血液凈化在急性中毒中的應(yīng)用及護(hù)理曹偉紅.ppt

血液凈化在急性中毒中的應(yīng)用及護(hù)理,廣州市第十二人民醫(yī)院 曹偉紅,急性中毒流行病學(xué)研究,地球上200萬(wàn)種化學(xué)品中67萬(wàn)種與人們?nèi)粘Ｉ钕嚓P(guān)； 每年各國(guó)開(kāi)發(fā)2萬(wàn)多種新化學(xué)產(chǎn)品中1千多種流通于市場(chǎng)；,急性中毒的流行病學(xué),1998年美國(guó)資料統(tǒng)計(jì)： 咨詢電話 200 萬(wàn)個(gè) 醫(yī)院就醫(yī) 480647 例 死亡 755 例 血液析透治療 978 例 血液灌流治療 48 例 中毒是西方國(guó)家30歲以下病人住院主要原因之一，中毒死亡率占全部因中毒而電話咨詢?nèi)藬?shù)的0.4%；,1026 例,中國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)住院前十位疾病資料顯示：,損傷與中毒: 1987年 第4位 1999年 第1位 中國(guó): 城市10萬(wàn)分之18.65 農(nóng)村10萬(wàn)分之69.65 自90年代起職業(yè)病急性中毒每年就超過(guò)10000人，農(nóng)村農(nóng)藥有機(jī)磷中毒每年至少大于100000人次；,急性中毒的病因,西方國(guó)家 藥物 酒精 腐蝕劑 溶劑 石油類(lèi)物品 CO氣體,中國(guó) 城市 農(nóng)村 藥物 CO氣體 CO氣體 農(nóng)藥 農(nóng)藥 鎮(zhèn)靜催眠藥 酒精 植物中毒,常見(jiàn)急性中毒的毒物,農(nóng)藥殺蟲(chóng)劑有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、擬菊酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑 農(nóng)藥除草劑百草枯、2,7-D丁酯滴丁酯 殺鼠劑毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺 生活性毒物一氧化碳、酒精 工業(yè)毒物苯、二甲苯、甲醛、正己烷、汞、火場(chǎng)煙霧,常見(jiàn)急性中毒的毒物,有毒動(dòng)物毒蛇、魚(yú)膽 有毒植物毒蕈 毒品海洛因、搖頭丸（MDMA） 化學(xué)毒劑:如2003年8月發(fā)生一起因前侵華日軍遺棄的芥子氣中毒事件。,中毒毒物的特點(diǎn),中毒毒物的種類(lèi)與地點(diǎn)、職業(yè)、季節(jié)等因素有關(guān)； 城市以鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁劑及酒精中毒為主； 農(nóng)村以農(nóng)藥為主要毒物類(lèi)別，以有機(jī)磷為主，占中毒人數(shù)73.13% ，主要發(fā)生在7-9月份； 以毒鼠強(qiáng)為代表的禁用殺鼠劑群體中毒事件多； 不良的居住條件導(dǎo)致一氧化碳中毒病人增多； 有機(jī)溶劑職業(yè)性急性中毒事件發(fā)生頻繁。,急性中毒的治療原則,穩(wěn)定生命體征 減少吸收 使用特殊拮抗劑 促進(jìn)排泄 維持重要臟器功能 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,促進(jìn)排泄的方法：,利尿療法 取決腎功能、經(jīng)腎排泄 血液凈化療法 毒物靠機(jī)體本身清除、內(nèi)科治療排泄慢，引起重要器官損害（心、肝、腎）。 血液凈化不僅清除毒物，還有維持及替代重要臟器功能（腎）、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用。,血液凈化是目前唯一被證實(shí)能有效清除體內(nèi)毒物的方法，特別對(duì)分布容積小于1L/Kg的毒物有非常理想的效果。,基本原理,將患者血液引出體外,通過(guò)血液凈化裝置的“凈化”作用，清除患者體內(nèi)的藥物或毒物。 血液透析(Hemodialysis)及血液灌流(Hemoperfusion)是臨床上最常見(jiàn)的用于治療急性中毒的血液凈化技術(shù),血液凈化救治中毒的機(jī)理,1.清除毒物: 就理論而言，凡可經(jīng)腎臟濾出的藥物或毒物皆可采用血液凈化療法清除；但在臨床應(yīng)用上，應(yīng)考慮若藥物或毒物的毒性作用過(guò)于迅速，則即便凈化療法十分徹底，仍無(wú)法改善病人癥狀或挽救其生命。,血液凈化救治中毒的機(jī)理,2.維持及替代重要臟器功能,特別是腎臟、肝臟功能。 治療中毒導(dǎo)致的腎功能衰竭： 急性腎功能衰竭: 高血鉀、水中毒、急性肺水腫、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，常可導(dǎo)致病人迅速死亡，故一旦確診斷，即應(yīng)采用血液凈化措施。 慢性腎功能衰竭：用于終末期病人的生命維持、可逆性尿毒癥病人危象期。 目前多認(rèn)為此治療開(kāi)始得越快越好，尿毒癥尚未發(fā)生前之“預(yù)防性透析”對(duì)改善預(yù)后往往有決定性作用,血液凈化救治中毒的機(jī)理,治療中毒導(dǎo)致的肝功能衰竭、肝性腦病。 治療MODS。,血液凈化救治中毒的機(jī)理,3.維持內(nèi)環(huán)境平衡，生命體征，水、電解質(zhì)平衡。,血液凈化療法的適應(yīng)癥,血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量； 兩種以上藥物中毒； 病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸（）、低血壓、低體溫 對(duì)毒物清除功能障礙如：肝腎功能不全； 血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除； 毒物對(duì)內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)（甲醇、乙二醇、白草枯）。,血液凈化意義不大的情況,作用迅速的毒物（氰化物） 機(jī)體對(duì)毒物的清除血液凈化的清除率 毒物作用不可逆（百草枯后期） 有特效解毒藥（有機(jī)氟鼠藥、亞硝酸鹽） 物質(zhì)毒性不大（對(duì)乙酰氨基酚、半光胺）,血液凈化治療的時(shí)機(jī)選擇與準(zhǔn)備,最佳時(shí)機(jī)：一般藥物或毒物中毒在小時(shí)內(nèi)。 中毒后到采用血液凈化的時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)影響治療效果。 原則：只要有血液凈化的指征，就應(yīng)盡早治療，越早效果越好。 但有時(shí)中毒時(shí)間并不一定對(duì)血液凈化的效果起決定作用。如毒鼠強(qiáng)中毒一周后就診的患者，頻繁抽搐，經(jīng) 3次血液灌流治療后康復(fù)。,與血液凈化清除效果相關(guān)的因素,分子質(zhì)量 清除率 半衰期 分布容積 蛋白結(jié)合率 溶解性,常用血液凈化技術(shù),血液透析 血液濾過(guò),血液透析、濾過(guò)治療中毒的適用范圍,分子量小于500d（血P為標(biāo)記）和高度水溶性、蛋白結(jié)合率低和（或）伴酸中毒的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。 適用于分布容積小、易于通過(guò)透析膜彌散、分子量小、脂溶性低、蛋白結(jié)合率低的藥物或毒物。 目前證實(shí)有絕對(duì)透析指征的毒物有：甲醇、乙醇和鋰鹽。,血 液 灌 流,血液灌流：,是治療中毒行之有效的一種方法，已經(jīng)成為目前急性中毒救治中不可缺少的技術(shù)。 對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥、殺蟲(chóng)劑、各種治療性藥物過(guò)量、滅鼠藥、工業(yè)毒、生物毒以及其他毒物均有較好的清除能力，療效確切、作用迅速。,血液直接接觸由半透膜包裹的吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)被吸附。 較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)。 適用于中大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對(duì)疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力。,血液灌流的吸附劑：主要有活性炭和中性大孔樹(shù)脂兩種。 活性炭吸附劑：早在上個(gè)世紀(jì)80年代末90年代初應(yīng)用于臨床，最大的缺點(diǎn)是吸附劑表面粗糙，對(duì)血小板有一定的吸附作用。 中性大孔樹(shù)脂：是最近幾年興起的新型吸附劑，其表面包被一層特殊的包膜，表面光滑，具有臨床應(yīng)用并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。,中性大孔樹(shù)脂： 主要清除中大分子毒物、 環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)。,HA樹(shù)脂的網(wǎng)絡(luò)骨架,HA樹(shù)脂的分子篩作用示意圖,吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質(zhì)-相對(duì)特異 通過(guò)篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附水及小分子物質(zhì) 掠 過(guò) 樹(shù) 脂： 篩孔大小的物質(zhì)-不吸附蛋白及血液有型成分,HA樹(shù)脂吸附示意圖,血液灌流的優(yōu)勢(shì),絕大部分毒物進(jìn)入體內(nèi)后，通過(guò)和蛋白或酶類(lèi)結(jié)合而發(fā)揮其毒性作用，所以不管毒物本身是否水溶性，其結(jié)合物多為脂溶性且分子量很大。所以對(duì)于絕大多數(shù)毒物來(lái)說(shuō)，樹(shù)脂血液吸附效果優(yōu)于血液透析。,血液透析與血液灌流對(duì)部分藥物清除效果的比較 藥物 血液透析 活性碳灌流 樹(shù)脂灌流 苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9 異戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 百草枯 0.5 0.6 0.9 二乙基溴化乙酰脲 0.250.4 0.50.6 1 地高辛 0.15 0.30.6 0.8 導(dǎo)眠能 0.16 0.60.7 0.8 安眠酮 0.13 0.141 0.5-1 注：表中數(shù)字為血漿去除率（PER）；PER=（注入濃度流出濃度）流入濃度 -黃韶清.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院,全軍中毒救治專(zhuān)科中心專(zhuān)家組.急性中毒的診斷與治療.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2004,1(2):127-130,血液灌流治療中毒短消息,2002年9月13日，南京湯山發(fā)生特大毒鼠強(qiáng)中毒案，導(dǎo)致300多人中毒、42人死亡。在這次大型的群體中毒事件中，血液灌流起到了重大的作用！ 2002年9月西昌市二中高一同一宿舍6人發(fā)生毒鼠強(qiáng)中毒，5人送到?jīng)錾街莸谝蝗嗣襻t(yī)院搶救，該醫(yī)院對(duì)5名患者采用了血液灌流治療，5名患者搶救成功。 2005年7月22日，湖北孝感發(fā)生毒鼠強(qiáng)群體中毒事件，造成37人中毒，7人死亡。剩下的30名患者經(jīng)血液灌流等綜合救治后，全部痊愈出院。,南京湯山中毒事件,毒鼠強(qiáng)中毒,血液灌流治療中毒必須注意的問(wèn)題,血液灌流本身不能治療中毒引起的病理生理改變； 有特異的解毒藥一定要使用，在清除毒物的同時(shí)，也清除搶救用藥，故需要注意搶救用藥劑量的補(bǔ)充；劑量應(yīng)適當(dāng)?shù)募哟螅蚋淖兘o藥途徑。 需要間隔一定時(shí)間、反復(fù)幾次進(jìn)行血液灌流（最少3次）。 單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿意。應(yīng)根據(jù)毒物的種類(lèi)及患者不同的臨床特點(diǎn)，靈活地組合起來(lái)，聯(lián)合應(yīng)用搶救重度中毒患者。,血液灌流治療中毒相關(guān)文獻(xiàn),臨床表現(xiàn),主要特點(diǎn)是出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征。 大量口服后24小時(shí)內(nèi)可迅速發(fā)生肺水腫及出血表現(xiàn)。一般13日出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征。 部分患者發(fā)生遲發(fā)性肺纖維化，在發(fā)病814天后再度出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致死亡。,盡快多次早期血液灌流，避免其他組織、器官的進(jìn)一步損害。應(yīng)在服藥后212h之內(nèi)進(jìn)行；,肺呈磨玻璃狀，并見(jiàn)結(jié)節(jié)、條索及網(wǎng)格影圖， 肺內(nèi)見(jiàn)分布不均之網(wǎng)狀、條索狀及小結(jié)節(jié)狀影，肺紋理聚集，氣胸改變,新型樹(shù)脂灌流器搶救危重型藥物中毒的臨床觀察 朱丹，劉麗敏，池艷春 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院血透中心，),摘要:目的觀察應(yīng)用新型樹(shù)脂灌流器搶救藥物中毒病人 的臨床療效。 方法：應(yīng)用樹(shù)脂灌流器對(duì)16例重度藥物中毒病人進(jìn)行搶救，其中氛氮平中毒4例、卡馬西平中毒3例、氛丙嗓中毒1例、安定中毒8例。 結(jié)果：所有病人均在6一24h內(nèi)清醒，治愈率100%. 結(jié)論：應(yīng)用血液灌流于藥物中毒有良好療效。,血漿置換,應(yīng)用于與血漿蛋白結(jié)合牢固，而不能以血漿透析或血液吸附清除的毒物如鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒 。 由于血漿短缺、感染危險(xiǎn)及費(fèi)用問(wèn)題，臨床使用受到限制。,連 續(xù) 性 血 液 凈 化,適用于休克或血壓不穩(wěn)定的患者，利用動(dòng)靜脈的壓力差推動(dòng)血流。維持每分鐘的100-150ml血流量，持續(xù)透析濾過(guò)治療?？杀苊舛疚镌谘袧舛确磸椀默F(xiàn)象，適用于中度分布容積的毒物中毒治療。,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS.人工肝）,MARS治療中毒的適用范圍,主要用于急性中毒伴有嚴(yán)重肝功能損害以及水、電解質(zhì)、酸堿紊亂的患者。,腹 膜 透 析,在患者腎功能正常時(shí)，并沒(méi)有明顯的增加清除毒藥物的效果。因清除效率差，只有當(dāng)血液透析無(wú)法進(jìn)行時(shí)，才使用。,血液凈化方法選擇,HD或HF 分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低 HP 首選 分布容積小、分子量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率高 PE CRRT 分布容積小、分子量很大、蛋白結(jié)合率很高，或引起明顯溶血、高鐵血紅蛋白血癥、甲基血紅蛋白血癥分布容積大、與組織 親和力高 MARS 分子量很大、蛋白結(jié)合率很高、分布容積大或明顯肝衰,急診病人血液凈化治療特點(diǎn),聯(lián)合性治療多（首選血液灌流血液透析） 血液透析、血液灌流、血液濾過(guò)、血液置換、人工肝及腹膜透析等多種方法聯(lián)合治療 治療間歇短,適合血液透析聯(lián)合血液灌流治療,兩種以上毒物中毒者。 未知毒藥物中毒者。 并有腎、肝功能衰竭或伴多器官功能障礙者 水、電、酸堿平衡紊亂及水腫、水中毒。 中草藥、動(dòng)植物中毒。 重金屬鹽類(lèi)或重金屬與結(jié)合劑復(fù)合物，無(wú)法單獨(dú)由血液透析或血液灌流去除。需結(jié)合HDHP才能清除。例如尿毒癥病人的鋁中毒或鉛中毒的desferroxamine治療。 其他病人的汞及鉈中毒的治療等以血液灌流較好。,血液透析與血液灌流聯(lián)合治療示意圖,HP+CVVH,聯(lián)合機(jī)制： HP迅速清除血漿藥物或毒物,但治療時(shí)間短,造成藥物或毒物濃度反跳,病情反復(fù). 通過(guò)CVVH對(duì)毒物的持續(xù)清除來(lái)避免單純HP的毒素反跳現(xiàn)象。另外,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及有效的容量控制。 更好地清除炎性因子，糾正藥物或毒物中毒可引發(fā)機(jī)體過(guò)度的炎癥反應(yīng)。,療效： HPCVVH組比HP組昏迷、機(jī)械通氣和住院時(shí)間均顯著縮短，治愈率升高，致殘率、病死率下降。,急診、常規(guī)血液凈化病人情況比較,急診組 呼吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定 輔助呼吸 昏迷 肝功能異常 凝血異常 腎功能異常 胃腸功能紊亂 其他臟器損害,常規(guī)組 心臟損害 貧血 高血壓 腕管綜合癥,治療中的并發(fā)癥,常規(guī)血液凈化并發(fā)癥： 常見(jiàn)高血壓、低血壓、心律失常； 個(gè)別病例出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、出血； 空氣栓塞很少見(jiàn)。 急診血液凈化并發(fā)癥： 常見(jiàn)低血壓； 未發(fā)生高血壓； 多見(jiàn)昏迷、躁動(dòng)、抽搐、過(guò)敏、寒戰(zhàn)或大汗等嚴(yán)重反應(yīng)， 搶救例數(shù)明顯高于常規(guī)治療組。,護(hù)理對(duì)策,針對(duì)急診血液凈化病人原發(fā)病； 治療要求； 治療特點(diǎn)； 全面評(píng)估病情，認(rèn)真設(shè)計(jì)治療方案。,治 療 前,充分評(píng)估病人基本情況； 給予必要的支持療法； 保證呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸； 適當(dāng)約束躁動(dòng)病人的肢體或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑； 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,治 療 中,治療早期血流應(yīng)緩慢預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，此后根據(jù)病情調(diào)整血流； 治療中應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)配合醫(yī)生搶救； 備好急救物品和藥品，必要時(shí)備全血或血漿； 保護(hù)血路管道安全避免發(fā)生意外。,治 療 后,觀察治療