常見器官移植手術(shù)的麻醉

第三十二章 常見器官移植手術(shù)的麻醉 寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室 魏燕琴,腎移植手術(shù)的麻醉,前 言 1954年Murry開展了第一例腎移植(Kidney transplantation)手術(shù)成功。現(xiàn)在全球每年施行腎移植超過3萬例次，最長有功能存活已超過32年，是目前存活率最高和存活時間最長的一種器官移植。 適應(yīng)癥（Indication）：慢性腎功能衰竭、長期依賴透析治療的患者,3,第一節(jié) 腎移植手術(shù)的麻醉處理 一、腎移植病人的病理生理特點 (一)水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 1. 水代謝障礙 水中毒 2高血鉀和低血鉀 6.5-8.0mmol/L，室顫 3低鈉血癥和鈉潴留透析、嘔吐、腹 瀉、低鈉-低血壓；高鈉-高血壓 4酸中毒 泌氫功能嚴(yán)重受損，引起代酸,(二)循環(huán)變化 合并高血壓（1015 ） 腎局部缺血 水鈉潴留 腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增強 2并發(fā)心包炎及心肌炎（l3） 3. 潛在性充血性心力衰竭及肺水腫 4心律失常,(三)血液系統(tǒng)變化 1常見貧血 骨髓抑制及促紅細胞生成素減少 易溶解的畸形紅細胞增多（壽命1/2） 出血傾向增多 鼻衄、月經(jīng)量多 2. 有出、凝血功能障礙 （1）尿毒癥使凝血功能發(fā)生障礙 （2）透析時所用肝素的影響 （3）肝臟功能下降使凝血因子合成減少,(四)其他變化 1胃腸道功能紊亂： 惡心、嘔吐、腹瀉、腹水胃擴張 胃擴張、胃排空時間延長 2并發(fā)感染： 白細胞生成、 功能的變化 （肺、尿道及切口） 3. 低蛋白血癥： 長期惡心、嘔吐、蛋白質(zhì)攝人不足 大量蛋白尿,二、麻醉前準(zhǔn)備 （一）麻醉前評估 ASA分級 手術(shù)的耐受性 1糾正病理生理變化 2 .重要器官并存疾?。ㄐ难?、肺、 腦、肝等 ） 3免疫抑制狀態(tài)與感染,(二)麻醉前準(zhǔn)備 1. 充分透析 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡 血鉀降到5.5mmolL以下 尿素氮降至7mmolL 血清肌酐降到133umolL以下 2. 糾正嚴(yán)重貧血 葉酸、多種維生素及促紅細胞生成 素等藥物改善貧血，輸新鮮血液 血紅蛋白升至70gL,3 . 控制高血壓和心功能 不宜停藥 改善心臟功能（減輕心臟前后負荷 加強心肌收縮力） 洋地黃毒甙（肝臟分解代謝） 4. 控制感染 易合并感染（死亡原因） 抗生素（腎功能影響最?。?5. 禁食 胃排空時間延長延長禁食時 間 6麻醉前用藥 地西泮東莨菪堿 7. 護理注意事項 保護動靜脈瘺 前留置導(dǎo)尿管,三、麻醉處理原則 (一)麻醉藥物的選擇 原 則： 不主要依賴腎臟（代謝和排泄） 無腎毒性 藥物作用時間短,常用藥物： 1. 靜脈麻醉藥 丙泊酚和芬太尼、 硫噴妥鈉、依 托咪酯、舒芬太尼 硫噴妥鈉減量慢注（蛋白結(jié)合率高） 2. 吸人麻醉藥 異氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亞氮 禁用甲氧氟烷,3. 肌肉松弛藥 肝腎功能代謝或排泄的阿曲庫銨 4. 局麻藥 利多卡因、羅哌卡因或布比卡因 不加腎上腺素 避免局麻藥毒性反應(yīng) 5. 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥 哌替啶、強痛定或曲馬多 PCA（芬太尼、嗎啡與局麻藥）,(二)麻醉方法的選擇 1. 全身麻醉(General Anesthesia) 最常采用 2. 硬膜外麻醉 影響小 肌松好 呼吸循環(huán)抑制輕（肺部感染） 不足：效果不能確保 病情突變或效果欠佳被動 凝血功能障礙、嚴(yán)重貧血 低血容量、等不宜選用,(三)麻醉實施 1全身麻醉 ：般選用靜吸復(fù)合全麻 （1）麻醉誘導(dǎo)：首選丙泊酚及芬太尼 硫噴妥鈉，依托咪酯 舒芬太尼咪達唑侖 （2）全麻維持：異氟烷，氧化亞氮、 芬太尼、阿曲庫銨 肌松藥拮抗劑，輔助或控制呼吸 自主呼吸恢復(fù)盡早拔管防肺部感染,17,2連續(xù)硬膜外麻醉 (1)穿刺點：選擇T11Ll2或T12Ll 選擇L23或L34間隙 (2)麻醉平面：上達T10不超過T8，下至S5 (四)麻醉管理的要點 1. 保證移植腎的血液灌流 術(shù)中血壓維持相對較高水平 收縮壓不能低于術(shù)前的85 開放血管前使移植腎有足夠濾過壓 快速輸液和升壓藥使血壓適度提升,2. 監(jiān)測血清鉀 原因： 肌松藥琥珀膽堿引起血鉀升高 供腎灌注液進入循環(huán) 大量庫血輸注 通氣不足誘發(fā)酸血癥細胞內(nèi)鉀外移 高鉀血癥處理： 髓袢利尿劑 碳酸氫鈉 氯化鈣或葡萄糖酸鈣 葡萄糖與普通胰島素,3注意尿量 重新記錄尿量 注射呋噻米、甘露醇 監(jiān)測CVP，失血過多時應(yīng)輸新鮮血 4. 配合手術(shù)步驟用藥 吻合開放前： 甲基潑尼松龍68mgkg 呋塞米4060mg靜注 20甘露醇100ml靜脈滴注 環(huán)磷酰胺200mg 多巴胺23ug(kgmin)靜脈滴注,四、術(shù)中監(jiān)測 橈動脈直接測壓 中心靜脈壓(CVP) 體溫 心電圖(ECG) 脈搏氧飽和度(Sp02) 血氣分析、電解質(zhì)測定 呼氣末二氧化碳分壓,五、術(shù)后監(jiān)測治療 (一)術(shù)后監(jiān)測指標(biāo) 1體溫、脈搏、血壓、呼吸 警惕術(shù)后肺萎陷和肺炎 2 液體出入量及體重 24小時出入量 測體重2次/天 尿量測定調(diào)節(jié)水平衡 觀察移植腎功能指標(biāo) 3. 血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及血生化 4. B超監(jiān)測 彩色多普勒提示移植腎臟血供和排斥,(二)術(shù)后治療 1抗感染治療 2加強監(jiān)測及時診斷和防治排斥反應(yīng) 3. 術(shù)后鎮(zhèn)痛以減少并發(fā)癥促進早日康復(fù) 4. 恢復(fù)移植腎的功能 術(shù)后48h應(yīng)持續(xù)應(yīng)用多巴胺23ug (kgmin) 增加腎臟血流 早期如無功能應(yīng)及時施行透析治療,5免疫抑制藥的使用 “免疫三聯(lián)”： 環(huán)孢霉素A(CsA) 硫唑嘌呤( azathioprine，Aza) 甲基潑尼松龍 (methylprednisolone，MP) CsA因具有腎毒性 腎臟功能基本恢復(fù)正常后使用,第二節(jié) 肝移植術(shù)的麻醉處理 一、肝移植病人的病理生理特點 (一)神經(jīng)系統(tǒng) 急性肝功能衰竭神經(jīng)學(xué)損害 (二)心血管系統(tǒng) 慢性肝病： 高動力循環(huán)狀態(tài) 體循環(huán)血管阻力降低 (三)呼吸系統(tǒng) 彌散灌注障礙（肺毛細血管前血管床舒張） 氣道過早閉合（通氣/血流灌注比例失調(diào)） 大量的胸水壓縮肺組織 腹水干擾膈肌運動使通氣受限,(四)凝血功能 凝血因子來源減少： 合成減少、凝血蛋白合成異常、維生素K缺乏、纖維蛋白溶解活性增強及彌散性血管內(nèi)凝血 消耗增加： 脾功能亢進、乙醇對骨髓的抑制 葉酸缺乏將加重血小板減少血癥,(五)腎功能（死亡原因） 肝腎綜合征：功能性腎衰竭 少尿及顯著的鈉潴留 無原發(fā)性腎疾患 血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足 發(fā)病機制尚不清楚： 腎血管收縮和腎內(nèi)血流再分布 腎素、血管緊張素和醛固酮增高,(六)代謝 代謝紊亂： 腹水限制水、鈉的攝入和利尿 安體舒通和呋塞米： 低血容量、低鈉、低鎂、氮質(zhì)血癥 低鉀或高鉀、堿中毒或酸中毒 肝臟糖原“貯備”功能受損 糖原異生和分解障礙 低血糖，加重肝性腦病不可腦損害,(七)其他 門脈高壓： “最嚴(yán)重的并發(fā)癥” 門靜脈壓 10mmHg即為門脈高壓、 16mmHg則出血和死亡率 增加 原因： 食管胃底靜脈曲張 糜爛或破裂大出血,二、麻 醉 前 準(zhǔn) 備 (一)麻醉前評估 1一般情況 測量身高、體重和肝臟大小 選擇合適的供體十分重要 組織配型: ABO血型相配 血清巨細胞病毒(CMV)陰性的受體 最好接受CMV陰性的供體,2肝臟和膽道系統(tǒng) 肝臟: 明確原發(fā)病變、排除惡性腫瘤 乙型和丙型肝炎病毒血清學(xué) 抗核抗體(ANA) 抗線粒體抗體(AMA) 抗平滑肌抗體(ASMA) EB病毒抗體、CMV抗體 HIV抗體、甲胎蛋白(AFP) 癌胚抗原(CEA),肝臟活檢病理檢查: Budd-Chiari綜合征 酒精性肝硬化 原因不明的肝病病人 B超、CT或MRI檢查:，有無肝癌 膽道: 硬化性膽管炎可能合并膽管癌 CEA檢查有助于明確診斷 逆行胰膽管造影(ERCP) 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC) 膽管脫落細胞檢查,3心血管系統(tǒng)： 容量低卻呈高動力循環(huán)狀態(tài)： 體循環(huán)阻力降低心輸出量增加血壓低 4呼吸系統(tǒng) ： 血氣分析Pa0210.6kPa需行肺活檢 原發(fā)性進展性肺病不能糾正者不宜肝移植 5. 腎功能： 肌酐265.2umolL死亡率明顯升高， 合并嚴(yán)重腎實質(zhì)病變者 肝腎聯(lián)合移植,6血液系統(tǒng)： 術(shù)前都有凝血功能障礙 術(shù)中可輸注凝血因子 肝移植術(shù)后部分病人凝血功能 異常可以立即得到糾正 7胃腸功能： 合并潰瘍性結(jié)腸炎排除結(jié)腸癌 年齡大于45歲以及大便隱血試驗陽性 應(yīng)常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查,(二)麻醉前準(zhǔn)備 1麻醉前治療 控制食管胃底靜脈曲張破裂出血 治療大量腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎 細菌性膽管炎、肝性腦病及肝腎綜合征 改善貧血和低蛋白血癥，糾正酸血癥 補充凝血因子 術(shù)前3日起口服硫唑嘌呤200mg天 當(dāng)天給環(huán)磷酰胺200mg 甲基潑尼松龍200mg,2麻醉前用藥 東莨菪堿、地西泮或咪達唑侖 三、麻醉處理原則 (一)麻醉選擇： 國外：靜吸復(fù)合全身麻醉 國內(nèi)：靜吸復(fù)合全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯 減少麻醉藥用量、麻醉經(jīng)過更平穩(wěn) 安全 便于術(shù)后鎮(zhèn)痛,麻醉誘導(dǎo)： 丙泊酚11.5mgkg 依托咪酯0.20.4mgkg 芬太尼24ugkg 阿曲庫銨0.30.6mgkg 麻醉維持： 異氟烷(0.51) 丙泊酚(每小時2mgkg)持續(xù)輸注 阿曲庫銨(每小時0.250.5mgkg) 硬膜外：1.6利多卡因+0.3地卡因 0.50.75羅哌卡因1015ml維持鎮(zhèn)痛,無肝期及新肝期肝功能暫時失代償： 減少麻醉藥用量 停止吸人麻醉藥 丙泊酚及硬膜外阻滯維持麻醉 (二)麻醉管理要點 1無肝前期 分離病肝易發(fā)生出血和滲血的原因： 術(shù)前存在的血液稀釋 纖維蛋白溶解 凝血因子缺乏者可加重出血 放腹水、手術(shù)時靜脈回流障礙致低血壓,預(yù)防出血： 應(yīng)用抑肽酶 輸注凝血因子 鈣離子 補充血容量 少 尿：無肝前期常見的癥狀 多巴胺(每分鐘25ugkg) 補足血容量 用強效袢利尿劑或滲透性利尿劑,2無肝期： 血壓下降、低血糖、低血鈣 酸血癥、凝血功能障礙及低溫、少尿 下腔靜脈阻斷： 快速從上肢輸入新鮮血 保證動脈血壓在9.3kPa(70mmHg)以上 可用多巴胺，給碳酸氫鈉以糾正酸血癥 低血糖可及時補充10葡萄糖 及時處理體溫下降及凝血功能障礙 3新肝期： 酸血癥、高血鉀、凝血功能障礙 心律失常及低血壓 高血鉀處理：10葡萄糖酸鈣或碳酸氫鈉,門靜脈開放： 解除肝下下腔靜脈血管夾 下肢瘀血大量回心，引起血壓升高 可能出現(xiàn)急性心衰、肺水腫 血壓過高 減慢輸液輸血速度靜注呋塞米 硝普鈉或硝酸甘油 注意觀察 吻合口、肝血管床及腹壁切口的滲血 凝血障礙 輸入纖維蛋白原、冷沉淀物 (cryoprecipitate)和血小板 肝細胞工作 乳酸鹽、枸櫞酸鹽經(jīng)代謝致堿血癥 糾酸不宜過度,再灌注綜合征： 移植肝血流再通后5分鐘 平均動脈壓(MAP)急劇下降30以上 下降幅度大于30mmHg，并持續(xù)超過1分鐘 原 因：吻合口處內(nèi)源性前列腺素釋放、急性高血 鉀、反射性體循環(huán)血管擴張及低溫有關(guān) 510分鐘內(nèi)緩解，有時持續(xù)時間較長 使用正性肌力藥和加快補液 4保溫 無肝期體溫下降 開放下腔靜脈后體溫進一步下降 原因：冷藏的供肝 大量輸冷藏血 長時間手術(shù)的散熱,措 施：電熱毯、暖風(fēng)機、輸入加溫的血液 及液體、提高手術(shù)室溫度等措施 盡可能保持術(shù)中體溫在3537C之間 5特殊用藥 大劑量抑肽酶(aprotinin) 減少失血降低無肝期及再灌注期纖溶活性 誘導(dǎo)后：2 000 000KIU (kallireininactivatorunits)靜脈注射 術(shù) 中：靜脈滴注500000KIUh維持,門靜脈開放前： 用環(huán)孢霉素A(CsA) 甲基潑尼松龍 硫唑嘌呤 四、術(shù)中監(jiān)測項目： 凝血功能、酸堿平衡、代謝紊亂、 液體轉(zhuǎn)移、失血、體溫、尿量、血糖 血流動力學(xué)指標(biāo)、腎功能 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓或肺動脈壓監(jiān)測 檢測水電解質(zhì)、血糖和血氣 運用血栓彈性描記儀 (TEG)評價凝血功能,五、術(shù)后監(jiān)測及管理 術(shù)后常規(guī)送1CU 心電圖、直接動脈壓、中心靜脈壓、尿量、體溫、血氣分析、水電解質(zhì)平衡狀況以及腹腔引流量及顏色的改變 1呼吸系統(tǒng)的支持 消毒隔離 如新肝功能良好 血流動力學(xué)穩(wěn)定 呼吸功能良好血氣：PaCOz35mmHg Pa0280mmHg 24小時內(nèi)可拔除氣管導(dǎo)管 術(shù)前有明顯的全身衰竭氣管插管保留適當(dāng)延長 霧化吸入及胸部理療以防發(fā)生肺不張及肺炎,2鎮(zhèn)痛 PCA：阿片制劑或曲馬自控鎮(zhèn)痛 硬膜外導(dǎo)管，可經(jīng)硬膜外行PCA 3腎功能的維護 腎功能不全，要注意尿量的觀察 保持在12ml(kgh)以上 糾正血容量 用小劑量多巴胺3ug(kgmin) 予呋噻米 新肝功能不全持續(xù)滴注前列腺素El 使用腎血管擴張,4抗感染治療 手術(shù)創(chuàng)傷大 術(shù)前一般情況均較差 術(shù)后感染是影響肝移植效果的重要因素之一 嚴(yán)格消毒隔離及各種無菌操作 痰液及引流液進行培養(yǎng)并做藥敏試驗 針對性使用抗生素 5加強營養(yǎng)支持 術(shù)前營養(yǎng)不良和肌肉消耗 術(shù)后處于高代謝狀態(tài)消耗蛋白質(zhì)約100g/天 術(shù)后72小時可開始靜脈內(nèi)營養(yǎng) 流質(zhì)飲食逐漸恢復(fù)正常飲食