cell Biol,2002,22:6306-6317. P53 50 P53 敏感性 特異性 腫瘤組織 60.7% 90.0% EBC 42.4% 93.4 腫瘤組織及腫瘤組織及EBCEBC比較比較 51 CEA Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med, 2008,177:337341