2型糖尿病和胰島素.ppt

2型糖尿病的胰島素治療,為什么需要胰島素治療 臨床常用的胰島素劑型 哪些人需要接受胰島素治療 胰島素治療原則與方案 胰島素強化治療 不確定的領域,2型糖尿病的發(fā)生,胰島素抵抗,胰島素抵抗和高胰島素血癥 但糖耐量正常,胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減,細胞功能障礙,Saltiel 45:1661,2型糖尿病的自然病程,糖尿病病程（年）,2000 國際糖尿病中心. 版權所有,胰島素抵抗,胰島素水平,空腹血糖,細胞衰竭,餐后血糖,可能發(fā)展 成糖尿病,血糖 (mg/dL),胰島 功能 （%）,(11.1 mmol/L),(7.0 mmol/L),50,100,150,200,250,300,350,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,發(fā)病,2型糖尿病的發(fā)病機制中 誰主沉?。??,胰島素的分泌曲線,時間（小時）,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學 第一版 35.,2型糖尿病患者普遍存在胰島素分泌模式異常,FPG 8 mmol/l,FPG 8-12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,胰島素平均濃度 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,時間 (分鐘),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿患者,Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502,正常人,2型糖尿病人,20g 葡萄糖,30 0 30 60 90 120,2型糖尿病胰島素一相分泌缺失,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病,-健康對照,2型糖尿病患者靜注葡萄糖 后的血漿胰島素應答減低,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病患者(n=16),800,6am,時 間,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康對照者(n=14),胰 島 素 分 泌 速 率 pmol/min,2型糖尿病人的胰島素分泌模式,UKPDS 證實： -細胞功能進行性衰竭,100,80,60,40,HOMA, diet-treated n = 376,時間 (年),100,-細胞 功 能 (% ),80,60,40,20,0,每年下降 4%,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40 (Suppl):S215.,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,0,診斷時-細胞的功能,胰島素分泌波動小而不規(guī)則 缺乏進餐后第一時相胰島素分泌應答 餐后胰島素第二時相分泌緩慢上升，峰值降低 兩餐間不能恢復到基礎狀態(tài) 胰島素原分泌在早期增加 晚期胰島素的分泌缺乏,2型糖尿病患者胰島素分泌特點,為什么需要胰島素治療 臨床常用的胰島素劑型 哪些人需要接受胰島素治療 胰島素治療原則與方案 胰島素強化治療 不確定的領域,胰島素的發(fā)展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,正規(guī)胰島素（諾和靈R、優(yōu)泌林R）,時間（小時）,相對胰島素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,中性可溶性人胰島素 無色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴,起始作用時間:0.5至1小時 最大作用時間:1至3小時 作用維持時間:8至10小時,達峰時間2-4 hr,速效類似物（諾和銳、優(yōu)泌樂）,時間（小時）,相對胰島素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,門冬氨酸胰島素、賴脯胰島素 無色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴,起始作用時間:5分鐘 最大作用時間:1小時 作用維持時間:4小時,達峰時間1 hr,NPH（諾和靈N、優(yōu)泌林N）,時間（小時）,相對胰島素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,始作用時間：1.5小時 最大作起用時間：4至12小時 作用維持時間：24小時,低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸溶液 皮下注射,預混胰島素（諾和靈30R、50R,優(yōu)泌林70/30）,時間（小時）,相對胰島素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,始作用時間：0.5小時 最大作起用時間：4至12小時 作用維持時間：24小時,雙時相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸溶液 皮下注射,預混胰島素類似物（諾和銳30、優(yōu)泌樂25）,時間（小時）,相對胰島素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,始作用時間：0.5小時 最大作起用時間：1至12小時 作用維持時間：24小時,雙時相胰島素類似物 白色混懸溶液 皮下注射,甘精胰島素（來得時）,時間（小時）,相對胰島素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,胰島素類似物 無色澄清溶液 皮下注射,始作用時間：2小時 最大作起用時間：作用平穩(wěn) 作用維持時間：24小時,為什么需要胰島素治療 臨床常用的胰島素劑型 哪些人需要接受胰島素治療 胰島素治療原則與方案 胰島素強化治療 不確定的領域,2型糖尿病胰島素治療指征,口服降糖藥后仍持續(xù)高血糖（HbA1c7.5%） 無法控制的體重減輕 成人隱襲性自身免疫性糖尿病(LADA) 腎病或肝病進展期 對口服藥有過敏反應 并發(fā)事件:心梗, 腦血管意外, 急性病, 外科手術 預備懷孕的婦女以及妊娠糖尿病 嚴重感染 難以分型的消瘦患者,CODIC：目前的口服降糖藥 無法達到 HbA1C的良好控制,控制良好 6.5%,7.65,7.41,7.55,7.47,7.54,7.44,MET,SU,-Glucobay,MET+SU,MET+ -Glucobay,SU+ -Glucobay,7.5,6.5,控制一般 6.5 7.5%,控制差 7.5%,ISIS Therapy Monitor Phase VI, 2002 (ex-Avandia) Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,平均 HbA1C (%),n=2729,CODIC：目前的口服降糖藥 無法達到血糖的良好控制,控制佳 4.4 6.1 mmol/L,9.02,7.96,8.45,8.53,8.74,8.24,MET,SU,-Glucobay,MET+SU,MET+ -Glucobay,SU+ -Glucobay,7.0,6.1,控制一般 7.0 mmol/L,控制差 7.0 mmol/L,ISIS Therapy Monitor Phase VI, 2002 (ex-Avandia) Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,平均 FPG (mmol/L),n=2729,Road Map to Achieve Glycemic Goals: Nave to Therapy (Type 2),Initial A1C%,Achieve ACE Glycemic Goals ( FPG, PPG, and A1C ),Intervention,Continuous Titration of Rx ( 2 - 3 months ),If 6.5% A1C Goal Not Achieved,Assess FPG and PPG,Monitor / adjust Rx to maximal effective dose to meet ACE Glycemic Goals,Target: PPG and FPG,Monitor / adjust Rx to maximal effective dose to meet ACE Glycemic Goals,Lifestyle Modification,Lifestyle Modification,If 6.5% A1C Goal Not Achieved,ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force Paul S. Jellinger, MD, MACE, Co-Chair Jaime A. Davidson, MD, FACE, Co-Chair Lawrence Blonde, MD, FACP, FACE Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE George Grunberger, MD, FACP, FACE Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE Richard Hellman, MD, FACP, FACE Harold Lebovitz, MD, FACE Philip Levy, MD, FACE Victor L. Roberts, MD, MBA, FACP, FACE,Endocr Pract. 2007;13:260-268,ACE Glycemic Goals 6.5% A1C 110 mg/dL FPG 110 mg/dL Preprandial 140 mg/dL 2-hr PPG,Access Roadmap at: /pub,* Available as exenatide 1 Indicated for patients not at goal despite SU and/or metformin or TZD therapy; incretin mimetic is not indicated for insulin-using patients 4 Preferred first agent in most patients 5 Rapid-acting insulin analog (available as lispro, aspart and glulisine), inhaled insulin, or regular insulin 6 Appropriate for most patients 7 2 or more agents may be required 8 Analog preparations preferred 9 Available as glargine and detemir 10 A recent report (NEJM; 6/14/07) suggests a possible link of rosiglitazone to cardiovascular events that requires further evaluation. 11 Cannot be used in NYHA CHF Class 3 or 4, 2007 AACE. All rights reserved. No portion of the Roadmap may be altered, reproduced or distributed in any form without the express permission of AACE.,為什么需要胰島素治療 臨床常用的胰島素劑型 哪些人需要接受胰島素治療 胰島素治療原則與方案 胰島素強化治療 不確定的領域,胰島素治療的原則,遵循治療達標的原則 應盡可能恢復生理性胰島素分泌模式 應簡便易行，克服傳統(tǒng)方案的復雜性 正確掌握開始胰島素治療的時機 通過選擇適當?shù)囊葝u素制劑和方案最大限度地避免低血糖 要讓患者自身在糖尿病管理的綜合團隊中發(fā)揮重要作用 制定有效的胰島素劑量調整方案,治療方法,胰島素的補充治療 胰島素的替代治療,2型糖尿病胰島素治療的補充療法,原來足量口服降糖藥的基礎上加睡前（或早晨應用）注射一次中效胰島素或長效胰島素能使大部分病人的空腹血糖迅速達到嚴格的控制水平，又不致發(fā)生嚴重的低血糖。體重增加較少,所用胰島素劑量因人而異，按空腹血糖來調整。,胰島素和OHA聯(lián)合應用的理論基礎,口服藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮 內源胰島素仍可直接進入肝臟起作用 節(jié)省外源性胰島素 降低醫(yī)源性高胰島素血癥 減少胰島素的副作用如體重增加、心血管并發(fā)癥等 低血糖危險性減低,空腹血糖正常化： 治療達標A1C7%的核心,Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003;26(3):881-5,餐后血糖,空腹血糖,HbA1C,貢 獻 率,7.3,7.3-8.4,8.5-9.2,9.3-10.2,10.2,空 腹 血 糖,加用NPH或Glargine-TREAT TO TARGET,Riddle MC, et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003.,本研究是一項針對756例肥胖型2型糖尿病人進行的為期24周臨床研究 入組時病人已應用一種或二種口服藥 (磺脲類, 雙胍類, 噻唑烷二酮類, 餐時血糖調節(jié)劑),Riddle MC, et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003.,開始治療12周后FPG和HbA1c明顯下降, BG; time,Riddle MC, et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003.,24周后的結果：FPG 和 HbA1c,Riddle MC, et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003.,NPH或Glargine與二甲雙胍合用-LANMET study,本研究比較口服二甲雙胍的2型糖尿病患者分別聯(lián)合應用NPH胰島素或甘精胰島素(Glargine)對血糖控制狀況的影響及相關的低血糖危險。 本研究為持續(xù)36周的隨機公開的多中心平行試驗，共觀察110名血糖控制較差(HbA1c8%)的患者。,Yki-Jarvinen H, et al.Diabetologia 49:442-451,2006 .,Yki-Jarvinen H, et al.Diabetologia 49:442-451,2006 .,0-36周FPG與HbA1c的變化,Yki-Jarvinen H, et al.Diabetologia 49:442-451,2006 .,Glargine NPH,Glargine NPH,FPG結果： Glargine+MET組(n=16,180)，從11.3mmol/L下降到5.7mmol/L； NPH+MET組(n=13,106) ，從11.0mmol/L下降到6.0mmol/L。,HbA1c結果： Glargine+MET組，從9.13%下降到7.14%； NPH+MET組，從9.26%下降到7.16%。,來得時組比預混胰島素組更有效地降低A1c,*Intent-to-treat analysis. OAD=oral anti-diabetic drug. Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9,來得時組降A1C的作用優(yōu)于每天二次 預混胰島素（LAPTOP研究）,替代治療的方法（一）,每日兩次預混 早餐前約2/3日總劑量，70NPH覆蓋白天；晚餐前1/3日劑量左右 30R或50R(注意NPH量) 適應癥：1型DM尚存部分內生胰島素功能 2型DM自我監(jiān)測及知識性好 禁忌癥：內生胰島素功能差的DM,預混兩次注射模式圖,時間（小時）,相對胰島素作用,8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,6,早餐前,晚餐前,替代治療的方法（二）,四次注射 R R R 甘精胰島素（或NPH） 睡前 目前臨床上常使用的方案， 符合大部分替代治療 適應證：基礎胰島素缺乏者,四次注射模式圖,時間（小時）,相對胰島素作用,8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,6,早餐前,晚餐前,中餐前,生理性的胰島素分泌,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學 第一版 Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996,胰島素 (mU/L),10,20,30,40,50,60,70,0,時 間,正常游離胰島素 (平均),進餐,進餐,進餐,替代治療的方法（三）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH 睡前 兩次NPH占3050日劑量， 三次R占其余部分，皮下注射給藥 胰島素泵治療,基礎量胰島素劑量調整策略,預混胰島素劑量調整策略,為什么需要胰島素治療 臨床常用的胰島素劑型 哪些人需要接受胰島素治療 胰島素治療原則與方案 胰島素強化治療 不確定的領域,胰島素強化治療,重癥監(jiān)護病房的強化治療 早期糖尿病的強化治療,研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例 常規(guī)治療組：血糖12mmol/L 50ml NS+胰島素50U輸液泵 使血糖水平維持在10.0 11.1mmol/L 強化治療組：血糖6.1mmol/L 50ml NS+胰島素50U輸液泵 使血糖水平維持在4.4 6.1mmol/L,Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients,Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients,Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367,研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1200例 常規(guī)治療組：血糖12mmol/L 50ml NS+胰島素50U輸液泵 使血糖水平維持在10.0 11.1mmol/L 強化治療組：血糖6.1mmol/L 50ml NS+胰島素50U輸液泵 使血糖水平維持在4.4 6.1mmol/L,Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU,Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU,Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-461.,DIGAMI研究 胰島素葡萄糖在糖尿病患者急性心肌梗塞中應用研究,研究目的 研究靜脈輸入胰島素葡萄糖是否能夠通過改善代謝狀態(tài)而降低糖尿病心梗患者的初始死亡率，以及在心梗后早期進行調節(jié)代謝能否改善預后 620 名患者（306人進行靜脈輸入胰島素葡萄糖，314人進行傳統(tǒng)治療）,DIGAMI: Follow up glycemic control,Copyright 1997 BMJ Publishing Group Ltd.,Malmberg, K. BMJ 1997;314:1512,Fig 1 Actuarial mortality curves during long term follow up in patients receiving insulin-glucose infusion and in control group among total DIGAMI cohort. Absolute reduction in risk was 11%; relative risk 0.72 (0.55 to 0.92); P=0.011,DIGAMI: Mortality Data,DIGAMI 2（糖尿病合并急性心?；颊邚娀葝u素治療）,共1253例T2DM患者入選（平均年齡68歲，男性占67%） 隨機分成3個治療組 組：短期胰島素-葡萄糖輸注長期胰島素治療(474例) 2組：短期胰島素-葡萄糖輸注后給予常規(guī)降血糖治療(473例) 組遵循常規(guī)治療方案(306例),Copyright restrictions may apply.,Malmberg, K. et al. Eur Heart J 2005 26:650-661; doi:10.1093/eurheartj/ehi199,Glucose control express