課件：中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診病歷及處方書(shū)寫(xiě)技巧.ppt

中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診病歷及處方書(shū)寫(xiě)技巧 XXXXXX中醫(yī)醫(yī)院 二一五年六月,XXX,Why?為什么,醫(yī)患和社會(huì)層面 法律需要 醫(yī)患糾紛需要 醫(yī)患和諧需要 患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院重新就診需要 醫(yī)療全球化需要,醫(yī)院和醫(yī)師層面 合格中醫(yī)醫(yī)院達(dá)標(biāo)需要 醫(yī)患糾紛的法律文書(shū) 倒逼醫(yī)師提高診斷、治療、書(shū)寫(xiě)能力 復(fù)診時(shí)的參考和記憶 差錯(cuò)的糾正和優(yōu)質(zhì)病案總結(jié)和歸納,中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思維差異,中醫(yī)循證思維 中醫(yī)理論來(lái)源于古哲學(xué)：陰陽(yáng)、五行、臟腑、氣血等的望、聞、聞、切形成中醫(yī)的辯證，然后論治。要有中醫(yī)的診斷思維和治療方案-中醫(yī)是用思想治病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療思維 通過(guò)現(xiàn)代的物理、化學(xué)、生物技術(shù)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視、觸、扣、聽(tīng)等體格檢查和特殊體征進(jìn)行診斷和治療-可量化用數(shù)字治病,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診病歷特點(diǎn),突出中醫(yī)特色： 中醫(yī)四診（望聞問(wèn)切）； 中醫(yī)診斷（病名證型、病機(jī)、病位、兼夾癥候） 治療方案：有診斷方有治療（理法方藥），診斷與治療應(yīng)該相互匹配； 攝養(yǎng)與調(diào)護(hù)：禁忌和調(diào)護(hù),中醫(yī)、中西醫(yī)門(mén)診病歷基本內(nèi)容,主訴 現(xiàn)病史 既往史 中醫(yī)四診 體格檢查（一般生命體征、?？脐?yáng)性體征） 輔助檢查 初步診斷（中醫(yī)診斷：病名證型；西醫(yī)診斷） 治療意見(jiàn)（西藥及用法、中藥理法方藥、補(bǔ)充輔助檢查、復(fù)診時(shí)間等） 患者知情風(fēng)險(xiǎn)治療告知后同意或不同意繼續(xù)治療的簽字,主訴,是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間,現(xiàn)病史,主癥發(fā)生的時(shí)間、主要病情的發(fā)展變化、本次就診前的治療經(jīng)過(guò)及目前情況（刻下癥）,既往史,記錄本次就診基本的有關(guān)的重要既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史等,中醫(yī)四診情況,運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，簡(jiǎn)明扼要記錄望聞問(wèn)切的情況，重點(diǎn)記錄舌象、脈象情況。,體格檢查,記錄生命體征、與本病相關(guān)的陽(yáng)性體征、?？脐?yáng)性體征、有鑒別意義的陰性體征等。,輔助檢查,記錄就診時(shí)已經(jīng)獲得的相關(guān)檢查結(jié)果 三大常規(guī) 外院出院小結(jié)、住院及門(mén)診病歷等 相關(guān)影像 生化 超聲、心電圖 ?？戚o檢資料,初步診斷,中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷雙重診斷 中醫(yī)診斷要有病名、證型、病位、病勢(shì)等中醫(yī)臨床辨證思維的體現(xiàn)。 如果初步診斷多項(xiàng)時(shí)，按主次順序分明排列。,治療意見(jiàn),即刻處理用藥措施： 中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等； 西醫(yī)治療：記錄治療措施（有創(chuàng)治療、清創(chuàng)、縫合等）具體的用藥、劑量、用法； 擬行檢查及治療的具體名稱和目的； 隨診要求，復(fù)診計(jì)劃，注意事項(xiàng)； 飲食生活禁忌，康復(fù)調(diào)護(hù)。,門(mén)診病歷舉偶,就診時(shí)間：2012年11月15日 科別：內(nèi)分泌科 姓名：胡某 性別：男 年齡：63歲 職業(yè)：退休工人 主訴：間斷口干乏力2年，加重伴雙下肢疼痛1周。 現(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力，于社區(qū)測(cè)空腹血糖：7.5mmol/l?；颊呖刂骑嬍巢⒓訌?qiáng)鍛煉，未服用藥物，癥狀控制尚可。近一周來(lái)，患者出現(xiàn)口干、乏力加重，并伴雙下肢疼痛，自測(cè)空腹血糖8.4mmol/l，餐后血糖13.5mmol/l，遂來(lái)本院就診?？滔掳Y：乏力，口干，多飲，視物模糊，無(wú)胸悶憋氣，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱，雙下肢疼痛，活動(dòng)加重，睡眠正常，飲食控制，大便調(diào)，日1次，小便正常。 既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病等其他慢性病史。否認(rèn)家族遺傳史。 中醫(yī)四診情況；神清，面色黃白，乏力倦怠，口干多飲，食物模糊，雙下肢疼痛，活動(dòng)加重，寐安，納克控食，便調(diào)溲可。舌淡黯，苔白膩，脈象濡滑。 體格檢查：BP125/85mmHg,P72次/分，心肺腹未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。專科查體：身高166cm，體重80kg，BMI29.03kg/m2. 輔助檢查：隨即血糖：8.9mmol/l；尿常規(guī)檢查：GLU1000mg/dl,余（）。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：消渴病 氣陰兩虛 夾濕夾瘀 西醫(yī)診斷：2型糖尿病 合并周?chē)懿∽儯?治療意見(jiàn)：1.瑞格列奈1mg tid po控制血糖 2.唐維康膠囊2.0g tid po益氣養(yǎng)陰 3.湯藥以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，化瘀利濕為主，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四妙丸加減。方藥如下： 生黃芪 30g 紅花 10g 當(dāng)歸 10g 川芎10g 生地 12g 熟地 12g 地龍10g 桃仁10g 丹皮 10g 赤芍12g 元胡30g 伸筋草30g 木瓜 10g 雞血藤30g 砂仁6g 枳實(shí)10g 川牛膝 10g 7劑 水煎服 日1劑 4.控制飲食，適量運(yùn)動(dòng)，查下肢血管超聲。 醫(yī)師簽名；,反佐中醫(yī)四診,神清，面色黃白，乏力倦怠，口干多飲，食物模糊，雙下肢疼痛，活動(dòng)加重，寐安，納克控食，便調(diào)溲可。舌淡黯，苔白膩，脈象濡滑。,診斷解析,中醫(yī)診斷：消渴病 氣陰兩虛 夾濕夾瘀 西醫(yī)診斷：2型糖尿病 合并周?chē)懿∽儯?治療符合診斷,1.瑞格列奈1mg tid po控制血糖 2.唐維康膠囊2.0g tid po益氣養(yǎng)陰 3.湯藥以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，化瘀利濕為主，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四妙丸加減。方藥如下： 生黃芪 30g 紅花 10g 當(dāng)歸 10g 川芎10g 生地 12g 熟地 12g 地龍10g 桃仁10g 丹皮 10g 赤芍12g 元胡30g 伸筋30g 木瓜 10g 雞血藤30g 砂仁6g 枳實(shí)10g 川牛膝 10g 7劑 水煎服 日1劑 4.控制飲食，適量運(yùn)動(dòng)，查下肢血管超聲。,門(mén)診復(fù)診病歷記錄,前次診療后的病情變化，中醫(yī)四診情況，輔助檢查結(jié)果、補(bǔ)充診斷、更正診斷等； 各種診療措施的改變、調(diào)整及原因； 隨診要求，注意事項(xiàng)；,復(fù)診病歷舉偶,就診時(shí)間：2010年06月18日 科別：腎病科 經(jīng)服用初診藥物3天后，惡寒發(fā)熱及頭痛身楚已除，腰痛減輕，口干，小便頻數(shù)，滴瀝刺痛明顯好轉(zhuǎn)，寐安、納可，小便黃赤、大便秘結(jié)。 體格檢查：體溫36.6C，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑。右上輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，右腎區(qū)輕微叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。 輔助檢查：全血細(xì)胞分析：WBC9.6x109/L；N82%；L18%，余正常，尿常規(guī)：白細(xì)胞5個(gè)/HP,紅細(xì)胞0-1個(gè)/HP。 診斷： 中醫(yī)診斷：淋證 熱淋 西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎 處理意見(jiàn)： 1.諾氟沙星膠囊0.2g/次，tid po 服用3天抗感染； 2.進(jìn)一步查尿B微球蛋白，尿C反應(yīng)蛋白，尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。 3.中藥以清熱利濕通淋為法，方用八正散化裁，藥物如下： 通草10g 車(chē)前子30g 瞿麥10g 滑石20g 大黃10g 枳實(shí) 10g 梔子10g 白茅根20g 黃柏10g 鳳尾蕨 30g 甘草10g 3劑 水煎服 日1劑 4.囑多飲水，輕排尿，3天復(fù)診。 醫(yī)師：,中醫(yī)處方及中醫(yī)門(mén)診日志,根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)，不漏項(xiàng)目、不缺項(xiàng)目，規(guī)范，完整,小結(jié),戴草帽-中醫(yī)病名 打領(lǐng)帶-中醫(yī)辨證 系腰帶-中醫(yī)辨證思維 穿襪子-中醫(yī)立法、方藥 配草鞋-中醫(yī)調(diào)護(hù),建議,實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 中醫(yī)骨傷 脾胃論 肝膽論,感謝,多看病人少扯皮，各位多掙人民幣！ 各科都有好業(yè)績(jī)，醫(yī)院上下都?xì)g喜！ 感謝大家聆聽(tīng)，再見(jiàn)！,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)