乳腺癌病例分享.ppt

乳腺癌內(nèi)科治療病例分享,王新鋒 河南省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科綜合,.,馬 x x，女，45歲 主訴：左乳癌術(shù)后5年，左頸、肩部復(fù)發(fā)術(shù)后2月,病歷分享（一）,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療目標(biāo),控制腫瘤相關(guān)癥狀 提高生活質(zhì)量，改善無進(jìn)展生存期 延長總生存,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療策略,晚期乳腺癌,ER和/或PR 陽性,ER和或PR陰性,HER2陽性 化療+靶向治療,HER2 陰性 化療,疾病發(fā)展緩慢、無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,伴有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,對內(nèi)分泌治療無效,內(nèi)分泌治療,化療,病歷分享（一）,病例特點： 1. 存在過度治療，違反乳腺癌治療原則。 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌不能根治！ 治療目的： 控制腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，改善無進(jìn)展生存期，延長總生存。僅行手術(shù)切除及放療局部治療不但治療效果不佳，且加重患者負(fù)擔(dān)。,各期乳腺癌治療原則,I期：手術(shù)治療（改良根治或保乳手術(shù)），目前趨向保乳放療。對高危病人可考慮術(shù)后化療 II期：先手術(shù)（也可先化療），術(shù)后化療，選擇性放療。 III期：一般先行化療，然后手術(shù)，術(shù)后化、放療。 以上各期病人，如果受體陽性，則在化放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療; Her2過表達(dá)者考慮生物治療 IV期：采用化療和內(nèi)分泌治療為主的綜合治療,病歷分享（一）,病例特點： 2. ER（-） PR（-），Her-2（+）乳腺癌,HER2陽性對生存期的影響,HER2陽性的乳腺癌患者的生存率降低！,中位生存期 HER2 陽性 3 年 HER2 陰性 67 年,Slamon DJ et al. Science 1987;235:17782,曲妥株單抗：靶向腫瘤基因的人源化單抗,用于治療HER2陽性乳腺癌 治療結(jié)果 生存率提高達(dá)45% 療效改善并持續(xù) 維持生活質(zhì)量,95% 人源化, 5% 鼠抗，具有高度親和性 (Kd=0.1nM) 和特異性，顯著降低免疫原性(HAMA),全球第一種治療實體瘤的單克隆抗體，為HER2癌基因陽性的腫瘤患者帶來了新的希望！,赫賽汀 治療HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌方案,赫賽汀,聯(lián)合 紫杉醇（每周）,Trastuzumab 一線單藥,聯(lián)合 長春瑞賓,ORR:75%,ORR:35%,ORR:83%,聯(lián)合 卡培他濱,ORR:53-62%,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療藥物及方案,2014.92015.1行（紫杉醇+卡鉑+赫賽?。﹛ 6周期 后行卡培他濱+赫賽汀維持治療至今未見腫瘤復(fù)發(fā)。,病歷分享（一）,經(jīng)驗教訓(xùn) 嚴(yán)格遵循乳腺癌治療原則 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌不能根治！ 治療目的： 控制腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，改善無進(jìn)展生 存期，延長總生存。,病歷分享（二）,楊 x x，女，52歲 主訴：左乳癌術(shù)后1年余，右乳癌術(shù)后2月。 現(xiàn)病史： 2013.5.在周口市 X X 醫(yī)院行“左乳癌改良根治術(shù)”術(shù)后病理不詳。 術(shù)后行CAF方案化療6周期。 2014.8.2因發(fā)現(xiàn)右乳腫塊再次就診該院，行“右乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理：右乳浸潤性導(dǎo)管癌，乳頭內(nèi)見浸潤，皮切緣未見癌浸潤，周圍淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移（12/12），ER（-），PR（-），CerB-2（+） 術(shù)后行CMF輔助化療2周期。 2014.10發(fā)現(xiàn)胸壁及左頸部腫物1周就診我科。,病歷分享（二）,病例特點： 1.輔助治療不規(guī)范： 淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移（12/12），ER（-），PR（-），CerB-2（+），該病例復(fù)發(fā)高?；颊撸鶕?jù)乳腺癌輔助化療專家共識及相關(guān)指南，該患者應(yīng)選擇含紫杉醇類方案輔助化療，而不是選擇CMF、CAF等方案,2007 St.Gallen乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險,危險度,判別要點,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),其他,低度 中度,陰性 1-3個陽性,同時具備6條+ALN- ALN-，但至少具有6條中的1條 且,同時具備以下6條： 標(biāo)本中病灶大?。╬T）2cm， 組織分級1級 瘤周脈管未見腫瘤侵犯 Her-2/neu 基因無擴增 年齡35歲 ER/PR 陽性 以下6條至少具備一條： 標(biāo)本中病灶大?。╬T）2cm， 分級 2-3級 有瘤周脈管腫瘤侵犯 Her-2基因過度表達(dá)或擴增 年齡35歲 ER（-）和PR（-） 未見Her-2過度表達(dá)和擴增 ER/PR 陽性,高度,或,Her-2過度表達(dá)或擴增 ER（-）和PR（-）,4個陽性,病歷分享（二）,病例特點： 2. ER（-），PR（-）， HER-2陽性乳腺癌,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療藥物及方案,病歷分享（二）,2014.102015.2 （紫杉醇+卡鉑）x 6周期 2015.32015.5 （吉西他濱+順鉑）x 4周期 2015.62015.8 （長春瑞濱+卡培他濱）x 4周期 2015.9至今（多西他賽+環(huán)磷酰胺）x 2周期,病歷分享（二）,經(jīng)驗教訓(xùn) 嚴(yán)格遵循乳腺癌治療原則 乳腺癌術(shù)后輔助化療應(yīng)遵循輔助化療原則，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險選擇不同化療方案。 HER-2陽性乳腺癌惡性程度高，易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，抗HER-2治療尤為重要。,病歷分享（三）,尹 x x，女，60歲 主訴：右乳腺癌術(shù)后2年余，右上肢腫脹1月。 現(xiàn)病史： 2012.6在駐馬店 x x醫(yī)院行“右乳癌改良根治術(shù)” ，術(shù)后病理：右乳浸潤性小葉癌，乳頭未見癌累及，腋窩淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（23/23），ER(+) ,PR(-), HER-2(+) 術(shù)后行CAF輔助化療6周期，后口服三苯氧胺內(nèi)分泌治療 2013.5發(fā)現(xiàn)右胸壁一包塊，大小約5x4cm，質(zhì)硬，活動差，行包塊穿刺涂片見異性細(xì)胞。遂在該院行右胸壁腫塊放療（具體不詳）,現(xiàn)病史： 2014.4.29因右胸壁腫塊逐漸增大，在該院行胸壁腫瘤切除術(shù)后，術(shù)后病理：右胸壁纖維脂肪組織內(nèi)見轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，符合乳腺癌轉(zhuǎn)移，ER(+), PR(-), HER-2(+/-) 2014.5出現(xiàn)右上肢腫脹、疼痛，進(jìn)行性加重，于2014.6就診我科。,病歷分享 （三）,病歷分享（三）,病例特點： 1.既往治療不規(guī)范： a. 淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移（23/23），復(fù)發(fā)高危患者，未選用含紫杉醇類方案；b.存在過度治療：胸壁復(fù)發(fā)后，行胸壁切除術(shù)后。 2. ER(+), PR(-), HER-2(+/-) 乳腺癌,受體狀態(tài)與內(nèi)分泌治療療效,受體狀態(tài) 有效率（） ER，PR 6070 ER，PR 3040 ER，PR 3040 ER，PR 10 受體狀態(tài)不明 2035,晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療,對正常細(xì)胞影響小，副作用小 起效慢，一旦有效，緩解期較長 不需要升血、止吐治療，副作用較小 對患者生活質(zhì)量無明顯影響，使用方便,病歷分享 三,2014.62014.10 （紫杉醇+卡鉑）x 6周期,病歷分享 三,考慮患者癥狀不明顯，屬于無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 2014.12.9始口服 依西美坦 內(nèi)分泌治療,病歷分享 三,2015.69（吉西他濱+卡培他濱）x4周期,小 結(jié),乳腺癌術(shù)后輔助治療，應(yīng)嚴(yán)格遵循輔助治療相關(guān)原則及共識； 含蒽環(huán)類藥方案優(yōu)于非蒽環(huán)類方案 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌，含紫杉醇方案優(yōu)于不含紫杉醇方案。 對HER2陽性的患者，可考慮輔助曲妥株單抗治療,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌不能根治，但根據(jù)病人的臨床病理特征，分子生物學(xué)特點及病程發(fā)展綜合考慮選擇化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療及局部處理和姑息治療能減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，明顯延長生存(3年)。 首選化療：病變發(fā)展迅速、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、皮膚受侵伴淋巴管轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、初治后無病生存期較短(2 年)、既往內(nèi)分泌治療無效者。 蒽環(huán)類輔助治療失敗的患者，可以選擇的方案有：吉西他濱聯(lián)合紫杉醇方案和卡培他濱聯(lián)合多西紫杉醇方案。 紫杉類治療失敗的患者，可考慮的藥物有：吉西他濱、卡培他濱、長春瑞濱和鉑類序貫或聯(lián)合化療。 首選內(nèi)分泌治療：激素受體陽性、病變進(jìn)展較慢、骨和軟組織轉(zhuǎn)移、無癥狀的