調(diào)脂治療現(xiàn)狀與展望.ppt

調(diào)脂治療現(xiàn)狀與展望,近25年心血管醫(yī)學(xué)主要進(jìn)展,外科手術(shù)與器具治療 冠狀動(dòng)脈搭橋 PTCA+Stent 起搏與ICD 體外除顫儀 冠心病監(jiān)護(hù)病房 心臟移植 導(dǎo)管消融術(shù) 左心室輔助裝置 心臟分流術(shù)的經(jīng)皮閉合 Lefkowitz R J, et al. JAMA 2001;285:581,近25年心血管醫(yī)學(xué)主要進(jìn)展,生物學(xué)及病理生理學(xué) 高膽固醇與動(dòng)脈粥樣硬化 因果關(guān)系 斑塊破裂血栓形成與心梗 繼發(fā)關(guān)系 炎癥/感染與動(dòng)脈粥樣硬化 發(fā)病機(jī)制 內(nèi)皮功能與動(dòng)脈粥樣硬化 啟動(dòng)環(huán)節(jié) 心肌病和心律失常易感性 遺傳基礎(chǔ) 心力衰竭中體液因子作用 觀念變更 Lefkowitz R J, et al. JAMA 2001;285:581,近25年心血管醫(yī)學(xué)的主要進(jìn)展,藥理/細(xì)胞及基因治療 他汀類調(diào)脂藥物 溶栓治療 -阻滯劑：心衰及冠心病二級(jí)預(yù)防 抗血小板與抗凝：急性冠脈綜合征 ACEI，AT1受體拮抗劑與醛固酮 抑制劑用于心衰 高血壓治療的總體水平提高 Lefkowitz R J, et al. JAMA 2001;285:581,調(diào)脂治療：熱而不退？,心血管疾病在中國的發(fā)生率已經(jīng)接近 流行病的邊緣，實(shí)感防不勝防 在諸多的心血管危險(xiǎn)因素中，高脂血 癥是較易控制的危險(xiǎn)因素之一 制藥公司竟相推出新型制劑，并聲稱 它們具有與眾不同的多向性效應(yīng) 研究不斷發(fā)現(xiàn)他汀類藥物的新作用,血脂異常的基本概念,TC或LDL-C或TG增高 HDL降低 Lp(a)或sdLDL或apoA, B異常,血脂與冠心病研究簡史（1）,1913年尸檢發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積 1916年復(fù)制兔動(dòng)脈粥樣硬化模型 研究歷史80 余年，仍沿用至今 1985年發(fā)現(xiàn)LDL受體及代謝途徑 獲醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng),血脂與冠心病研究簡史（2）,人類血脂研究始于50年代，現(xiàn)已形成新興學(xué)科-臨床脂質(zhì)學(xué) 1948年 Framingham首先提出：血脂異常冠心病危險(xiǎn)因素概念,血脂異常與冠心病危險(xiǎn)性,冠心病：發(fā)達(dá)國家人口最重要死因 年齡多是職業(yè)生涯的旺盛年華 新的危險(xiǎn)因素不斷發(fā)現(xiàn)，但血脂仍 是最重要的危險(xiǎn)因素 血脂與其它危險(xiǎn)因素具有協(xié)同作用,血 脂 異 常 冠心病危險(xiǎn)因素現(xiàn)有證據(jù),臨床流行病學(xué) 冠心病一級(jí)預(yù)防 冠心病二級(jí)預(yù)防 動(dòng)脈粥樣斑塊消退,臨床流行病學(xué)（1）,弗來明漢研究(1948): 提出冠心病危險(xiǎn)因素的概念 正1：2規(guī)律（TC1%,CHD2% ) 七國研究 (1958): TC吸煙、高血壓 安息日信徒研究 (1959): 食物譜與冠心病,臨床流行病學(xué)（2）,英國心臟研究(1970): TC 比 HDL重要 多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(1973): 年齡與血脂分層 脂質(zhì)臨床研究(1978): TC/HDL-C 指標(biāo),冠心病一級(jí)預(yù)防（1）,生 活 習(xí) 慣 干 預(yù) 洛杉磯退伍軍人研究(1959): 飲食干預(yù) 多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(1973): 血脂、吸煙、高血壓,冠心病一級(jí)預(yù)防（2）,藥 物 干 預(yù) 血脂冠心病試驗(yàn)(考來烯胺)： 反1：2規(guī)律（TC1%,CHD2%) 赫爾辛基研究(諾衡)： 升高HDL意義 西蘇格蘭研究(普伐他汀): CHD發(fā)生,冠心病二級(jí)預(yù)防(1),飲食干預(yù) 觀察例數(shù)太少 難以肯定其療效,冠心病二級(jí)預(yù)防(2),藥物干預(yù) 4S研究: 首次以降脂為單一因素干 預(yù)降低總死亡率及冠心病死亡率 普伐他?。禾岢稣C水平冠心 ?。?MI）患者降脂治療仍可獲益,動(dòng)脈粥樣斑塊消退(1),飲食控制、強(qiáng)化降脂 病變延緩甚至消退 外科-部分回腸旁路術(shù) 病變停止發(fā)展或消退 足量運(yùn)動(dòng) 1,400 kcal/W運(yùn)動(dòng)量AS改善,動(dòng)脈粥樣斑塊消退(2),降脂研究：PLAC-I, II, Regress Study 家族性血脂異常及 女性亦可獲益,動(dòng)脈粥樣斑塊消退 （治療前） （治療后）,調(diào)脂治療認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變（1）,視野：膽固醇血脂譜系統(tǒng)掃描 方式：降脂調(diào)脂（升高HDL） 力度：降至正常靶目標(biāo)強(qiáng)化 指標(biāo)：冠心病指數(shù)的概念 TC/HDL-C 3.0 LDL-C/HDL-C 5.0,調(diào)脂治療認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變（2）,作用：降脂非降脂作用 病種：單一病種多病種 方向：原發(fā)性 繼發(fā)性異常 思路：伴隨的危險(xiǎn)因子,血脂成分異常與冠心病（1）,1. LDL-C與TC升高 2. HDL-C降低 （女性） 3. TG升高 (?) Lp (a)升高 (?) 4. ApoE多態(tài)性 ApoB升高與ApoA降低,血脂成分異常與冠心?。?）,醫(yī)學(xué)真理的半衰期通常是很短的， 但血脂治療的主旨變化不大 NCEP ATP I, II, III是其具體體現(xiàn) 一級(jí)干預(yù)目標(biāo)：LDL-C 二級(jí)干預(yù)目標(biāo)：HDL-C, TG,脂質(zhì)三聯(lián)征的概念,又稱致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白譜（Atherogenic Lipoprotein profile) 高 TG 高sdLDL-C 低HDL-C 意義：全面控制血脂異常成分 的重要性,調(diào)脂治療的基本人群,冠心病或早發(fā)冠心病家族史 家族性高脂血癥 II型糖尿病與繼發(fā)性血脂異常 2個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素,調(diào)脂治療的靶目標(biāo),EAS LDL-C115mg/dl,TC190mg/dl 中國血脂防治小組建議 LDL-C100mg/dl,TC180mg/dl NCEP ATPIII LDL-C100mg/dl,TC200mg/dl,LDL-C干預(yù)的靶目標(biāo),一般人群 二個(gè)危險(xiǎn)因素 120mg/dl 冠心病 100mg/dl 高危冠心病 75mg/dl,藥物降脂的歷史回顧,20世紀(jì)90年代前降脂治療,發(fā)現(xiàn) 降低血漿LDL-C水平，可明顯降 低冠心病的死亡率與致殘率 但增加非心血管疾?。ㄗ詺?、車 禍、 癌癥等）的死亡率,藥物降脂的研究現(xiàn)狀,5個(gè)里程碑意義4 組人群研究 WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS 4S LIPID and CARE,西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究 WOSCOPS,對(duì)象：無冠心病+LDL-C增高 藥物：普伐他汀 40mg/d 效益：TC 20% LDL-C 26% TG 12% HDL-C 5% 冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性 31% 心血管死亡率32% 總死亡率22% ,空軍/得州冠脈粥樣硬化研究 AFCAPS/TexCAPS,對(duì)象：無冠心病+LDL -C正?；?輕度增高 藥物：洛伐他汀 20mg/d 效益：TC 15% LDL-C 25% HDL-C 6% 冠脈事件 37% 心血管死亡率25% ,北歐辛伐他汀生存研究 4S,對(duì)象：冠心病+TC增高 藥物：辛伐他汀 20-40mg/d 效益：TC 25% LDL-C 35% TG 10% HDL-C 8% 冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性 30% 冠心病死亡危險(xiǎn)性 42% ,普伐他汀對(duì)冠心病長期干預(yù) LIPID,對(duì)象：正常血脂+冠心病 藥物：普伐他汀 40mg/d 效益：TC 18% LDL-C 25% TG 12% HDL-C 6% 冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)性 24% 總死亡率23% 腦卒中發(fā)生率降低,冠心病事件復(fù)發(fā)研究 CARE,對(duì)象：正常血脂+冠心病 藥物：普伐他汀 40mg/d 效益：TC20% LDL-C 28% TG14% HDL-C 5% 致死性冠脈事件及心梗24% 腦血管死亡率31% ,5個(gè)里程碑意義研究小結(jié),病情越重降脂效果越好 得州研究 （CHD-血脂-）： 59：1 WOSCOPS（CHD-血脂+）： 30：1 CARE 研究（ CHD+血脂-）：22：1 LIPID 研究（ CHD+血脂-）： 20：1 4S 研 究（ CHD+血脂+）：13：1,藥物降脂的現(xiàn)有共識(shí),循證醫(yī)學(xué)證實(shí) 他汀類藥物是目前唯一可明顯 降低冠心病死亡率與致殘率而不增 加非心血管疾?。ㄗ詺?、車禍、癌 癥）等死亡率的降脂藥物,他汀類藥物的非降脂作用,Unstable angina MI Ischemic stroke/TIA Critical leg ischemia Intermitent claudication CV death,ACS,Atherosclerosis,Stable angina/ Intermittent claudication,動(dòng)脈粥樣硬化：Basic Process,Inflammation,Adapted from Libby P. Circulation. 2001;104:365-372.,Preventable,Reversible,ACS: 動(dòng)脈粥樣血栓形成冰山之巔,.,Presence of Multiple Coronary Plaques,Vascular Inflammation,Persistent Hyper-reactive Platelets,Clinical,Subclinical,Acute Plaque Rupture ACS (UA/NSTEMI/STEMI),Plaque inflammation,動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈粥樣硬化炎 Li J-J. Med Hypotheses 2004;62:100-102.,炎癥貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展的全部過程，并為突出特征 炎癥程度與心血管事件的發(fā)生有關(guān) 炎癥與血管介入治療后的效果及并 發(fā)癥有關(guān),CRP對(duì)LPS刺激人單核細(xì)胞IL-6分泌的時(shí)間曲線,Li JJ, et al. Coron Artery Dis 2003;14:329-344,他汀抑制LPS刺激人單核細(xì)胞分泌IL-6的作用,Li JJ, et al. Coron Artery Dis 2003;14:329-344,他汀抑制CRP刺激人單核細(xì)胞分泌IL-6的作用,Li JJ, et al. Coron Artery Dis 2003;14:329-344,他汀類: What is in a mane?,實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，他汀 類藥物不僅是調(diào)脂藥物，依其現(xiàn)有 證據(jù)，建議定位為一種抗動(dòng)脈粥樣 硬化的有效藥物,他汀類藥物應(yīng)用新進(jìn)展,白血?。阂种屏馨图?xì)胞和其 它單核細(xì)胞的增殖 器官移植：減少免疫排斥 促進(jìn)血管新生：與腫瘤發(fā)生有關(guān) 神經(jīng)性耳聾：機(jī)制不明,他汀類藥物應(yīng)用新進(jìn)展,他汀類藥物降低骨折的危險(xiǎn)性 機(jī)理：增加骨骼的礦物質(zhì)密度 研究項(xiàng)目：7項(xiàng) 3項(xiàng)呈陽性結(jié)果 4項(xiàng)目無相關(guān)性 原因：高TC與MBI與骨質(zhì)疏松負(fù)相關(guān),Arch Intern Med 2004;164:146,他汀類與頑固性高血壓,改善內(nèi)皮功能 改善大血管順從性 降低收縮壓與舒張壓,央格魯-斯堪地那維亞心臟終點(diǎn)研究降脂部分(ASCOT-ALL),研究設(shè)計(jì)：多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照 對(duì)象：19，342高血壓患者（40-79歲） 接受二種降壓方案治療，10，305名 TC6.5mmol/L隨機(jī)接Liputor10mg/ d或安慰劑治療，隨訪3.3年 結(jié)果：L組終點(diǎn)事件 (Stroke, Coronary events, Cardiovascular events)下降50%,他汀類與老年性癡呆,新近研究表明，他汀類藥物可降低 老年性癡呆的發(fā)生率 機(jī)制：老年性癡呆的發(fā)生與血24-s 羥化膽固醇（腦固醇）水平升高有 關(guān)，他汀類可明顯降低腦固醇,他汀類藥物分類對(duì)比研究,他汀類藥物分類 水溶性(hydrophilic)與脂溶性(lipophilic) 現(xiàn) 有 研 究 Fluvastatin: 抑制平滑肌在斑塊中聚集 Pravastatin: 增加平滑肌在斑塊中聚集,他汀類藥物對(duì)比研究,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 脂溶性他汀增加心肌頓抑 水溶性他汀改善心肌頓抑 J Cardiolovasc Pharmcol 2000;35:256-262.,他汀類藥物對(duì)比研究,現(xiàn) 有 研 究 脂溶性他汀增加室性早搏發(fā)生率 機(jī)理：更易進(jìn)入心肌細(xì)胞，導(dǎo)致自主神 經(jīng)張力，引起交感神經(jīng)興奮 Pravastatin使PVC發(fā)生危險(xiǎn)比降低0.2% Simvastatin使PVC發(fā)生危險(xiǎn)比增加0.19%,他汀類提高心臟移植生存率,1999年 -2002年 72例心臟移植8年隨訪 35例術(shù)后4天開始應(yīng)用辛伐他汀 37例未應(yīng)用他汀類藥物 結(jié)果：他汀組存活率88.6%比59.5% 機(jī)制：與降低移植血管病有關(guān) Wenke, et al. Circulation 2002;12:,他汀類改善擴(kuò)心病心功能,Liao LY, et al. Circulation, 2003; in press 藥物：辛伐他汀20mg/d-40mg/d 改善特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病患者的癥狀 4周治療后射血分?jǐn)?shù)增加17%,他汀治療心功能不全？,低TC是CHF預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因子 J Am Coll Cardiol 2003;42:1933-1940,他汀類縮小心肌梗死范圍,小鼠缺血再灌注模型（缺血60min， 再灌注120min） 他?。盒练ニ?結(jié)果：心肌壞死面積減少40% 機(jī)理：增加eNOs mRNA表達(dá)50% 增加Nos活性58%,他汀延緩硝酸酯類藥物耐受,Int J Cardiol 2003; in press 24 48小時(shí)連續(xù)靜脈給藥產(chǎn)生耐藥 機(jī)理：巰基團(tuán) NO合成硝酸甘油受 體 神經(jīng)內(nèi)分泌 血容量 他汀減少耐藥機(jī)制： NO合成及活性增加,一般降脂與積極降脂比較,Post-CABG研究 A組：洛伐他汀40-80mg/d (LDL-C 1.6-2.5mmol/L) B組：洛伐他汀2.5-5mg/d (LDL-C 3.4-3.6mmol/L) 隨訪：7.5年 ，A組血管重建30%,Resource:,來適可對(duì)各類高血脂患者均有較好的療效,短期強(qiáng)化降脂臨床意義,適應(yīng)癥：急性冠脈綜合征 方法：發(fā)病后0-10天使用他汀類 藥物使血脂水平達(dá)標(biāo) 意義：降低LDL-C，有助于保 護(hù)血管內(nèi)皮 發(fā)揮他汀類的非降脂作用,短期強(qiáng)化降脂臨床研究,Changes in mean lipid levels (mg/ml) after statin therapy over time _ TC HDL-C LDL-C TG - - - - 20mg 40mg 20mg 40mg 20mg 40mg 20mg 40mg _ Day 0 26014.5 26414.0 41 3.0 42 3.1 16510.1 16310.8 1429.4 1479.8 Day 7 24710.6 23210.2 42 3.2 40 3.0 1429.4 1386.7 1358.2 1368.0 Day 14 2089.4 1928.9 41 3.0 44 3.2 1268.3 1125.5 1226.5 1185.8 Changes (%) Day 7 -5% -14% +3% -5% -16% -18% -5% -8% Day 14 -25% -38% 0% +5% -31% -34% -16% -25% _,Li JJ, et al. Clin Cardiol 2003;26:506-511,短期強(qiáng)化降脂對(duì)血CRP的影響,_ Median CRP (mg/dl) Mean CRP(mg/ml) Time - - _ 20mg 40mg 20mg 40mg Day 0 0.13 0.14 0.36 0.39 Day 14 0.11* 0.11* 0.28* 0.30* Change (%) 0.02(15.4) 0.03(21.5) 0.08(22.3) 0.09(23.1) _ *p0.01 compared with day 0; * p0.001 compared with day 0,Li JJ, et al. Clin Cardiol 2003;26:506-511,PROVE-IT 研究,病例：4126 10日內(nèi)發(fā)生ACS 方案：Pravastatin 40mg/d, Atorvstatin 80mg/d 隨訪：24（18-36）個(gè)月 指標(biāo)：LDL-C：基線：106, P:95，A:62mg/dl, CRP: P:83% A:89% 死亡與事件：A與P相比：16% 意義：早干預(yù)，早獲益；充分干預(yù)，更為獲益,REVERSAL 研究,病例： 方案：Pravastatin 40mg/d, Atorvstatin80mg/d 隨訪：18個(gè)月 指標(biāo)：冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊總負(fù)荷 結(jié)果：P：進(jìn)展 A：消退 意義：有效藥物與有效劑量同樣重要,積極降脂與冠脈介入比較,AVERT研究 A組： 使用大劑量阿托伐他汀使 LDL-C2mmol/L B組： PTCA+一般調(diào)脂 隨訪：18個(gè)月， A組心肌缺血事 件的發(fā)生率下降36%,LIPS: Lescol Intervention Prevention Study,對(duì)象：1677人，10個(gè)國家，57個(gè)中心 藥物：氟伐他汀80mg，LDL-C100mg/ml 目標(biāo)：經(jīng)皮冠脈介入治療后他汀治療是 否降低主要不良心血管事件發(fā)生 終點(diǎn)：5年心血管事件發(fā)生情況分析 包括心源性死亡，非致死性心梗， 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，再次介入治療,LIPS: Lescol Intervention Prevention Study,結(jié) 果 心血管不良事件的發(fā)生率降低19.9% 心血管不良事件發(fā)生時(shí)間顯著延長 多支血管病變亞組心血管不良事件發(fā) 生危險(xiǎn)性降低 34% 糖尿病亞組心血管不良事件發(fā)生危險(xiǎn) 性降低 47%,AMI后早期應(yīng)用他汀類藥物(1),病例：58個(gè)CCU中心，19599例AMI 分組：5528例出院前使用他汀藥物 14071例未使用他汀類藥物 觀察指標(biāo)：一年死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性,AMI后早期應(yīng)用他汀類藥物(2),結(jié)果：一年校正死亡率：他汀組4.0 %，非他汀組9.3% （與年齡、性 別、基線、病史、藥物亞組相似） 結(jié)論： AMI患者早期采用他汀類藥 物治療與一年死亡率降低有關(guān),貝特類在冠心病防治中地位,藥物： 苯扎貝特、吉非羅齊、 吉非貝齊、非諾貝特 臨床研究：BECAIT, LOCAT,VAHIT 機(jī)制：激活PPAR與調(diào)節(jié)脂肪酸 效益：TG HDL-C 延緩病變進(jìn)展 降低冠脈事件發(fā)生危險(xiǎn)性 不足：降低冠心 病死亡率?,煙酸類在冠心病防治中地位(1),最早用于降低心血管死亡率的調(diào) 脂藥物，50-70年代的主要藥物 成員組成：煙酸、阿西莫司、 煙酸肌醇脂 結(jié)構(gòu)特征：煙酸屬B族維生素， 大劑量方才有效,煙酸類在冠心病防治中地位(2),重要特點(diǎn)：除 I 型高脂血癥外，對(duì)所 有類型高脂血癥有效，包括Lp(a) 最大不足： 副作用較大 應(yīng)用現(xiàn)狀：與貝特類及他汀類合用 展望：緩釋制劑的開發(fā)(Niaspan),降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用,理 論 依 據(jù) 減少用藥劑量，降低副作用，提高療效；在降低TC的基礎(chǔ)上，同時(shí)升高HDL-C和降低TG可進(jìn)一步獲益 組 合 方 法 他汀類與貝特類為最佳組合，早期報(bào)道肌痛發(fā)生率增加（10倍）,降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用,氟伐他汀20-80mg/d與貝特類、 煙酸、樹脂合用；西立伐他汀0.3mg /d 與非諾貝特200mg/d或苯扎貝400mg /d合用，安全性？ 拜斯停事件：老年人，貝特類弊端，常規(guī)劑量合用，劑量偏大,藥物相關(guān)性血脂異常,-受體阻滯劑：TG，TC(-)；HDL- C；選擇性或具ISA作用者影響小 利尿劑：DHCT使TG及TC，但6.25-12.5mg/d一年無影響，但不宜與- 阻滯劑合用；吲達(dá)帕胺2.5mg/d使用 一年無不良影響,對(duì)血脂有改善作用心血管藥物,ACEI AT1拮抗劑 鈣拮抗劑 中樞作用藥物（可樂寧） -受體阻滯劑,血脂成分異常與降脂藥物選擇,TC與LDL-C升高： 他汀類為主，貝特類次之 TG升高：貝特類為主， 中度升高推薦他汀類（終點(diǎn) 硬指標(biāo)可靠，亦降TG） Lp(a)升高： Vit E 、 煙酸、雌激素,低HDL-C的現(xiàn)狀,意義：HDL-C與CAD負(fù)相關(guān)，處理倍加重視 現(xiàn)狀：缺乏升高HDL-C的特效藥物 機(jī)制：參與TC從組織與動(dòng)脈壁的逆轉(zhuǎn)移， 抑制LDL氧化 誘因：針對(duì)誘因如高TG水平、活動(dòng)減少、 超重和肥胖、 II型糖尿病、吸煙，極 高碳水化合物及藥物如-阻滯劑,低HDL-C的處理,處 理 方 法 治療性生活習(xí)慣改變 增加體力活動(dòng)與減輕體重 藥物治療：他汀類+貝特類,飲酒與低HDL-C,新近51項(xiàng)43個(gè)隊(duì)例研究匯總分析表明， 每天飲20克酒精（白酒、紅酒及啤酒均 可）使心血管危險(xiǎn)性下降20% 研究人群：冠心病、糖尿病、高血壓、 OMI 機(jī)理：升高HDL-C、抗血栓、改善胰島 素抵抗,他汀類藥物與周圍動(dòng)脈 粥樣硬化,頸動(dòng)脈硬化進(jìn)展延緩或消退 治療間歇性跛行 腦血管事件的一、二級(jí)預(yù)防,血脂異常與女性冠心病,低HDL-C 或 高Lp(a)是女性冠心 病發(fā) 病率增高的主要危險(xiǎn)因素， TC或LDL-C次之 女性冠心病患者，LDL-C增高是 導(dǎo)致死亡率增加的重要危險(xiǎn)因子,血脂異常與女性冠心病,女性血TC水平有更明顯的隨年齡增加 而增加的趁勢 女性冠心病的發(fā)病比男性晚5-10年 絕大多數(shù)女性冠心病發(fā)病年齡55歲 絕經(jīng)期婦女冠心病一級(jí)預(yù)防的首選 藥物是他汀類藥物,血脂異常與運(yùn)動(dòng),英國心臟研究中心 缺乏運(yùn)動(dòng)?jì)D女每天快速步行1小 時(shí)可增加HDL-C水平 男性冠心病需要更大量的運(yùn)動(dòng)方 可增加HDL-C水平 防止冠狀動(dòng)脈粥樣病變進(jìn)展甚至消 退，需高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng),糖尿病的血脂異常與處理,心血管疾病是糖尿病的主要死因 UKPDS研究：糖尿病死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素是LDL-C血壓血糖 美國NCEP ATP-III：糖尿病冠心病危險(xiǎn)因素=冠心病等危征 糖尿病血脂異常：TG多于LDL-C 治療應(yīng)有更嚴(yán)格的靶目標(biāo),他汀類藥物推薦服用方法,服藥期間，應(yīng)注重非藥物控制 晚間頓服 初始治療6周復(fù)查 6周復(fù)查無改善需增加劑量 3個(gè)月無改善應(yīng)換藥或聯(lián)合用藥,血脂異常是否終身治療？,只能說是長期治療 終身治療應(yīng)依照醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展 有報(bào)道采用將血脂異常降至靶目 標(biāo)后間斷使用降脂藥物仍可達(dá)到 期望效應(yīng)，有待研究證實(shí),他汀類藥物不良反應(yīng)(1),肝毒性：特點(diǎn)：轉(zhuǎn)氨酶升高（3倍， 發(fā)生率1%；停用2月可恢復(fù)正常 肌?。禾攸c(diǎn)：肌痛或肌無力伴CK升高 （10倍，發(fā)生率0.1%），及時(shí)發(fā)現(xiàn)停 藥可逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者可致肌溶解和腎功 能衰竭,他汀類藥物不良反應(yīng)(2),易發(fā)背景 老年人，肝腎功能不全 與抗生素紅霉素、 環(huán)孢霉素合用 與貝特類及煙酸類聯(lián)用（10倍） 特異性體質(zhì),他汀類藥物的不良反應(yīng)與藥物代謝,底物 （由CYP450 同工酶代謝）,CYP450 同工酶抑制劑,肝臟 P450酶 3A4 2C9 2D6 1A2 其它,底物 濃度增加,-因不良藥物反應(yīng)住院可多達(dá)7% -因藥物間互相作用引起的不良 藥物反應(yīng)可多達(dá)22%,PRIMO: 大劑量他汀類藥物肌肉癥狀對(duì)比研究,以40mg普伐他汀為對(duì)照,降脂治療面臨的新議題,冠心病降脂水平(LDL-