診斷學(xué)體格檢查.ppt

1,體 格 檢 查,曲阜市中醫(yī)院 張朋,2,一般檢查,3,全身狀態(tài)檢查 （一）性別（sexual) （二）年齡(age) （三)生命征(vital sign) 1.體溫 三種體溫測量方法及正常值 誤差原因：水銀未甩到36以下；未夾緊； 附近有熱源；測前熱水漱口。,4,三種體溫測量方法及正常值,5,全身狀態(tài)檢查 （四）發(fā)育與體型 1.判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo) 胸圍1/2身高；兩手距身高；坐高下肢長度 2.體型：無力型(瘦長型); 超力型(矮胖型); 正力型(均稱型） 3.發(fā)育異常：巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂病 （五）營養(yǎng) 1.營養(yǎng)狀態(tài)分三個等級：良好、中等、不良 2.異常：營養(yǎng)不良；肥胖,6,全身狀態(tài)檢查 （六)意識狀態(tài) 1.正常：清楚 2.意識障礙程度分為： 嗜睡持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡 意識模糊定向障礙（時間、顛倒、人物） 昏睡熟睡狀態(tài),不易喚醒,醒時答話含糊或答非所問,7,全身狀態(tài)檢查,昏迷 (1)輕度昏迷: 無自主運(yùn)動，對疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動等存在。 (2)中度昏迷：對各種刺激均無反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，強(qiáng)烈刺激可能出現(xiàn)防御反射。 (3)深昏迷：全身肌肉松弛，各種刺激全無反射 譫妄意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺,錯覺)躁 動不安，言語雜亂,8,全身狀態(tài)檢查 （七）語調(diào)與語態(tài) （八）面容與表情 1.急性病容:潮紅.不安.呼吸急促 2.慢性病容:憔悴.灰暗或蒼白.目光黯淡 3.貧血病容:蒼白.無力 4.二尖瓣面容:兩頰及口唇發(fā)紺 5.甲亢面容:面容驚愕.眼裂大.突眼.目光閃閃有 神.不安煩躁易怒 6.粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬， 目光呆滯, 反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏,9,全身狀態(tài)檢查,7.滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡和 8.肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長頜大，眉弓及 兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 （九）體位指患者在臥位時所處的狀態(tài) 1.自主體位：身體活動自如，不受限制 2.被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置 3.強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位 如強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng) 迫仰臥位等。,10,皮膚粘膜檢查 （一）顏色:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃疸、色素沉著 (二）彈性: 正常:食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的 皮膚，松手后皮膚能很快平展、減弱，松手后皮膚不能很快平展，見于嚴(yán)重脫水、長期消耗性疾病、老年人。 （三）皮疹 1.斑診:不隆起皮面，只有顏色的改變 2.丘診: 隆起皮面，且有顏色改變 3.斑丘診：丘診周圍皮膚發(fā)紅,11,皮膚粘膜檢查 （四）出血點(diǎn)與紫癜皮膚粘膜下出血 出血點(diǎn)(瘀點(diǎn)）:直徑5mm 血腫：高出皮膚，大片出血 （五）蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血 管痣，形似蜘蛛。 1.檢查方法及分布 2.原因：雌激素,12,皮膚粘膜檢查 （六）水腫 輕度水腫: 見于疏松組織如眼瞼、脛前、 踝部， 指壓后輕度凹陷 中度水腫: 全身水腫，指壓下陷較深，平復(fù)較慢 重度水腫: 全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體 滲出或體腔積液,13,淺表淋巴結(jié)檢查 （一）正常：很小，不易觸及，直徑0.2-0.5cm，質(zhì)軟， 表面光滑，無粘連，無壓痛 （二）淺表淋巴結(jié)分組及引流范圍 （三）檢查順序:耳前耳后乳突區(qū)枕骨下區(qū)頜下 頦下頸后三角頸前三角鎖骨上窩 腋窩滑車腹股溝腘窩 （四）檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）及方法 (1)部位 (2)大小 (3)數(shù)目 (4)硬度 (5)壓痛 (6)活動度 (7)紅腫 (8)瘺管 (9)疤痕,14,15,淺表淋巴結(jié)檢查 (五）淋巴結(jié)腫大的意義: 1.局部腫大 非特異性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)結(jié)核 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2.全身淋巴結(jié)腫大： 急、慢性淋巴結(jié)炎 傳染性單核細(xì)胞增多癥 淋巴瘤 各種白血病,16,淋巴結(jié)檢查方法,耳前,頜下,耳后,鎖骨上,17,淋巴結(jié)檢查方法,腹股溝,頸前,頦下,滑車上,18,淋巴結(jié)檢查方法,腋窩,腋窩,枕骨下,回上頁,19,頭部檢查 （Head Examination),20,頭顱 1.大?。赫?新生兒頭圍34cm,18歲達(dá)53cm 異常: 小顱，巨顱 2.形態(tài)：方顱，尖顱 3.運(yùn)動：正常：運(yùn)動自如 異常：見于頸椎病、震顫麻痹、Musset征,21,頭部器官 （一）眼: 1.眉毛: 稀疏脫落 外1/3稀疏或脫落 2.眼瞼: 水腫 上眼瞼下垂眼裂增寬 3.結(jié)合膜:充血水腫；顆粒與濾泡；出血點(diǎn) 4.鞏膜:黃疸 5.角膜: 正常:透明. 異常:角膜云翳，白斑，潰瘍 6.眼球： （1）突出：單側(cè)局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變 雙側(cè)甲亢,22,頭部器官 （2）眼球運(yùn)動 （3）眼球震顫：雙側(cè)眼球發(fā)生有規(guī)律、快速來回運(yùn)動 7.瞳孔： （1）正常:直徑3-4mm,圓形，兩側(cè)對稱，等大 對光反射：直間接對光反射存在 調(diào)節(jié)反射、輻輳反射正常 （2）異常: 縮小 擴(kuò)大 雙側(cè)大小不等,23,頭部器官 （二）耳：1.外耳:耳廓，外耳道 2.乳突 3.聽力 （三）鼻: 1.外形：蛙鼻，鼻翼扇動 2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、腫脹、萎 縮，分泌物 3.鼻竇壓痛： 上 頜 竇：左右顴部 額 竇：眼眶上緣內(nèi)側(cè) 篩 竇：鼻根部與眼內(nèi)眥之間,24,頭部器官 （四）口腔： 1.口唇：顏色，口角潰瘍、皰診 2.口腔粘膜: 正常 異常:出血,潰瘍, 色素沉著, 麻診粘膜斑, 鵝口瘡 3.牙齒：齲齒、缺牙、義牙 4.牙齦: 正常 異常：出血，牙槽溢膿（慢性牙周炎、牙齦瘺 管）、鉛線 5.舌：正常；偏斜；異常：震顫、腫大等,25,頭部器官 6.咽及扁桃體 檢查方法 咽部：粘膜充血、腫脹，淋巴濾泡增生 扁桃體腫大 I度：舌腭弓與咽腭弓之間 II度：超出咽腭弓 III度：達(dá)咽后壁中線 （五）腮腺 位置:位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi) 腮腺腫大見于：1.急性腮腺炎 2.急性化膿性腮腺炎 3.腮腺腫瘤,26,頸部檢查 （Neck Examination),27,頸部血管檢查 （一）頸靜脈 1.正常：立位或坐位頸靜脈不顯露，平臥時可稍見充 盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離 的下2/3以內(nèi) 2.頸靜脈充盈：30-45的半臥時靜脈充盈度超過正常 水平，見于右心衰、心包積液、縮窄性心包 炎，上腔靜脈阻塞綜合征 3.頸靜脈搏動：見于三尖瓣關(guān)閉不全,28,頸部血管檢查 （二）頸動脈搏動： 1.正常：正常安靜時不明顯 2.搏動增強(qiáng)：主動脈關(guān)閉不全，高血壓，甲亢，嚴(yán)重貧血,29,甲狀腺,（一）正常甲狀腺 （二）檢查內(nèi)容 1.視診 2.觸診：大小，質(zhì)地，表面，形態(tài)，壓痛，震顫 腫大程度:I度： 能觸不能見 II度： 能觸又能見，在胸鎖乳突肌以內(nèi) III度：超過胸鎖乳突肌外緣 3.聽診：血管雜音，見于甲亢,30,甲狀腺 （三）甲狀腺腫大的意義： 1.甲亢 2.單純性甲狀腺腫 3.甲狀腺癌 4.慢性淋巴性甲狀腺炎 5.甲狀旁腺腺癌,31,氣管,1.正常：居中 2.檢查方法： 3.氣管移位： 偏向健側(cè):見于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤， 單側(cè)甲狀腺腫大 偏向患側(cè)：見于肺不張、肺硬化、胸膜粘連,32,胸部檢查,33,肺部視診 一胸壁 二胸廓 （一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對稱。 （二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后徑橫徑1/2 2.桶狀胸：前后徑=橫徑 胸廓呈圓桶形。 3.佝僂病胸 （1） 雞胸：前后徑橫徑 （2） 佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆 起，形成串珠狀；,34,肺部視診 (3）肋膈溝（Harrisons groove）:自劍突向兩側(cè)外下 方凹陷成的溝； (4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。 4.側(cè)或局限性胸廓變形 (1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿：見于一側(cè)胸腔積液.氣胸； （2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起 B.胸壁腫瘤 C.肋軟 （3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：見于肺不張.肺纖維化. 胸膜粘連。 5胸廓畸形,35,肺部視診 三.呼吸運(yùn)動 （一）正常呼吸運(yùn)動 （二）異常呼吸 1.呼吸類型的改變 （1）胸式呼吸一見與肺.膜炎.胸壁病變。 （2）腹式呼吸一見與腹部疾?。焊鼓ぱ?腹 水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤. 2.呼吸困難 （1）吸氣困難 （2）呼氣性呼吸困難 (3) 混合性呼吸困難,36,肺部視診 3.呼吸頻率及深度的改變: （1）呼吸增快 （2）呼吸深度受限： 見于：A.呼吸肌麻痹 B腹部病變一如腹水 C肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸】 D肥胖 （3）呼吸淺.慢：見與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量.顱內(nèi)高壓等 （4）呼吸深長（Kussmaul breathing）:見于酸中毒 （5）呼吸深快（過度換氣）：見于癮病.神經(jīng)緊張。,37,肺部視診 4節(jié)律改變 （1）潮式呼吸（Chegne一stokess respiration） 特點(diǎn)：呼吸淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始 （2）間停呼吸（Biots respiration） 特點(diǎn)：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個短時 間又開始 機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低所致 臨床意義： A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾?。喝缒X炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓 B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重。預(yù)后差 (3)嘆氣呼吸,38,肺部觸診 一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力） (一)檢查方法： (二)臨床意義：1.一側(cè)活動度減弱：見與 胸腔積 液、氣 胸、肺炎、肺不張等 2.雙側(cè)減弱：見與肺氣腫.支氣管炎等 二. 觸覺語顫（語顫） (一)原理：被檢查者發(fā)音聲波沿氣管.支氣管.肺泡 傳到胸壁.用手觸及的振動感。 (二)檢查方法：,39,肺部觸診 (三)影響語顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素） 1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞.語顫 2. 發(fā)音的強(qiáng)弱.音調(diào)的高低與語顫有關(guān):音強(qiáng).調(diào)低.語顫 3. 支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語顫愈強(qiáng) 4. 臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液. 積氣.語顫 5. 胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(qiáng) (四)正常語顫強(qiáng)弱分布及個體差異 1.男女 成人兒童 2.瘦胖 3.不同部位的異常: 前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、前部下比上強(qiáng),40,肺部觸診 (五)語顫的病理變化 1. 語顫減弱及消失 (1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過多 如肺氣腫 B.支氣管阻塞 如 阻塞性肺不張 (2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連 (3)胸壁病變:水腫.皮下腫 2.語顫增強(qiáng) (1)肺實變:如大葉性肺炎 (2)肺空洞:如結(jié)核空洞 (3)肺組織受壓:如胸腔積液上方,41,肺部觸診 三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙 (二)特點(diǎn):(1)呼氣.吸氣均可觸到 (2)腋下部最清楚 (3)屏氣消失 (三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等,42,肺部叩診 一.叩診方法: 間接叩診: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端 (3)叩診時應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動為主 (4)叩擊動作要靈活.下迅速.富有彈性 (5)每次扣擊23下,在同一部位可叩打23次 直接叩診: 二.叩診注意事項 1.病人的體位: 2.對醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序 (3)對比檢查,43,肺部叩診 三.正常叩診音 (1) 正常胸部有四種叩診音 (2) 正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈 清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近 器官均可影響叩診音. 上比下濁 前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁 背比前濁 背部: 背上部比背下部濁 右腋下部較濁 腋部: 左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū)),44,肺部叩診 三.肺部定界叩診 1. 肺上界一肺尖寬度 (1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向 內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn),清音帶的長度為 肺尖的寬度. (2)正常值:46cm (3)意義:縮小:見于肺結(jié)核 增寬見于肺氣腫 2 .肺下界 (1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時,于鎖骨中線.腋中 線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點(diǎn):分別 為6.8肋間及第10肋骨. (2)意義:A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂,45,肺部叩診 B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升 3.肺下界移動一深幾吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍 (1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺 下界.記下從清音至濁音的那一點(diǎn) (2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為68cm (3)意義: 肺下界移動度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好 肺下界移動減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎 B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化 肺下界移動度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連,46,肺部聽診 一.概述： （一）聽診方法： 體位：坐位或臥位 順序：肺尖上肺下肺，前胸側(cè)胸背部 強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對比聽診。 （二）聽診內(nèi)容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音， 聽覺語音，胸膜摩擦音。,47,二.正常呼吸音： （一）正常三種呼吸音：,48,肺部聽診 （二）影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素： 1.呼吸的深淺： 2.肺組織彈性： 3.胸壁厚度： 4.年齡：兒童老年人 5.性別：男女， 6.部位：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋 窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱。,49,肺部聽診 三.異常呼吸音： 1.異常肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音減弱或消失： (2) 肺泡呼吸音增強(qiáng)： （3）呼氣音延長： （4）斷續(xù)性呼吸音： （5）粗糙性呼吸音： 2.異常支氣管呼吸音： （1）肺組織實 （2）肺內(nèi)大空洞 （3）壓迫性肺不張,50,肺部聽診 3.異常支氣管肺泡呼吸音： 四.啰音（rale） (一)濕啰音（moist rale） 1.產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形 成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣 管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時突然張 開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。 2.特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時 或吸氣終末較明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變， 咳嗽后可減輕或消失。 3.分類：粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音； 4.意義：見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血 肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等。,51,肺部聽診 (二)干啰音：（rhonchi） 1.產(chǎn)生機(jī)理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部 分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所 產(chǎn)生的聲音。 2.特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時間長，于呼氣時明顯， 部位不恒定，性質(zhì)易變。 3.分類：高調(diào)干啰音(哨笛音)、低調(diào)干啰音（鼾音）； 4.意義：雙側(cè)支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 單側(cè)支氣管結(jié)核或腫瘤,52,肺部聽診 五.聽覺語音（vocal resonance）： 1.原理：同語顫 2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi” 長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支 氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。 3.分類：支氣管語音，胸語音，羊鳴音，耳語音。 4.意義：同語顫 六.胸膜摩擦音： 1.原理：胸膜炎癥纖維蛋白滲出沉積于胸膜胸膜 變粗糙深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。 2.檢查方法：深呼吸動作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部 聽診。 3.意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等,53,肺與胸膜常見病變的體征表,54,胸廓擴(kuò)張度,返回,55,觸覺語顫,返回,56,肺部叩診,返回,57,肺部聽診,返回,58,肺部檢查錄像,肺部視觸叩聽 錄像1,肺部視觸叩聽 錄像2,59,心臟檢查（一）,60,心臟檢查,視診、 觸診、 叩診、 聽診 心臟檢查的基礎(chǔ)訓(xùn)練,61,注意事項,1、一般采取仰臥位或坐位，檢查者站在病人右側(cè)，病人充分坦露胸部； 2、環(huán)境要安靜，溫暖； 3、手法要規(guī)范，認(rèn)真作好記錄； 4、要關(guān)心、體貼病人。,62,一 視診Inspection,（一）、心前區(qū)隆起與凹陷 正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起及凹陷。 異常情況： 1、先心病或兒童時期風(fēng)心病，心臟擴(kuò)大時，左側(cè)前胸壁向外隆起； 2、大量心包積液，心前區(qū)胸壁顯得飽滿； 3、雞胸和漏斗胸。,63,心臟視診,（二）心尖搏動（apical impulse） 心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動。 1、正常心尖搏動 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍直徑為2.0-2.5cm.一般可見，肥胖者或女性乳房垂懸時不易見到。 2、心尖搏動的改變： （1）位置改變：,64,心臟視診,1）生理情況下，位置可因體位改變和體形不同有所變 2）心臟疾?。?左室大-左下移位， 右室大-左移，可稍向上，但不向下移位， 左右室大-左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大， 右位心-正常心尖搏動的鏡相位置； 3）胸部疾?。嚎上蚪?cè)或患側(cè)移位； 4）腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏動上移。,65,心臟視診,（2）心尖搏動強(qiáng)度及范圍變化 1）生理條件下可增強(qiáng)或減弱 2）病理條件下變化： 增強(qiáng)：左室肥大、發(fā)熱、貧血、甲亢， 減弱：心肌病變、心包積液、肺氣腫， 負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，見于粘連性心包炎、右室明顯肥大 。,66,心臟視診,（三）心前區(qū)異常搏動 1、胸骨左緣第2肋間搏動：肺動脈高壓，也可見于正常青年人； 2、胸骨左緣第3-4肋間：右室肥大； 3、劍突下搏動：右室肥大，腹主動脈瘤； 4、胸骨右緣第2肋間：升主動脈瘤或主動脈瘤。,67,二、觸診palpation,檢查者用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。 （一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 1、確定心尖搏動的位置，強(qiáng)弱和范圍； 2、心尖搏動外向運(yùn)動標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動為 舒張期； 3、可確定心前區(qū)其他部位的搏動,68,二、觸診palpation,抬舉性心尖搏動： 當(dāng)左室肥大時，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動，稱抬舉性心尖搏動。,69,二、觸診palpation,（二）震顫（thrill）觸診時感覺到的一種細(xì)小振動，又稱“貓喘”。 震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比；但過度狹窄則無震顫。 有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不一定能觸到震顫。 如觸到震顫可肯定心臟有器質(zhì)性病變，常見于某些先心病及心臟瓣膜狹窄時；瓣膜關(guān)閉不全時，震顫較少見。,70,二、觸診palpation,（三）心包摩擦感 心前區(qū)摩擦振動感，胸壁觸診可感知，見于心包膜發(fā) 生炎癥時。 觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯；收縮期 和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯；如心包滲液增多，摩擦感可消失。,71,三 叩診（percussion）,叩心界是指叩診心臟相對濁界 心臟叩診要領(lǐng)： 1、遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向內(nèi)； 2、采取適當(dāng)手法：病人坐位時，檢查者左手叩診板 指與心緣平行（即與肋間垂直）；病人仰臥時，左手 叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）； 3、叩診力度適中。,72,三 叩診（percussion）,心界叩診的具體方法： 心左界叩診：從心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第二肋間； 心右界叩診：先叩出肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第二肋間，分別作標(biāo)記。測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。,73,三 叩診（percussion),（一） 正常心相對濁音界（cm） 右 肋間 左 - 2-3 二 2-3 2-3 三 3.5-4.5 3-4 四 5-6 五 7-9 -,左鎖骨中線距前正中線8-10cm,74,三 叩診（percussion）,（二）心濁音界的改變 1、心臟本身因素： （1）左室大-心左界向左下擴(kuò)大，靴形心； （2）右室大-心界向左右擴(kuò)大，向左明顯； （3）雙室大-心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，普大 心； （4）左房及肺動脈擴(kuò)大-梨形心； （5）心包積液-燒瓶心。,75,主動脈型心（靴形心）,76,二尖瓣型心（梨形心）,77,三 叩診（percussion）,2、心外因素 （1）大量胸腔積液、積氣-健側(cè)心界向外移，患側(cè)叩不 出； （2）肺實變、腫瘤-如與心界重疊，則心界叩不出； （3）肺氣腫-心濁音變小，甚至叩不出； （4）大量腹水或腹腔巨大腫瘤-膈肌升高，心臟橫位，叩診時心界擴(kuò)大。,78,心臟檢查（聽診）,79,心臟聽診,注意事項 1、聽診心臟時，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。 2、病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。 3、為了更好地聽清和辨別心音或雜音，有時需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(在病人情況允許時,80,心臟聽診,一、心臟瓣膜聽診區(qū) 1、二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側(cè)第5肋問鎖骨中線稍內(nèi) 側(cè)。 2、肺動脈瓣區(qū) 在胸骨左緣第2肋間。 3、主動脈瓣區(qū) 在胸骨右緣第2肋間。 4、主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第3助間 主動脈辨關(guān)閉不全時舒張期嘆氣樣雜音在此聽診較清 晰。 5、三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。,81,心臟聽診,二、聽診順序 規(guī)范順序是按逆時鐘方向依次聽診， 二尖瓣區(qū)(心尖部)開始 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。,82,心臟聽診,三、聽診內(nèi)容 、心率 、心律 、心音 、額外心音 、雜音 、心包摩擦音,83,心率,每分鐘心跳的次數(shù)。 正常人心率范圍為60一100次/min， 3歲以下兒童多在100次min以上。 心動過速：成人心率超過100次min， 嬰幼兒心率超過150次min， 心動過緩：心率低于60次min,84,心律,指心臟跳動的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心律稍有不齊，吸氣時心率增快呼氣時心率減慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。 聽診能發(fā)現(xiàn)的心律失常的是過早博動和心房顫動。 房顫聽診持點(diǎn)： 心律絕對不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀細(xì)或短絀脈。,85,聽 心音,一、第一心音 1、產(chǎn)生機(jī)制 2、聽診特點(diǎn) 3、臨床意義 二、第二心音 1、產(chǎn)生機(jī)制 2、聽診特點(diǎn) 3、臨床意義,86,心音,三、第三心音 1、產(chǎn)生機(jī)制 2、聽診特點(diǎn) 3、臨床意義 四、第四心音 1、產(chǎn)生機(jī)制 2、聽診特點(diǎn) 3、臨床意義,87,心音強(qiáng)度改變,一、第一心音強(qiáng)度改變 1、增強(qiáng) 2、減弱 二、第二心音強(qiáng)度改變 1、主動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng) 2、肺動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng) 3、主動脈瓣區(qū)第二音減弱 4、肺動脈瓣區(qū)第二音減弱,88,心音強(qiáng)度改變,三、第一、二心音同時改變 1、S1、S2同時增強(qiáng) 2、S1、S2同時減弱 四、心音性質(zhì)改變 胎心律 五、心音分裂 1、S1分裂 2、S2分裂 六、額外心音 、舒張期額外心音及臨床意義 奔馬律 舒張早期奔馬律 舒張晚期奔馬律 重疊奔馬律,89,心音強(qiáng)度改變,開瓣音 心包叩擊音 腫瘤撲落音 、收縮期額外心律 收縮早期噴射音 收縮中、晚期喀喇音 、醫(yī)源性額外心音,90,雜音,一、產(chǎn)生機(jī)制 1、雜音聽診要點(diǎn) 部位 時期 性質(zhì) 傳導(dǎo) 強(qiáng)度 體位、呼吸、運(yùn)動對雜音的影響 2、雜音的臨床意義,91,雜音,、收縮期雜音 二尖瓣區(qū) ：功能性，相對性，器質(zhì)性。 三尖瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 器質(zhì)性，相對性 肺動脈瓣區(qū) 其他部位: 3,4肋間。 、舒張期雜音 二尖瓣區(qū) 三尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 、連續(xù)性雜音,92,心包摩擦音,1、產(chǎn)生機(jī)理 2、聽診特點(diǎn) 3、臨床意義,93,心臟視觸叩聽錄像,94,血壓檢查,95,血壓檢查,血壓 動脈血壓簡稱血壓（Blood Pressure,BP）,96,血壓的測量方法,直接測量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置于主動脈內(nèi)，通過 換能器讀取數(shù)據(jù) 間接測量法：即袖帶加壓法 血壓計：成人標(biāo)準(zhǔn)氣袖寬約12-13cm，手臂過于粗大或 測下肢血壓氣袖增寬至20cm，兒童氣袖寬7-8cm。,97,間接測量方法及步驟,1、病人仰臥位，右上肢裸露并伸直輕度外展，肘部與心 臟同一水平。 2、袖帶縛于上臂，袖帶下緣距肘彎橫紋上約2-3cm。 3、聽診器胸件置于肘窩肱動脈上（不能壓在袖帶下面）。 4、最高充氣壓的確定向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再將汞柱升高20-30mmHg。,98,間接測量方法及步驟,5、收縮壓的確定：緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，按Korotkoff分期法，聽到第一聲響的汞柱數(shù)值為收縮壓（第一期）。 6、舒張壓的確定：最終聲響消失時的汞柱數(shù)值為舒張壓（第五期）。 7、記錄：收縮壓/舒張壓 mmHg 如126/88mmHg。 8、脈壓差：收縮壓-舒張壓 9、平均動脈壓：舒張壓加1/3脈壓。,99,血壓標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)1999年10月中國高血壓聯(lián)盟參照了WHO/ISH指南 （1999）公布的中國高血壓防治指南新標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定如下,100,下肢血壓測量方法,與上肢測量血壓方法基本相同 不同點(diǎn) 病人采取俯臥位 選用較寬的袖帶 袖帶縛于腘窩上34cm處 聽診器胸件置于腘窩處腘動脈上。,101,血壓測量方法,102,血壓變動的臨床意義,1、高血壓：至少3次非同日血壓值收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90 mmHg為高血壓，如僅收縮壓增高為收縮期高血壓。主要見于高血壓病，占95%，其次見于繼發(fā)性高血壓如腎臟疾病，腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤，肢端肥大癥，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，顱內(nèi)壓增高等。 2、低血壓： 血壓低于90/6050mmHg時稱為低血壓,常見于休克，急性心肌梗塞，心 ，心包填塞等。也可有體質(zhì)的原因。 3、兩上肢血壓不對稱：相差10mmhg. 見于多發(fā)性大動脈炎，先天性動脈畸形，血栓閉塞性脈管炎等。,103,血壓變動的臨床意義,4、上下肢血壓差異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20-40mmHg。如下肢血壓等于或低于上肢血壓見于主動脈縮窄，胸腹主動脈型大動脈炎，閉塞性動脈硬化，髂動脈或股動脈栓塞等。 5、脈壓改變：脈壓40mmHg為脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、甲亢和嚴(yán)重貧血，老年主動脈硬化癥。若脈壓30mmHg為脈壓減少，見于主動脈瓣狹窄，心衷，低血壓，心包積液，縮窄性心包炎等。,104,動態(tài)血壓監(jiān)測,兩種方法：袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法和振蕩法 設(shè)定間期24小時記錄血壓，白天每（6am-10pm）每15分鐘測血壓一次，晚上（10pm-次晨6am）每30分鐘記錄一次。 正常上限參考標(biāo)準(zhǔn)： 24小時平均血壓10%是杓型，為正常晝夜節(jié)律。,105,血管雜音,靜脈雜音 臨床多見于： 頸靜脈營營音：聽診在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下， 特點(diǎn)為低調(diào)柔和的連續(xù)性雜音，坐位和立位明顯 腹壁靜脈營營音：肝硬化時，由于門靜脈高壓，腹壁側(cè)枝循 環(huán)靜脈曲張，血流增快所致腹部連續(xù)性雜音 動脈雜音 多見于周圍動脈 甲狀腺功能亢進(jìn)： 頸部血管雜音，為連續(xù)性。 多發(fā)性大動脈炎： 根據(jù)累及部位不同，雜音部位不同。 腎動脈狹窄： 上腹部和腰背部聽到收縮期雜音。 周圍動靜脈瘺： 病變相應(yīng)部位聽到連續(xù)性雜音 肺內(nèi)動靜脈瘺： 胸部相應(yīng)部位聽到連續(xù)性雜音,106,周圍血管征,定義：由于脈壓差增大所致，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不 全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等 方法： （1）槍擊音（pistol shot sound)：，將聽診器胸件輕放于股 動脈表面，聽到與心跳一致短促如同射槍的聲音 （2）Duroziez雙重雜音：將聽診器胸件置于股動脈上，稍 加壓力，可聽到收縮期和舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音。 （3）毛細(xì)血管搏動（capillary pulsation)征：用手指輕壓病 人的指甲末端或用玻片輕壓病人口唇粘膜，可看到局 部紅白交替現(xiàn)象 （4）水沖脈：,107,脈搏檢查,108,脈 搏（1）,檢測方法： 觸診：主要方法 脈搏計描記波形 床邊監(jiān)護(hù)儀 檢測血管：淺表的動脈 橈動脈：常用 其他： 顳動脈、頸動脈、肱動脈、 股動脈、 足背動脈,109,脈搏（2）,觸診方法：檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放于橈動脈近手腕處，仔細(xì)感覺脈搏搏動情況。 注意：兩側(cè)對比、上肢與下肢對比,110,脈 率,正常成人：60-100次/分，平均72次/分 兒童較快，約90次/分，嬰幼兒達(dá)130次/分 老年人較慢，50-60次/分 影響因素：年齡、性別、體力活動、精神情緒等 病理情況： 增快：發(fā)熱，貧血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎 減慢：顱高壓，阻塞性黃疸，傷寒，病竇，以上房室傳導(dǎo)阻滯，甲低，服某些藥物（地高辛、利血平，心得安等） 注意：脈率與心率是否一致,111,脈 律,是心搏節(jié)律的反應(yīng) 正常人：規(guī)整或稍有不整（吸氣時增快，呼氣時減慢竇律不齊） 病理：心律失常，如房顫、早搏、IIAVB 脈搏短絀：見于房顫、頻發(fā)早搏 脫落脈：見于IIAVB,112,緊張度,與血壓高低（主要是收縮壓）有關(guān) 檢查方法： 檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動脈上，以近端手指按壓橈動脈，此時所施的壓力及感知的血管壁彈性情況，即為脈搏的緊張度,113,動脈壁的狀態(tài),正常人光滑、柔軟，有一定彈性 動脈硬化程度不同，動脈壁改變也不同早期硬化僅可能觸知動脈壁彈性消失，呈索條狀， 嚴(yán)重時動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈壁硬、迂曲、呈結(jié)節(jié)狀,114,強(qiáng)弱,決定于心輸出量、脈壓和周圍血管阻力大小 洪脈或跳脈：見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈或絲脈：見于心衰、主動脈瓣狹窄、休克,115,波形(1),正常脈搏：見圖a 水沖脈：脈搏驟起驟落,有如潮水沖涌.（見圖b） 檢查方法：握緊患者手腕掌面，將其前擘高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏。 見于：主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血 遲脈：見圖c。見于：主動脈瓣狹窄 重搏脈：見圖d。見于：傷寒、長期發(fā)熱,、,116,波形(2),交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。（見圖e） 意義：左室衰竭的重要體征。見于：高血壓心臟病、急性心肌梗塞、主動脈瓣關(guān)閉不全等 奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象.（見圖f）見于：心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞 脈搏消失：見于 嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動脈炎,117,腹 部 檢 查,118,腹部檢查,一、腹部分區(qū)及標(biāo)志 二、視診 三、觸診 四：叩診 五：聽診 六：腹部常見病變的主要癥狀和體征,119,、體表標(biāo)志,120,、體表分區(qū)：四分法、九分法,121,視診,、注意事項： 1、室內(nèi)溫曖，光線宜充足而柔和。 2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹。 3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。 、視診內(nèi)容 1、腹部外形 正常： 對稱、 平坦，可表現(xiàn)為低平、飽滿。 異常：全腹膨隆：可見于腹腔積液，胃腸積氣，腹 腔內(nèi)巨大包塊，氣腹，妊娠，肥胖等。,122,蛙腹,123,視診,局部膨?。嚎梢娕K器腫大，腹內(nèi)腫瘤，腹內(nèi)炎性包 塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊，疝等。 全腹凹陷（舟狀腹）：見于顯著消瘦，嚴(yán)重脫水，惡 病質(zhì)者。 局部凹陷：多見于手術(shù)后腹壁疤痕收縮。 2、呼吸運(yùn)動 腹式呼吸減弱常因腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊辰。腹式呼吸消失常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增強(qiáng)常為癔或胸腔疾?。ǚe液等）。 3、腹壁靜脈 正常：一般不顯露。少數(shù)正常人可表現(xiàn)為靜脈顯露,124,視診,異常：擴(kuò)張、曲張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻等。 檢查靜脈血流方向方法。指壓法 門靜脈阻塞時靜脈血流方向分布。 下腔靜脈阻塞時靜脈血流方向分布。 4、胃腸型及蠕動波：正常時看不出，胃腸梗阻時可見。 5、腹壁其他情況：皮疹、色素腹紋斑痕、疝、臍部、腹部體毛，上腹部蠕動情況。 如下圖,125,血流方向的檢查,126,觸診,、觸診注意事項 1、低枕，兩腿屈曲，張口作腹式呼吸。 2、醫(yī)師立于患者右側(cè)，兩手溫曖，動作輕柔。 3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。 4、檢查順序：健側(cè)患側(cè)、左右、下上、淺深 5、觸診可在聽診后進(jìn)行。,127,觸診,觸診方法 1、淺部觸診法 2、深部觸診法,深部滑行觸診 雙手觸診 深壓觸診 沖擊觸診,128,觸診,129,觸診,、觸診內(nèi)容 1、 緊張度 正常時柔軟。 增 加：因腹膜受刺激而痙攣。 板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。 柔面感：腹壁柔軟而具抵抗力，不易壓陷，見于結(jié)核性腹膜炎，癌性腹膜炎。 局部腹肌緊張：急性膽囊炎，急性闌尾炎。 減低或消失：見于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌癱瘓等。,130,觸診,2、壓痛及反跳痛（腹部常見部位的壓痛點(diǎn)）。 3、臟器觸診 ：肝臟觸診 方法：雙手觸診法 正常時肋下1cm，劍突下5cm，質(zhì)軟，表面光 滑，無壓痛。 注意：大小，質(zhì)地，表面狀態(tài)和邊緣，壓痛，博動等情況。,131,腹部常見壓痛點(diǎn),132,肝臟觸診,133,觸診,：脾臟觸診 方法：雙手觸診法 脾大者應(yīng)注意其形態(tài)，大小，質(zhì)地，表 面情況，有無壓痛及摩擦感，切跡等。 脾臟大小測量： 輕度腫大：肋下2cm，見于慢性肝炎， 傷寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥等。 中度：肋下2cm，但在臍水平以上，見于 肝硬化，虐疾后遺癥，慢性溶血性黃疸。 高度：超過臍水平線或前正中線，見于慢性粒細(xì) 胞性白血病，骨髓纖維化等。,134,脾臟觸診及大小測量,135,觸診,：膽囊觸診： 方法：單手滑行觸診法或鉤指觸診法 腫大時見于急性膽囊炎，壺腹周圍癌，膽囊結(jié)石， 膽囊癌。 Murphy征檢查方法。 ：腎臟觸診： 方法：雙手觸診法 正常腎一般不能觸及，有時可觸及右腎下 極，腎腫大見于腎積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎。 （5）：輸尿管點(diǎn)壓痛,136,Murphy征檢查,137,輸尿管壓痛點(diǎn),138,觸診,4、 腹部包塊： 注意：形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，博動，移動度與鄰 近的關(guān)系。 正常腹部可觸及的包塊有： ：腹直肌肌腹和腱劃 ：腰椎椎體和骶骨岬 ：乙狀結(jié)腸糞塊 ：橫結(jié)腸 ：盲腸 ：右腎下極 ：腹主動脈,139,觸診,5、 液波震顫：沖擊觸診法 方法： 常見于大量腹水者（3000-4000ml左右） 6、 振水音：沖擊觸診法 正常人在餐后或飲大量液體后可有振水 音。 清晨空腹或餐后6-8小時后仍有振水音則提示幽門 梗阻或胃擴(kuò)張。,140,液波震顫,141,叩診,方法： 常用間接叩診法 正常： 鼓音（除肝、脾等所在位置外） 肝上界： 右鎖骨中線第5肋間，矮胖者可高1肋 間，瘦長型可低1肋間。 肝下界：不易叩準(zhǔn)。多以觸診確定 肝濁音界：擴(kuò)大肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝。 縮?。罕┌l(fā)性肝炎，急性肝壞死，肝硬化，胃腸 脹氣等。 消失：急性胃腸穿孔。 ：胃泡鼓音區(qū),142,叩診,明顯擴(kuò)大見于胃擴(kuò)張及幽門梗阻。 明顯縮小見于心包積液，左側(cè)胸腔積液。 ：移動性濁音 腹腔游離腹水1000ml 卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖 ：肋脊角叩診 1、方法： 2、主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見于腎炎、 腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等。 ：膀胱叩診：尿液充盈時，恥骨上方呈濁音區(qū)，排 尿后轉(zhuǎn)為鼓音。,143,移動性濁音檢查,144,肋脊角叩診,145,卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖,146,聽診,1、 腸鳴音 正常：4-5次/分 腸鳴音活躍：10次/分，見于急性胃腸炎，胃 腸道大出血。 腸鳴音亢進(jìn)：次數(shù)多且響亮、高亢或金屬音，見于機(jī)械性腸梗阻。 腸鳴音減弱：腸鳴音少于正常或數(shù)分鐘才聽到一次，見于低鉀，老年性便秘等。 腸音消失：3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急 性腹膜炎，麻痹性腸梗阻等,147,聽診,2、血管雜音 主動脈雜音：腹主動脈瘤，腹主動脈狹窄，腎動 脈狹窄等。 靜脈雜音：見于肝癌，門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形 成時。 3、摩擦音 正常：無 異常：脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等，可于深 呼吸時在相應(yīng)部位吸到。 4、搔彈音,148,腹部檢查錄像,149,肛門和直腸檢查,150,一、檢查體位,根據(jù)檢查的目的不同及患者的病情，讓患者采取不同的體位，以便達(dá)到檢查目的 . .膝胸位 適用于檢查直腸前部，精囊、前列 腺。 .左側(cè)臥位 適用于女性或衰弱患者。 3.截石位(仰臥位) 適用于重癥體弱患者和膀胱 直腸窩的檢查，也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手食指在直腸內(nèi)，左手在下腹部雙手配合，檢查盆腔器官及病變。 4.蹲位 以觀察脫肛、內(nèi)痔及直腸息肉等。,151,152,視診、直腸指診發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般用時鐘定位法予以記錄。,153,二、肛門視診,用手分開患者臀部，觀察肛門及其周圍皮膚顏色和皺折。正常肛門皮膚顏色較深，皺折呈放射狀，作排便動作時皺折變淺。檢查者首先應(yīng)查看肛門周圍有無血、膿、糞便、粘液、腫塊、息肉脫出，有否外痔、瘺管外口及濕疹等，以便判斷病變性質(zhì)。然后囑患者象解大便一樣下掙，用雙手的食、中指將肛門輕輕地自然向兩邊分開，使肛門外翻，觀察有無病變，如內(nèi)痔位、數(shù)目、大小、色澤，有無出血點(diǎn)，有無肛裂等情況。,154,三、直腸指診,（一）直腸指診 對肛門或直腸的觸診稱為直腸指診或肛診。 直腸指診注意事項：食指應(yīng)全部插入，環(huán)形捫診，必要時作蹲位檢查；對高位的腫塊可改用胸膝位或截石位作直腸指診，使腫瘤下移，可捫及較高部位的直腸癌腫塊；注意指套上有無血漬及血漬的顏色性質(zhì)。,155,直腸指診,156,直腸指診異常發(fā)現(xiàn)有： 有劇烈觸痛見于肛裂；觸痛伴有波動感見于肛門、直腸周圍膿腫；觸及堅硬、表凹凸不平的包塊，應(yīng)考慮直腸癌；觸及表面光滑、柔軟有彈性的小腫物，多為直腸息肉；指診后指套表面帶有粘液、膿液或血液，說明有炎癥或伴有組織破壞，必要時應(yīng)取其涂片作鏡檢或細(xì)菌學(xué)檢查。,157,（二）前列腺觸診及按摩,前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺距肛門4cm，恥骨聯(lián)合后約2cm處，尿道從前列腺中縱行穿過，前列腺排泄口開口于尿道前列腺部。檢查時應(yīng)注意前列腺的大小、形狀、硬度，有無結(jié)節(jié)、觸痛、波動感以及正中溝的情況等。若懷疑為慢性前列腺炎，則需進(jìn)行前列腺按摩以取得前列腺液作細(xì)菌培養(yǎng)和實驗室檢查。,158,前列腺觸診及按摩,159,前列腺按摩注意事項：前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩；按摩時用力要均勻適當(dāng)，太輕時不能使前列腺液驅(qū)出，太重則會引起疼痛；按摩時要按一定方向進(jìn)行，不應(yīng)往返按摩，不合理的手法往往會使檢查失敗；一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔35天再重復(fù)進(jìn)行。,160,脊柱與四肢，神經(jīng)反射檢查,161,要求,1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義 2、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義,162,脊柱(Spine),脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護(hù)脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時應(yīng)注意其彎曲度及有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。,163,脊柱彎曲度,(一) 生理彎曲度 立位：側(cè)面觀察四個彎曲，似“S” 生理彎曲。 背后觀察：有無側(cè)彎。 方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎,164,脊柱彎曲度,(二) 病理性變形： 1. 脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)， 也稱為駝背(gibbus ) 脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。,165,脊柱彎曲度,常見原因 佝僂病： 多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時胸段呈明顯均 勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。 結(jié)核?。憾嘣谇嗌倌陼r期發(fā)病，病變常見部位為胸椎下段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。 強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)：多見于青壯年男性， 高峰2030歲，男：女5:1，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。,166,脊柱彎曲度,脊柱退行性變 多見于老年人，與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、 肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。 常累及頸推、腰推、胸椎。 外傷致脊椎骨折 椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸。 頸椎：X線骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn) 腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫 癥狀。 青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢 不良或脊椎骨軟骨炎。,167,脊柱彎曲度,2. 脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位,168,脊柱彎曲度,3. 脊柱側(cè)凸：(Scoliosis )脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。 按部位分：胸段側(cè)凸 腰段側(cè)凸 胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸 按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸：Posture scoliosis 器質(zhì)性側(cè)凸：organic scdiosis,169,脊柱彎曲度, 姿勢性側(cè)凸： 姿勢性側(cè)凸的原因：A. 兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正。 B. 側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。 C. 椎間盤脫出癥。 D. 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。 器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸(organic scoliosis)。 特點(diǎn)：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。 病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或 胸廓的畸形。,170,脊柱的活動度,(一) 正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣龋鞑课坏幕顒臃秶黠@不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn) 頸 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45,171,脊柱的活動度,檢查脊柱的活動度時應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作。以觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)避免脊柱活動，以免損傷脊髓。,172,脊柱的活動度,（二）活動受限 脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于： 1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。 2 頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。 3 頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤）。 4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。 5 腰椎間盤突出。,173,脊柱壓痛與叩擊痛,（一）壓痛（tenderness） 方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指 從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每 個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。 骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。 脊柱壓痛(+): 提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨 折。 椎旁肌肉壓痛(+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。,174,脊柱壓痛與叩擊痛,二) 叩擊痛： 方法：1).