課件：危重癥病人的病情觀察與護理.ppt

危重癥病人的病情觀察與護理,Icu 劉海芳,2019,-,1,危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。 無論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征： 病情重、身體虛弱。 病情變化快、有時在幾分鐘內即可死亡。 多有不同程度的意識障礙。 一般都是臥床病人。 一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。 多有食欲不振或不能進食。,2019,-,2,病情觀察目的,為疾病的診斷和護理提供依據 判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸，做到心中有數 及時發(fā)現危重癥或者并發(fā)癥 防治危重癥者病情惡化,2019,-,3,病情觀察的內容,一、一般情況的觀察 二、特殊系統(tǒng)的觀察,2019,-,4,一、一般情況的觀察,1.發(fā)育與體型 2.飲食與營養(yǎng) 3.面容與表情 4.體位 5.姿勢與步態(tài) 6.皮膚與黏膜 7.嘔吐物 8.排泄物,2019,-,5,二、特殊系統(tǒng)的觀察,2019,-,6,1、神經系統(tǒng)的觀察,1）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調。 當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。,2019,-,7,意識障礙程度的判斷：,嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。 意識模糊：病人表現對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現。,2019,-,8,昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。 昏迷是最嚴重的意識障礙，根據昏迷程度可分為：淺昏迷、 深昏迷,意識障礙程度的判斷（2）,2019,-,9,意識障礙程度的判斷（3）,淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。,2019,-,10,瞳孔的觀察,正常瞳孔：呈圓形，兩側等大等園，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為25mm，兩側調節(jié)反射相等，對光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大,2019,-,11,瞳孔縮小：病理情況下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側瞳孔縮小常見于有機磷農藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm。雙側瞳孔散大常見于顱內壓增高顱腦損傷及瀕死狀態(tài)；單側瞳孔散大、固定常提示同側顱內病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。 兩側瞳孔不等大：常提示有顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤等。 對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經死亡,2019,-,12,循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護,目前對危重病人大都采取重癥監(jiān)護。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進行動態(tài)觀察，每1530分鐘檢測一次；同時還要加強心電監(jiān)護、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據生命體征的變化、心電監(jiān)護的情況、中心靜脈壓的數值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。,2019,-,13,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。,2019,-,14,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（2）,2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。,2019,-,15,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（3）,3）脈搏：A.節(jié)律異常 間歇脈：二聯律、三聯律，常見于各種器質性心臟病。 脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。,2019,-,16,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（4）,3）脈搏：B.強弱異常 洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。 細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強弱交替出現，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。,2019,-,17,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（5）,脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數脈搏30秒乘以2。 若發(fā)現病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。,2019,-,18,4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,2019,-,19,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（7）,5) 中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。 正常值為：512H2O。,2019,-,20,中心靜脈壓監(jiān)測的適應癥,心血管手術后患者血容量及心功能監(jiān)測。 危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測。 快速補液、補血時入量及速度調節(jié)。 有利于鑒別低心排綜合征的病因。,2019,-,21,CVP 意義,正常值及臨床意義： CVP正常值512cmH20。 （1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。 CVP結合其它血流動力學參數綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。,2019,-,22,CVP與BP變化的關系及處理,2019,-,23,、呼吸系統(tǒng)的觀察,正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。 1）頻率異常 呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。,2019,-,24,呼吸系統(tǒng)的觀察（2）,2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,2019,-,25,呼吸系統(tǒng)的觀察（3）,3）節(jié)律異常 潮式呼吸見于中樞神經系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。,2019,-,26,呼吸系統(tǒng)的觀察（4）,4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,2019,-,27,呼吸系統(tǒng)的觀察（5）,5）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,2019,-,28,4、體溫的觀察,1）體溫過高 發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.538 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理。,2019,-,29,體溫的觀察（2）,2）體溫過低 分期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。,2019,-,30,5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測,1）常見的尿量異常 多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。 少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。,2019,-,31,泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（2）,2）常見的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。,2019,-,32,泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（3）,3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。 4）酸堿反應 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。,2019,-,33,泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（4）,6）常見的排尿異常 尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。 尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。,2019,-,34,6、消化系統(tǒng)的觀察,胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發(fā)生。 胃出血： 使?jié)撗栃猿鲅繛?10ml/d 黑便：出血量為50100ml/d 嘔血：出血量為250300ml以上 頭暈、心悸、乏力、口渴：400500ml 周圍循環(huán)衰竭：1000ml,2019,-,35,大便觀察,柏油樣便提示消化道出血 白陶土色提示膽道梗阻 暗紅色血便提示下消化道出血 果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂 白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。,2019,-,36,危重癥患者護理,一、一般護理 各管道的護理 口腔護理 預防褥瘡 心理護理,2019,-,37,各管道的護理,氣管插管及呼吸機 胃管護理 導尿管護理 胸腔引流管護理 其他管道的護理,2019,-,38,氣管插管及呼吸機,每班應認真完成氣管插管的護理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護，氣管插管的深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫出給病人及護理帶來不必要的麻煩,2019,-,39,氣道壓力報警,氣道高壓報警 呼吸道分泌物過多 病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機配合不當 管道受壓打折 患者躁動 氣道內粘膜脫落,2019,-,40,氣道低壓報警 氣囊漏氣，充氣不足，破裂 呼吸機管路破裂，斷開或街頭銜接不緊密 氣源不足 對于氣道壓力的報警必須及時尋找原因，及時處理以保證患者的生命安全,2019,-,41,胃管護理,定時更換，做好記錄 喂食前需先判斷胃管是否在胃內，在進行下一步操作 判斷方法：1、打氣聽“氣過水聲” 2、回抽胃液 3、看有無氣泡,2019,-,42,腸內營養(yǎng)并發(fā)癥處理,誤吸最嚴重的并發(fā)癥 昏迷、鎮(zhèn)靜、老年等高危險人群重點關注 隱性誤吸,2019,-,43,半臥位，床頭傾斜30-40 經常檢查胃潴留情況，若胃內潴留液體超過150-200ml，停止或減慢速度 可考慮行空腸營養(yǎng) 促進胃腸動力,2019,-,44,導尿管護理,定時更換，做好記錄 每日膀胱沖洗，防止感染 拔管前，應定時夾閉訓練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復,2019,-,45,胸腔引流管,應用引流管時應注意觀察引流液的性質、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢等現象，引流袋的位置 在置管未縫皮的情況下，一般換藥工作有醫(yī)生承擔,2019,-,46,其他管道的護理,鎖穿后的病人應注意觀察有無胸悶或呼吸困難 股穿后的病人應注意觀察病人腹股溝有無硬結 每周定時換藥 靜脈留置針需3天更換，如穿刺處伴有紅，上行靜脈紅腫，周圍皮膚腫脹，則此留置針不能繼續(xù)使用，需立即拔出，并在穿刺部位給予硫酸鎂濕敷,2019,-,47,管線的管理,隨著醫(yī)學的發(fā)展，床旁監(jiān)護儀監(jiān)測的項目逐漸增多，除了心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測外還有體溫檢測，有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測等。管線多、亂、易打折、纏繞，這樣既影響各監(jiān)測項目數值的準確性，又影響床單元的整潔。應將危重病人身上的各管線理順，每根管線以環(huán)形繞圈固定好，輕壓床頭床墊下或放進監(jiān)護儀下的口袋里，這樣既保證檢測項目數值的準確性，又保持床單元的美觀、整潔。,2019,-,48,口腔護理,注意口腔衛(wèi)生 做好口腔護理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進食后擦洗。,2019,-,49,預防褥瘡：,為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位可使用水膠體敷料保護，床單保持平整、干燥，無皺摺、無渣滓。 長期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協助病人經常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。 病人生命征平穩(wěn)可采取半臥位，床頭抬高30度，以利各種引流和呼吸，采用氣墊床，防止褥瘡 ;,2019,-,50,心理護理：,關心體貼病人、主動為病人做好生活護理，注意與病人進行語言和非語言的交流,2019,-,51,其他,1、注意眼睛的保護,如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍及結膜炎，應用凡士林紗布覆蓋。 2、長期臥床的病人由于不活動肌肉容易萎縮，應經常協助病人進行四肢被動活動，并進行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。 3、對危重病人應注意保持呼吸道通暢，正常人呼吸道分泌物可通過咳嗽排出體外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能順利排出，時間一久這些分泌物就會積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息,因此,對昏迷病人應