護(hù)理文書書寫.ppt

護(hù)理文書的概念 l護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖 表等資料的總稱。 l它包括體溫單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手 術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)器械清點(diǎn)單、首次入院評估單、危重患者護(hù) 理計(jì)劃單、住院患者健康教育實(shí)施評價(jià)表、住院患者入院告知書 ，還包括一部分?？剖褂玫淖o(hù)理記錄單例如：疼痛評估護(hù)理記錄 單、血糖監(jiān)測記錄單、血液凈化護(hù)理記錄單等。 護(hù)理文書的概念 護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù) 制的病歷資料，為此護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書的書寫 。在這里特別指出壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估 表、墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表、誤吸高危因素評估記錄表以 及護(hù)理交班報(bào)告屬于護(hù)理文書的一部分，但是不同于病 歷管理。(詳見附件一） 第一部分 護(hù)理記錄書寫基本原則 護(hù)理記錄書寫基本原則 （一）符合病歷書寫的基本規(guī)范 （二）護(hù)理記錄單應(yīng)客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性 。 （三）護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。 （四）對護(hù)理記錄內(nèi)容護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動(dòng)態(tài)觀 察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。 （五）如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、 客觀記錄。 護(hù)理記錄書寫基本原則 （一）符合病歷書寫的基本規(guī)范 1、護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映 。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范、完 整的原則。 2、用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，（我院要求統(tǒng)一用藍(lán)黑色）水筆書 寫，不能遺失、涂改或偽造。 護(hù)理記錄書寫基本原則 3、記錄時(shí)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo) 點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn) 錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙橫（）線，（從左上到右 下）劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間（年 .月.日)修改人簽名。不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去 除原來的字跡。（如有整句話書寫錯(cuò)誤，需重新書寫，原則上每 篇護(hù)理記錄不能出現(xiàn)三個(gè)錯(cuò)字） 護(hù)理記錄書寫基本原則 4、護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫， 無正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱可使用原文。 5、護(hù)理記錄應(yīng)由本院注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù) 士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上 級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容， 應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線， 保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。 6、因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí) 內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。 護(hù)理記錄書寫基本原則 （二）護(hù)理記錄單應(yīng)客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性 。 1、護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料 等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果 等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難 以衡量的主觀判斷用詞，如：患兒體溫偏高、生命體征平穩(wěn)、夜 間睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。 護(hù)理記錄書寫基本原則 2、護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高 危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果 等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。 切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記 錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。 3、護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及 效果評價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。 護(hù)理記錄書寫基本原則 （三）護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。 1、診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí) 間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、 用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。 2、根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù) 理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。 護(hù)理記錄書寫基本原則 3、護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為重型手 足口病，護(hù)理記錄描述與重型手足口病相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑 給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記 錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化 、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn) 確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性 。 護(hù)理記錄書寫基本原則 （四）對護(hù)理記錄內(nèi)容護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、 動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好 記錄。 （五）如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、 真實(shí)、客觀記錄。 第二部分 體溫單填寫說明 體溫單填寫說明 按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪 制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下： （一）楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、 藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉 伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。 體溫單填寫說明 （二）楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、 入院日期、住院病歷號(hào)，頁碼均使用正楷字體書寫。轉(zhuǎn) 科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等 欄后面填寫新的科室和床號(hào)，并用箭頭表示。例如：內(nèi) 一科外一科； 510。 體溫單填寫說明 （三）一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后 天數(shù)。 1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年- 月-日（如：20100309）。每頁體溫單的第1日及跨 月的第1日需填寫月-日（如03-09），其余只填寫日期。 2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。 體溫單填寫說明 3、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（分娩、手術(shù)分娩）：自手術(shù)次日 開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)， 則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子 填寫。（例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)1(2),1/2、 2/313/14，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天）用紅色筆填 寫。 體溫單填寫說明 4、體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 （1）體溫。 4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在4042橫線之 間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出 院、死亡時(shí)間等。（一個(gè)格子寫一個(gè)字，破折號(hào)-占兩格）均 按24小時(shí)制，精確到分鐘。請假不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)） 轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，例如“入院-十時(shí)二十分，轉(zhuǎn)入- 二十時(shí)三十分”。 體溫單填寫說明 體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表 示，直腸溫度以藍(lán)“”表示。 每小格為0.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體 溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連，若相鄰兩 次體溫相同可不連線。 體溫單填寫說明 體溫低于35時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35線相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)用藍(lán) 筆劃一藍(lán)點(diǎn) “”，于藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“”，長度不超過2小 格，再與相鄰溫度相連。 物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)復(fù)測體溫，測量的溫度以紅圈 “”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫 前溫度相連（ -用紅色中性筆），下次測試體溫用藍(lán)線應(yīng)與降溫前 的溫度相連。（特別指出：復(fù)測體溫同之前測量的體溫時(shí)，直接在 “”外劃“”、復(fù)測溫度高，紅燈籠向上掛、復(fù)測溫度低，紅 燈籠向下掛。） 體溫單填寫說明 如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體 溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記 錄單中。 患者體溫與上次溫度差異較大或與疾病不符時(shí)，應(yīng)重 新測量，重測相符者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小 寫英文字母“v”（verified，核實(shí)）。（臨床上常常有 這種情況，當(dāng)我們測量體溫時(shí)患者體溫還在正常范圍， 我們已經(jīng)將這個(gè)體溫劃在體溫單上，可是沒過半小時(shí)患 者就出現(xiàn)發(fā) 體溫單填寫說明 熱現(xiàn)象，復(fù)測體溫常常高于正常范圍，臨床醫(yī)生需要給 予藥物處理，而此時(shí)我們在體溫單上已經(jīng)劃了一個(gè)體溫 ，怎么處理？可以理解為復(fù)測體溫不相符。這里特別指 出：將復(fù)測后的體溫以“”劃在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)， 同一個(gè)縱格內(nèi)兩次體溫之間用藍(lán)色虛線-相連，下次體 溫和復(fù)測后的這個(gè)數(shù)值相連。 體溫單填寫說明 新入院病人（37.5）當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸4次， 記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，次日每天測量體溫、脈搏、呼 吸2次(7：00，15:00)，連續(xù)3天;以后每日進(jìn)行常規(guī)體溫 測試（體溫正常的患者每日15:00測試1次；手術(shù)患者前 一日19:00加試一次；手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后3天每日測體溫4次 （7:00、11:00、15:00、19:00）。 注：目前我院電子體溫單記錄時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)一提前1小時(shí)。 體溫單填寫說明 體溫37.0，連測3天后每日測體溫1次（15:00）； 體溫在37.037.4，每日測體溫2次（7:00、15:00） ；體溫在37.538.4每日測體溫4次（7:00、11:00、 15:00、19:00）；體溫38.5每4小時(shí)測1次體溫。體 溫正常后連測3天，再改常規(guī)測試。病?；颊呙?小時(shí)測 量一次，病重患者每天測4次（7:00、11:00、15:00、 19:00） 體溫單填寫說明 患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請假等原因未測量體 溫、脈搏、呼吸時(shí)，則在體溫單4042橫線之間用紅色 筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“拒測”“外出”“請假”等，并 且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連；3歲以下小兒只測繪體溫。 （危重除外） 體溫單填寫說明 (2)脈搏。 脈搏、心率符合：脈率用紅點(diǎn)“”表示，心率用紅“”表示 ，每小格為4次/分，相鄰脈率或心率以紅直線相連，相同兩次的脈 率或心率間可不連線。 脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃 “”。如系肛溫，則先以籃圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)標(biāo)識(shí)脈 搏。 短絀脈的測試應(yīng)為2人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈 搏，相鄰脈率或心率用紅直線相連。在心率與脈率之間用紅筆劃線 填滿。 體溫單填寫說明 (3)呼吸。 呼吸的繪制以藍(lán)點(diǎn)“”表示或用紅筆以阿拉伯?dāng)?shù)字如16 表述每分鐘呼吸次數(shù)。呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸符 號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“”。 如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交 錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。每頁首記呼吸從上 開始寫。 體溫單填寫說明 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以（r)表示，在體溫單“呼吸數(shù) ”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫(r)，不 寫次數(shù)。 新生兒每4小時(shí)測體溫、心率、呼吸一次，并繪制在體 溫單上。 針對目前我院產(chǎn)科病房新生兒，只監(jiān)測體溫。每24小時(shí) 記錄大便。有特殊情況可記錄在備注欄內(nèi)。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 （四）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、小便 、體重、身高、藥物過敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 1血壓。 （1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓， 根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo) 注。 （2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。住院患者每 周至少測量并記錄1次。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓 1次，并記錄與護(hù)理記錄單內(nèi)。當(dāng)日0:0018:59入院的患 者，血壓記錄在（上半格內(nèi)）；19:0023:59入院的患者 ，血壓記錄在（下半格內(nèi)）。小于6歲的孩子酌情可以免 測血壓. 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 (3)如果醫(yī)囑開具的血壓監(jiān)測2次/天，則將監(jiān)測的血 壓值記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)；如果血壓監(jiān)測3次/ 天，則將監(jiān)測的血壓值記錄于護(hù)理記錄單，寫清楚 具體的監(jiān)測時(shí)間，具體到分鐘。 （4）單位: 毫米汞柱（mmhg）。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 2入量。 （1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙?應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。 （2）單位：毫升（ml）。 3出量。 （1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相 應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。 （2）單位：毫升（ml）。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 4大便。 （1）記錄頻次：每24小時(shí)記錄一次，記前一天的大便次數(shù) ，從入院第2天開始填寫，每天記錄1次，并用藍(lán)黑色筆填 寫。 （2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以 “e”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/e表示灌腸后大便1次 ；0/e表示灌腸后無排便；11/e表示自行排便1次灌腸后又排 便1次；“”表示大便失禁或人工肛門。3天以內(nèi)無大便者， 結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄與體溫單內(nèi)。 （3）單位：次/日。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 5.小便。 （1）記錄前一日24小時(shí)的尿液總量或次數(shù)，從入院第2天開始填 寫，每天記錄一次。 （2）小便符號(hào)：導(dǎo)尿以”c”表示，小便失禁以“”表示。 （3）臨時(shí)導(dǎo)尿和尿量觀察可以在護(hù)理記錄單上進(jìn)行描述。（臨 床工作中會(huì)有這種情況，對于長期導(dǎo)尿的患者，今日醫(yī)囑9:00 停導(dǎo)尿，往往護(hù)士會(huì)囑病人多飲水然后拔尿管，那么當(dāng)天小便 次數(shù)怎么記錄？有前一天的尿量，又有拔尿管以后自行排尿的 次數(shù)。這里特別指出：針對于拔管之前的尿量應(yīng)該在護(hù)理記錄 單上記錄拔管時(shí)間，尿量顏色、性狀和量。還要記錄自行排尿 的時(shí)間。自行排尿次數(shù)記錄于體溫單上。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 6體重。 （1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄 ，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。住院患者每周 至少測量并記錄1次。（我院規(guī)定每周二下午統(tǒng)一進(jìn) 行測量并記錄）。外科住院病人同時(shí)可以進(jìn)行血壓 測量。 （2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者 ，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”、或“平車”、“輪椅”。 （3）單位：公斤（kg）。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 7身高。 （1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄 。 （2）6歲以下小兒身高可酌情免測。 （3）如有特殊原因不能進(jìn)行測量者，在身高欄內(nèi)可 填上“臥床”、或“平車”、“輪椅”。等能進(jìn)行測量時(shí)在 填寫具體數(shù)字。身高只測量并記錄一次。 （4）單位：厘米（cm）。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 8.藥物過敏。 藥物過敏只寫一次。例如：青霉素、去痛片等；頭 孢唑林鈉（+），在備注欄內(nèi)填寫。 9. 空格欄。 可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，例如藥物過敏、特 殊用藥等。 第三部分 護(hù)理記錄單填寫說明 護(hù)理記錄單填寫說明 （一）一般記錄要求： 1、入院患者需建立護(hù)理記錄單。 2、日間7時(shí)至19時(shí)前用藍(lán)黑色筆記錄，夜間19時(shí)至次晨7時(shí) 前用紅鋼筆記錄。 3、護(hù)理記錄應(yīng)包括：日期、時(shí)間、生命體征、病情觀察、 護(hù)理措施及效果。（具體楣欄部分格式要求如下：(1)科 別：要求寫全稱、大寫。例如：內(nèi)三科、疼痛科；(2)年 齡：例如57，不用寫歲字；(3)床號(hào)：5060，不用寫床 字，調(diào)整床位直接用箭頭表示；(4)入院時(shí)間：同體溫單 ，例如2013-01-01；(5)診斷：最主要診斷寫前面；(6) 頁碼。 護(hù)理記錄單填寫要求 日期：以分?jǐn)?shù)形式來表示，例如01/01、31/10,如在同一頁遇上翻年，可在 格子上半部分書寫年份，下面以分?jǐn)?shù)形式記錄月日； 時(shí)間：具體到分鐘； 意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏 迷（淺昏迷、深昏迷），對老年癡呆的患者可以記錄為意識(shí)模糊、如患者使 用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可以記錄為“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。 體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、吸氧：填寫具體數(shù)字，需要特殊備 注可以記錄在病情觀察及措施欄內(nèi)，例如：復(fù)測體溫、脈搏節(jié)律、血壓為下 肢血壓，吸氧方式：鼻導(dǎo)管、雙腔鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞、機(jī)械通氣等； 護(hù)理記錄單填寫要求 入量。單位為（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥 物、血液、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的 營養(yǎng)液等。記錄食物含水量時(shí)，需先記錄食物的重量，再折合 含水量。例如：米飯100g記錄在名稱一欄，ml一欄為折合的含 水量；10%葡萄糖，500ml、頭孢呋辛鈉2.0g、胰島素4個(gè)單位、 維生素c2.0，10ml、紅細(xì)胞懸液1個(gè)單位、約150ml等。明確指 出：小于5ml的不計(jì)量，只記錄單位，和用藥途徑。針對于特殊 用藥一定要寫清楚藥物單位劑量，和用藥途徑。例如：硝酸甘 油10mg，20d/min緩慢滴入、西地蘭20mg靜脈推注、硝普鈉 300mg，30ug/min泵入等。 護(hù)理記錄單填寫要求 出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔 吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。(7)皮膚情 況：破損、潰瘍、正常、紅腫、硬結(jié)等。(8)管路護(hù)理： 通暢、堵塞，病情觀察及措施欄描述引流管的名稱。(9) 備用欄：末梢循環(huán)、血糖監(jiān)測、留置針護(hù)理等。（見附 件二醫(yī)院常用食物含水量表） 護(hù)理記錄單填寫說明 4、病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄均應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出、護(hù) 理措施要體現(xiàn)時(shí)效性和個(gè)體性：格式要求：每一次記錄內(nèi)容首 行空2格，護(hù)士簽名首尾呼應(yīng)，中間用頓號(hào)連接。 首次護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本班次內(nèi)完成。主要記 錄入科時(shí)間、主訴、入院方式，給予的主要治療和護(hù)理措施等 。 病程記錄應(yīng)客觀的反映護(hù)理工作的連續(xù)性，并記錄患者在住院 期間的治療、護(hù)理、病情變化、護(hù)理措施和效果等。 護(hù)理記錄單填寫說明 5、根據(jù)患者護(hù)理級別、病情變化、特殊治療與護(hù)理措施等，及時(shí) 完善護(hù)理記錄： 特級護(hù)理患者：按照要求每小時(shí)至少記錄一次。包括生命體 征、意識(shí)狀態(tài)、病情觀察及護(hù)理措施。 一級護(hù)理患者：除寫首次記錄和出院小結(jié)之外，病情穩(wěn)定者 每周至少記錄一次，患者病情發(fā)生變化和需要進(jìn)行特殊檢查、 治療時(shí)，隨時(shí)記錄。（本次記錄不能替代每周記錄要求）記錄 內(nèi)容原則只記錄病情觀察、?？谱o(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。包括 生命體征、意識(shí)狀態(tài)。 護(hù)理記錄單填寫說明 二級護(hù)理、三級護(hù)理患者：書寫首次記錄和出院小結(jié)?；颊?病情發(fā)生變化和/或需要進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)，隨時(shí)記錄。 包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情觀察及護(hù)理措施。 6、根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，并進(jìn)行小結(jié)、總結(jié)，將總結(jié)量記錄 與體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，白班 17:00進(jìn)行小結(jié)，劃藍(lán)色橫線，如有前夜23:00進(jìn)行小結(jié)，劃紅 色橫線，后夜6:50進(jìn)行小結(jié)，劃紅色橫線，并總結(jié)24小時(shí)的出 入量，需用紅雙線標(biāo)識(shí)。 （在臨床工作中我們會(huì)遇到這樣的情況，本班小結(jié)時(shí)，已經(jīng) 記錄的這瓶液體還沒有輸完，往往我們不考慮，直接進(jìn)行 小結(jié)，可是這樣做的后果嚴(yán)重影響患者病情的判定，特別 是硝普鈉等藥品，以及休克患者往往需要尿量的準(zhǔn)確觀察 ，每小時(shí)監(jiān)測尿量。遇到這種情況時(shí)我們應(yīng)該這樣做：棄 去的液體應(yīng)將余液量直接減掉并記錄，再進(jìn)行小結(jié)。以負(fù) 數(shù)形式來表示，病情變化欄寫清楚原因。正在輸注的液體 ，將余液量減掉后進(jìn)行小結(jié)，以負(fù)數(shù)形式表示,將余液量直 接加到下一班上，以正數(shù)形式表示。每班小結(jié)出入量應(yīng)在 病情變化觀察欄注明出量類別，例如：尿量、引流液、嘔 吐物量、大便、滲出液等）。 臨床工作中切不可忽視病人大汗淋漓丟失的水分量。由 于工作中我們不好直接進(jìn)行評估，往往這一部分丟失的水 分就容易忽視，臨床工作中一定要注意觀察，及時(shí)記錄， 及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。外科手術(shù)病人的24小 時(shí)出入量的總結(jié)應(yīng)包括手術(shù)中的出入量，例如：出手術(shù)室 回病房后，護(hù)士進(jìn)行術(shù)后首次護(hù)理記錄書寫在入量一欄明 確記錄術(shù)中輸液1000ml，輸a型紅細(xì)胞懸液2個(gè)單位，約 300ml，出量一欄記錄：小便500ml，出血200ml等。如果 有液體需要重新更換，就記錄為余液棄去，用負(fù)數(shù)表示減 掉的量。 護(hù)理記錄單填寫說明 7、夜班除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄患者在夜間睡 眠情況。例如：夜間間斷睡眠5小時(shí)。 8、出院記錄應(yīng)記錄患者出院時(shí)的病情、出院診斷、 出院指導(dǎo)等。患者精神狀況、飲食情況、皮膚情況 等。 特殊記錄要求 1、醫(yī)囑開具“病重”“病?！闭撸枳o(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理措施落 實(shí)到位： 護(hù)理計(jì)劃可采用?？萍膊”砀袷阶o(hù)理計(jì)劃單。(見附件3護(hù)理 計(jì)劃單）由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者的病情在表格的 “”內(nèi)打“”選擇，護(hù)士長或資深護(hù)士需根據(jù)病情對護(hù)理 計(jì)劃進(jìn)行審核，及時(shí)修改或補(bǔ)充，并簽字。 各班護(hù)士根據(jù)護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。如病情發(fā)生 變化時(shí)，當(dāng)班護(hù)士則應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行修改和補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃。（ 此護(hù)理計(jì)劃單不歸檔）。 特殊記錄要求 2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“病?！闭?，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情 變化、治療、護(hù)理及效果等，并根據(jù)專科護(hù)理特點(diǎn)做好相關(guān)的記錄， 體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。原則按照醫(yī)囑的具體要求（病危每4小 時(shí)記錄一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少 記錄一次，7:00-15:00-23:00），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。包括生 命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情觀察及護(hù)理措施。 3、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 4、轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”?；颊咿D(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室 ，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)記錄在護(hù)理記錄單上。同 時(shí)一并填寫我院轉(zhuǎn)科病人護(hù)理交接記錄單。 特殊記錄要求 4、轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”?；颊咿D(zhuǎn)入 或轉(zhuǎn)出科室，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié) 記錄在護(hù)理記錄單上。同時(shí)一并填寫我院轉(zhuǎn)科病人護(hù)理 交接記錄單。 5、死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者死亡的具體時(shí)間，精 確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持一致。應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí) 間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。 特殊記錄要求 6、手術(shù)患者的護(hù)理記錄： 術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥 和特殊病情變化等； 術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時(shí)間、麻醉清醒 狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口、引流等情況； 局麻術(shù)后患者，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)病情做好相關(guān)記錄，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄 ； 靜脈復(fù)合、臂叢等麻醉術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)觀察2個(gè)班次病情變化，并做好相關(guān) 記錄（白班15:00、夜班23:00），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄； 注：b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次。（7:00-15:00-23:00） 記錄） 特殊記錄要求 （3）硬腰聯(lián)合、全麻術(shù)后患者需按以下要求書寫： 術(shù)后前6小時(shí)應(yīng)每小時(shí)測量并記錄生命體征一次，6小時(shí)后可改 為每2小時(shí)測量并記錄生命體征一次，直至觀察術(shù)后24小時(shí)后， 如患者生命體征平穩(wěn)，方可停止生命體征的監(jiān)測或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān) 測生命體征；同時(shí)注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)。 如患者有引流管、尿管等，應(yīng)詳細(xì)觀察引流管是否通暢、固定 是否良好及引流液的性質(zhì)、量等，并做好相關(guān)記錄； 特殊記錄要求 觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關(guān)記錄； 根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量 病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄； 注：b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次 。（7:00-15:00-23:00記錄） 特殊記錄要求 7、產(chǎn)科護(hù)理記錄： 產(chǎn)前應(yīng)記錄胎位、胎心、宮縮等； 產(chǎn)后應(yīng)記錄分娩時(shí)間、方式及陰道出血、排尿等情況以 及嬰兒性別、有無窒息、畸形等情況：且監(jiān)測12小時(shí)， 有記錄；病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄。 輸血記錄要求 1.準(zhǔn)備輸血時(shí)要求測生命體征一次，記錄在護(hù)理記錄單上 ，同時(shí)在病情觀察欄內(nèi)寫清楚血型、劑量、條形碼號(hào)。 2.輸血過程應(yīng)先慢后快，輸血前15分要慢，2ml/min，若無 不良反應(yīng)者，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，一般情況 為510ml/min，年老體弱、嬰幼兒、及有心肺功能障礙者 ，12ml/min并嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常 情況應(yīng)及時(shí)處理。輸血初期1015分或輸注最初3050ml血 液時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員密切觀察有無不良反應(yīng)。（輸血15 分鐘要有詢問、觀察病情變化的記錄,可監(jiān)測脈搏、呼吸） 輸血記錄要求 3.一般情況，一袋血須在4小時(shí)內(nèi)輸注，如室溫高，可適當(dāng) 加快速度。通常，輸血不必加溫血液（但大量輸血時(shí)要注 意）輸血后，將血袋保存于28冰箱，以備出現(xiàn)意外情 況時(shí)核查用。(4)輸血過程中應(yīng)每小時(shí)測量一次生命體征并 記錄于護(hù)理記錄單上。正常輸完血后，再次監(jiān)測一次生命 體征并記錄（病情變化要有記錄）。(5)輸完血后4小時(shí)監(jiān) 測一次生命體征，如無不良反應(yīng)，血袋及輸血不良反應(yīng)單 一同交檢驗(yàn)科。 第四部分 住院患者首次護(hù)理評估單填寫說 明 住院患者首次護(hù)理評估單填寫說明 （一）住院患者首次護(hù)理評估單（見附件三住院患者首次護(hù)理評 估記錄單）是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一 次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。 （二）凡欄目前面有“”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“” 內(nèi)打“”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。 （三）年齡為實(shí)足年齡。 （四）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診 接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 （五）基本情況評估 1、意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”