全球哮喘處理和預(yù)防策略.ppt

2010全球哮喘處理和預(yù)防策略,急診科,2010 Global strategy for asthma management and prevention,主任醫(yī)師 肖彪,哮喘管理和預(yù)防的全球策略,2010年修訂版哮喘管理和預(yù)防的全球策略明確指出，哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可通過藥物治療實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。哮喘臨床控制定義為：, 無(或2次/周)日間癥狀 無日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限 無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒 無需(或2次/周)接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重 以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式,亞太地區(qū)和中國(guó)哮喘調(diào)查報(bào)告（中國(guó)） 27% 至少每周一次影響睡眠 22% 成人誤工，49%兒童誤學(xué) 33% 近1年內(nèi)去急診 ，15%住院 68% 在近1個(gè)月內(nèi)活動(dòng)時(shí)有哮喘癥狀 45% 感到哮喘限制了活動(dòng) 42% 以上未作過肺功能 亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國(guó)只占6%,Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489,流行病學(xué),嚴(yán)重哮喘,36%,中度哮喘,31%,輕度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010,哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系,哮喘治療的熱點(diǎn),治療哮喘的目標(biāo)完全控制 哮喘治療的新概念聯(lián)合治療,哮喘的定義,氣道的慢性炎癥性疾患 多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加 廣泛、多變的可逆性氣流受限 反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解,哮喘病理生理學(xué),支氣管高反應(yīng)性 平滑肌增生/ 體積增大 炎癥介質(zhì)釋放增多,炎癥細(xì)胞數(shù)增加 黏膜水腫 支氣管高反應(yīng) 氣道分泌物增加 上皮損傷,細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺） 基質(zhì)蛋白沉積增加 基底膜增厚 血管新生,平滑肌 功能障礙,氣道 炎癥,氣道重塑,哮喘病理生理學(xué),Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010,氣道炎癥,平滑肌 功能障礙,氣道 重塑,沙美特羅 LABA,氟替卡松 ICS,支氣管狹窄 氣道高反應(yīng)性 增生 炎癥介質(zhì)釋放,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)/活化 粘膜水腫 細(xì)胞的增殖 上皮損傷 基底膜增厚,哮喘加重,正常,哮喘加重時(shí),上皮細(xì)胞,黏膜下層,平滑肌,氣道腔,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B細(xì)胞,樹突狀細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,神經(jīng)細(xì)胞,神經(jīng)激肽,肌成纖維細(xì)胞,嗜堿性細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,上皮細(xì)胞,ICS+LABA 介質(zhì)釋放調(diào)節(jié),單核細(xì)胞,許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用,淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞 Th1/Th2細(xì)胞因子失衡,哮喘發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素 (哮喘的發(fā)生),氣道高反應(yīng)性,危險(xiǎn)因素 (哮喘的發(fā)作),癥狀,氣道阻塞,宿主因素 使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素,環(huán)境因素 使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù),導(dǎo)致哮喘發(fā)作的因素,變應(yīng)原 空氣污染物 呼吸道感染 運(yùn)動(dòng)和通氣過度 氣候改變 二氧化硫 食物添加劑、藥物,導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素,宿主因素 遺傳易感性 特應(yīng)性 氣道高反應(yīng)性 性別 種族/裔屬,環(huán)境因素 室內(nèi)變應(yīng)原 室外變應(yīng)原 職業(yè)致敏物 吸煙 空氣污染,呼吸系感染 寄生蟲感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 家庭結(jié)構(gòu) 食物和藥物 肥胖,癥狀,肺功能受損,氣道高反應(yīng)性氣道阻塞,氣道炎癥 （黏液分泌 水腫 血漿滲出）,引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素,哮喘的發(fā)病金字塔,氣道炎癥,氣道高反應(yīng),氣道重塑,哮喘癥狀,哮喘病人,正常人,氣道炎癥,哮喘時(shí)的上皮損傷及基膜重塑,哮喘,正常,Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 2010.,哮喘時(shí)的平滑肌肥大,管腔,上皮下基底膜,平滑肌,上皮損傷,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),血管擴(kuò)張,黏液腺肥大,水腫,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,氣道平滑肌,哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變,哮喘的診斷,肺功能檢查,診斷哮喘,哮喘評(píng)價(jià)： 氣 流 受 阻 導(dǎo) 致 各 種 癥 狀,Global Initiative for Asthma,診斷哮喘 - 癥狀,癥狀 發(fā)作性呼吸困難 喘憋 胸悶 咳嗽 反復(fù)發(fā)作 夜間加重 季節(jié)性和家族史,咳嗽,喘息,呼吸困難,尤其： 活動(dòng)后 吸入冷空氣后 夜間 感冒后 突然發(fā)作性,胸悶 呼吸時(shí)產(chǎn)生 哮鳴音,尤其： 間歇性或多變 活動(dòng)后出現(xiàn) 夜間發(fā)作,?,提示哮喘的核心癥狀,診斷哮喘 -肺功能,直接評(píng)價(jià)氣流受限 -支氣管舒張可逆試驗(yàn) - 峰值流速變異率 間接評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性 -氣道激發(fā)試驗(yàn) -運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性（兒童）,Global Initiative for Asthma,哮喘評(píng)價(jià)- 肺功能,FEV1 - % 預(yù)計(jì)值 PEFR - 晨間和晚間值,氣流受限的評(píng)價(jià)-峰值流速（PEFR）,PEFR 與FEV1 相關(guān)性好 日夜間變異率 20%， 診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn) 用于診斷職業(yè)性哮喘 價(jià)格相對(duì)便宜,Global Initiative for Asthma (2009),峰值流速（PEF）圖,Global Initiative for Asthma (2010),600,400,200,0,0,1,2,3,4,5,6,時(shí)間 (days),PEF (L),after bd,before bd,uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd),哮喘的診斷,家族史及癥狀特征 體格檢查 肺功能檢查 過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。 2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性： （1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性； （2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值200ML （3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,支氣管哮喘診斷流程圖,病史,典型 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽 多與接觸刺激性因素有關(guān)。 癥狀可緩解 有節(jié)律性波動(dòng)規(guī)律,不典型,體檢,異常 哮鳴音 呼氣相延長(zhǎng),無異常 發(fā)現(xiàn),肺功能,通氣功能,PEF監(jiān)測(cè),阻塞性障礙,正常,舒張?jiān)囼?yàn),激發(fā)試驗(yàn),排除其他肺部疾病,陽性,變異率 ,正常,陰性,陽性,陰性,COPD ？,診斷依據(jù),典型的臨床表現(xiàn) 喘鳴呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI-HI聲 有以下病史 夜間咳嗽 反復(fù)喘鳴 反復(fù)呼吸困難 （過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘） 癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。 平喘藥物治療有效 除外其它疾病引起的喘息,診斷依據(jù),癥狀常因以下情況加劇 上呼吸道病毒感染 屋塵螨 動(dòng)物毛【包括羽毛】 運(yùn)動(dòng) 花粉 氣候變化 情緒變化【大笑，大哭】 化學(xué)氣體,診斷依據(jù),呼吸生理性改變 有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作時(shí)） 氣道功能可逆性改變（支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性或峰流速變異） 氣道高反應(yīng)性：對(duì)外界刺激敏感（支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性）,根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布,Neville et al. Eur Respir J 2010,0,2,000,4,000,6,000,8,000,1,2,4,10,000,病人數(shù),BTS guidelines step,未得到控制需要升級(jí)治療的%*,5,3,54.6%,67.6%,55.4%,n=15,649,BTS, British Thoracic Society,(每日使用 短效2-激動(dòng)劑2次表示病情未得到控制),哮喘的分級(jí),持續(xù)有癥狀 體力活動(dòng)有限,每天有癥狀 影響活動(dòng)和睡眠,每周1次， 但 每天1次,頻繁,每周1次,每個(gè)月 2次，但每周1次, 60% 預(yù)計(jì)值 變異率 30%,60 - 80% 預(yù)計(jì)值 變異率 30%, 80% 預(yù)計(jì)值 變異率20 - 30%,治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí),癥狀,夜間癥狀,FEV1或峰流速,重度持續(xù) （第4級(jí)）,中度持續(xù) （第3級(jí)）,輕度持續(xù) （第2級(jí)）,間歇狀態(tài) （第1級(jí)）,每周1次， 發(fā)作間歇無癥狀,GINA 2010, 每個(gè)月 2次, 80% 預(yù)計(jì)值 變異率 20%,哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),哮喘嚴(yán)重度分級(jí),目的：分級(jí)診斷，規(guī)范治療用藥 分級(jí)治療：指導(dǎo)用藥 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情況,臨床哮喘嚴(yán)重度分級(jí)的注意事項(xiàng),白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療 一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療 詢問病人使用短效2激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助正確分級(jí) 肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中十分重要,哮喘治療的熱點(diǎn),治療哮喘的目標(biāo)完全控制 哮喘治療新概念 -聯(lián)合治療 -單一吸納器療法,GINA控制哮喘的目的,最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀 最少的(不常有的)哮喘發(fā)作 無急診就醫(yī) 需用最少量的(或不用) 2激動(dòng)劑 活動(dòng)不受限，包括一些運(yùn)動(dòng) PEF晝夜變異率20% 正?；蚪咏５腜EF 最少的(或無)藥物副作用,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2010年),完全控制哮喘,加吸入長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑,傳統(tǒng)認(rèn)為：,吸入低劑量激素+SABA,GINA2010,達(dá)到哮喘控制的時(shí)間,Woolcock, ERS 2000,哮喘治療原則,長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化 發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎 緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作、 降低AHR，避免觸發(fā)因素,哮喘的藥物治療,吸入型糖皮質(zhì)激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP) 吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 沙美特羅(Salmeterol) 福莫特羅(Formoterol) 其他 口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤 色甘酸鈉/尼多克羅米 全身激素減量療法,速效吸入型2受體激動(dòng)劑 短效口服2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 甲基黃嘌呤 全身性皮質(zhì)激素,快速緩解用藥,長(zhǎng)期控制用藥,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),哮喘分級(jí)用藥建議,此建議僅供參考，具體詳見GINA 2002,一 級(jí),二 級(jí),三 級(jí),四 級(jí),降 級(jí) 治 療,間 斷 發(fā) 作,輕 度 持 續(xù),中 度 持 續(xù),嚴(yán) 重 持 續(xù),適級(jí)開始治療,哮喘控 制至少 3個(gè)月降級(jí)治療,哮喘長(zhǎng)期治療分級(jí)方案,Global Initiative for Asthma (2009),哮喘治療的熱點(diǎn),治療哮喘的目標(biāo)完全控制 哮喘治療的新概念聯(lián)合治療,ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性,平滑肌 功能障礙,氣道炎癥,氣道重塑,支氣管狹窄 氣道高反應(yīng)性 平滑肌增生 炎性介質(zhì)釋放,哮喘癥狀/病情加重,氟替卡松ICS,沙美特羅 LABA,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010,b2激動(dòng)劑增高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移,b2激動(dòng)劑,b2-受體,皮質(zhì)激素,GRE,胞核,類固醇反應(yīng)基因,mRNA,蛋白質(zhì),皮質(zhì)激素受體,熱休克 蛋白90,MAPK,蛋白激酶A, cyclic AMP,皮質(zhì)激素 與 2-激動(dòng)劑的相互作用,2010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑,吸入激素聯(lián)合長(zhǎng)效2激動(dòng)劑針對(duì)哮喘兩大發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好，而激素用量減少，對(duì)長(zhǎng)效2激動(dòng)劑的耐受降低。 沙美特羅和丙酸氟替卡松置入一個(gè)吸入裝置，可方便病人使用，提高用藥依從性。 以同一裝置吸入，藥物可等比均勻地沉積于氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高其藥物療效。,展望,ICS,LABA,吸入激素與吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療是今后15年哮喘的最佳治療方案,哮喘管理計(jì)劃,教育,評(píng)價(jià)和監(jiān) 護(hù)哮喘,避免誘因,急性發(fā)作的 治療計(jì)劃,規(guī)律隨訪,Global Initiative for Asthma,建立個(gè)人診治計(jì)劃,哮喘管理的六個(gè)方面,教育患者 評(píng)估和監(jiān)測(cè)嚴(yán)重程度 避免接觸危險(xiǎn)因素 建立長(zhǎng)期醫(yī)療計(jì)劃：成人和兒童 建立急性發(fā)作的處理計(jì)劃 定期隨訪,長(zhǎng)期治療的目標(biāo),達(dá)到并維持癥狀控制 防止哮喘發(fā)作 盡可能維持肺功能接近正常 維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng) 防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng) 防止進(jìn)展為不可逆的氣流受限 避免哮喘死亡,哮喘控制標(biāo)準(zhǔn),最少的(最好沒有)慢性癥狀 最少的(不經(jīng)常)發(fā)作 沒有急診 最少的(最好沒有)按需使用2受體激動(dòng)劑 沒有活動(dòng)限制(包括運(yùn)動(dòng)) 晝夜PEF變異小于20% (接近)正常PEF 最少的(或沒有)藥物治療不良反應(yīng) PEF：峰值呼氣流速,哮喘管理六方面,最有效的管理是通過除去致病原因預(yù)防呼吸道炎癥 大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制 導(dǎo)致哮喘發(fā)作和死亡最主要的因素是診斷不足和治療不當(dāng) 對(duì)所有的持續(xù)性哮喘，應(yīng)主要抑制和逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，而不是單純治療急性支氣管痙攣和癥狀,教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系,教育患者，在醫(yī)務(wù)人員和患者間建立伙伴關(guān)系，并不斷強(qiáng)化 目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘 哮喘干預(yù)計(jì)劃等已證實(shí)可減少成人和兒童的哮喘發(fā)作 醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者的溝通是改善患者順應(yīng)性的關(guān)鍵,教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系,不斷教育 讓家庭成員參與 提供有關(guān)哮喘的信息 訓(xùn)練自我處理的技能 強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系,影響患者治療順應(yīng)性的因素,藥物的使用 使用吸入劑有困難 藥物劑型復(fù)雜 害怕、或發(fā)生了不良反應(yīng) 費(fèi)用,患者/醫(yī)生 不理解、缺乏信息 低估病情的嚴(yán)重程度 對(duì)疾病的態(tài)度 文化因素 缺乏溝通,影響哮喘療效的因素,正確診斷 是否為哮喘 合并其他疾病 程度分級(jí) 輕度間隙 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù),有效治療 性質(zhì) 劑量 副作用 吸入方法和裝置 病人順應(yīng)性 用藥次數(shù) 操作簡(jiǎn)易程度 經(jīng)濟(jì)性 醫(yī)療費(fèi)用 誤工，機(jī)會(huì)成本,癥狀報(bào)告和肺功能檢測(cè)，評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病,癥狀報(bào)告 緩解劑的使用 夜間癥狀 活動(dòng)受限 初診：肺功能；隨訪：PEF 評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重度 評(píng)價(jià)治療效果 居家PEF監(jiān)測(cè) 對(duì)癥