《醫(yī)療糾紛全過程》PPT課件.ppt

醫(yī)療糾紛全過程管理,北京協(xié)和醫(yī)院 醫(yī)務處 劉宇,全過程管理模式,預 防 三個關鍵人物 三個關鍵管理環(huán)節(jié) 三個關鍵舉措 三個避險工具,處 置 四項基本原則 四點接觸策略 四條解決路徑 四個協(xié)議簽署要點,抗 辯 非法行醫(yī)問題 偽造病歷問題 舉證責任問題 訴訟時效問題,反 饋 績效考核制度 評議聽證制度 流程改進制度 人事淘汰制度,醫(yī)療糾紛的預防,預防管理 三個關鍵人物,主管領導 領導人的目標和理念決定了醫(yī)院安全管理的性格和方式 科室主任 兼有“學科帶頭人”和“科室行政管理負責人”的雙重身份 是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的第一責任人 病房/病組主管 決定醫(yī)療安全的核心力量 所有政策措施的執(zhí)行者,院領導的職責,1. 院長是醫(yī)院醫(yī)療質量醫(yī)療安全管理第一責任人 2. 院長的主要精力用于抓醫(yī)療質量醫(yī)療安全:了解院長的 工作時間安排 3. 院長訪談:對醫(yī)院重要的醫(yī)療質量醫(yī)療安全管理制度和 實施措施知曉情況 4. 院長辦公會定期,專題研究醫(yī)療質量醫(yī)療安全工作,有會 議記錄和落實記錄. 5. 醫(yī)院年度計劃和中長發(fā)展規(guī)劃中,確立醫(yī)療質量與安全 工作的重點目標.,科主任的職責,1. 科主任是科室醫(yī)療安全的第一責任人 2. 出現(xiàn)醫(yī)療糾紛配合管理部門調處: A.從技術層面認定醫(yī)療行為有無過錯及該過錯 與損害結果有無因果關系 B.需要時,科主任參加與患者或家屬談話;鑒定及 訴訟工作 3. 落實醫(yī)院對科室和相關人員的處理決定 4. 吸取教訓重新構筑科室的制度安排和醫(yī)療流程,舉例：主治醫(yī)師大會議程,1 醫(yī)務處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職責” 2 主題發(fā)言： （1）主治醫(yī)師與協(xié)和文化熏陶 （2）主治醫(yī)師的崗位職責與挑戰(zhàn) （3）主治醫(yī)師與人文溝通 （4）主治醫(yī)師與病歷質量控制 3 專家講堂 （1）病歷書寫與法律風險防范 （2）從缺陷中學習主治醫(yī)師與醫(yī)療風險防范 4 院長總結講話,預防管理 三個關鍵環(huán)節(jié),準入管理 行業(yè)準入，人員資格準入，技術資格準入 期待值管理 診療管理和期待值管理相并行 是決定患方最終感受（滿意度）的重要因素 不良隱患管理 病人安全新思維不良隱患來自系統(tǒng)缺陷 在醫(yī)療糾紛發(fā)生前識別和祛除不良隱患,準入制度,診療項目準入 按診療科目執(zhí)業(yè)，禁止科室出租承包 醫(yī)師資格準入 最基本的醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證 專業(yè)人員崗位任職資格.(大型生化分析儀、醫(yī)學影象、介入治療醫(yī)技師上崗證) 長時間離崗人員的重新上崗準入 新技術準入 國際首創(chuàng)、國內首創(chuàng)、院內首次應用、科內首次應用,準入制度,有創(chuàng)操作準入和手術分級管理 (1) 技術準入: A.住院醫(yī)師:穿刺術,靜脈切開術等 B.?？茖ｍ椉夹g操作: * 支氣管鏡,胃鏡,腸鏡,介入,血透等等 * 科室準入制度-例數,考試,考核,準入 * 醫(yī)務處定期檢查 (2) 有健全的醫(yī)療行為和醫(yī)療費用告知制度 (3) 有完備的法律監(jiān)督文書: A. 麻醉,手術及術中快速病理診斷知情同意書 B. 各種有創(chuàng)操作知情同意書 C. 臨床新技術,新療法應用知情同意書 D. 臨床教學,臨床實驗知情同意書,期待值管理,不要盲目抬高病人的期待值,不良隱患管理,海恩法則：“每起事故的背后有30個征兆，每個征兆的背后有300個隱患” 因此，通過建立有效的“報告系統(tǒng)”，發(fā)現(xiàn)征兆與隱患，及時糾正系統(tǒng)與流程缺陷,隱患管理與糾紛管理之差異,不良事件與病人隱患報告學習系統(tǒng),預防管理 三個管理舉措,早期預警 從別人的教訓中汲取自己的經驗 預警定期發(fā)布常態(tài)化、多渠道 風險評估 醫(yī)療風險來源技術風險，流程風險，期待風險，經濟壓力風險，家庭結構風險，精神狀態(tài)風險 什么時候評估初次接觸，收入院前，有創(chuàng)操作/手術前， 謹慎記錄 病歷記錄是醫(yī)療過程的最重要（也常常是唯一的）證據 重要環(huán)節(jié)務必留取簽字,醫(yī)療風險預警舉例,001號 關于嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，電腦輔助寫作的病歷當日必須打印完成的警示 002號 關于非全麻病人手術中醫(yī)務人員要注意自己的言談方式，避免不必要的糾紛的警示 003號 關于提醒醫(yī)生關注藥品說明書的警示 004號 關于“抽血檢查標本已送檢，但結果未回報，又需要給患者行輸血治療的”，一定要在病歷或檢查單上標明“輸血前標本已送檢”的警示,醫(yī)療風險從何而來,醫(yī)學的發(fā)展與進步 技術層面 管理層面 心理層面 社會環(huán)境的變革 社會模式 醫(yī)患模式 經濟模式 法律制度的改變 舉證責任 賠償標準 對手策略,常見病歷記錄缺陷,病歷不及時書寫導致無法舉證 病歷記錄遺漏關鍵診療處理內容 病歷中的簽字出現(xiàn)重大缺陷 病歷“真實性”被質疑,預防管理 三個避險工具,術前公證或見證 作用: 強化證明效力,規(guī)范告知流程,給予心理暗示 醫(yī)療責任保險 作用: 分散經濟風險,增加解決路徑,延長緩沖期 醫(yī)療意外保險 作用: 強化風險意識,彌補患方損失,改變利益誘導,舉例：律師見證流程,1.主管醫(yī)生征得患者同意后由科室向醫(yī)務處提出申請。 2.提供所需見證病人的相關材料。（病人姓名、手術方式、手術時間、聯(lián)系醫(yī)師、聯(lián)系電話） 3.醫(yī)務處負責聯(lián)系律師與科室主管醫(yī)生取得聯(lián)系。 4.律師到場出席見證會，在會議上醫(yī)師與患者及家屬交代疾病手術治療的全過程。 5.律師制作見證文書一式兩份，一份交予病人保存，一份入病歷保存。,醫(yī)療責任保險,醫(yī)院購買 OR 醫(yī)師購買 經濟保障 OR 分憂服務 保險費用的計算要素 醫(yī)務人員數、床位數、醫(yī)療統(tǒng)計指標 醫(yī)療糾紛調解中心的作用 調查，評估，計算，談判，再談判，簽署協(xié)議 保險賠償的給付 確定數額 醫(yī)院先賠償 保險支付醫(yī)院 賠償分擔方式 保險公司（95%），當事科室（5%），醫(yī)院,醫(yī)療意外保險,醫(yī)院購買 OR 患方購買 損失賠償 OR 定額賠償 與醫(yī)療責任保險的關系 絕對的排斥關系，同一的保險公司 面臨的問題 衛(wèi)生部政策障礙，醫(yī)師動力障礙，患者理解障礙,醫(yī)療糾紛的處置,處置管理 四項基本原則,公開透明原則 資料公開、觀點公開 法律至上原則 一切以法律為準， 不謀取非法利益，也不做無原則讓步 快速行動原則 在最快時間內追求糾紛的合理解決 暴力不協(xié)商原則 一旦出現(xiàn)任何暴力或暴力威脅 協(xié)商立即中止,陽光行動計劃,建立新醫(yī)患協(xié)商機制的實際行動計劃,陽 光 行 動 計 劃 一、加入行動計劃的醫(yī)療機構在醫(yī)療糾紛協(xié)商中奉行以下基本原則 公開透明原則 資料公開、觀點公開 法律至上原則 一切以法律為準，不謀取非法利益，也不做無 原則讓步 快速行動原則 在最快時間內追求糾紛的合理解決 暴力不協(xié)商原則 出現(xiàn)任何暴力或暴力威脅時協(xié)商立即中止 二、加入行動計劃的醫(yī)療機構將采取以下建立醫(yī)患互信的措施 1. 確保醫(yī)患協(xié)商中的每一個進程都在承諾的時間內完成 2. 引入中立機構的評估意見作為協(xié)商依據 3. 根據侵權責任法的規(guī)定計算賠償金數額 4. 醫(yī)患協(xié)議達成后，如果患方認為協(xié)議不公平，醫(yī)方承諾在患方返還因該協(xié)議而取得的所有利益的前提下，允許患方重新獲得通過訴訟解決爭議的權利 三、加入行動計劃的醫(yī)療機構將嚴格奉行如下行為準則 1. 不在醫(yī)患協(xié)商中進行任何背離法律的私下交易 2. 如果醫(yī)患協(xié)商中出現(xiàn)暴力或暴力威脅的情形，醫(yī)方將立即中止所有醫(yī)患協(xié)商程序直至暴力或暴力威脅解除；如果出現(xiàn)嚴重暴力事件，醫(yī)患協(xié)商程序將徹底終結且不得恢復。在醫(yī)患協(xié)商中止或終結的情況下，患方仍可通過訴訟主張合法權利。,醫(yī)患協(xié)商終止告知書 患者及家屬同志： 關于你們與我院之間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，我院自始至終本著尊重事實與法律的原則爭取公平公正的和諧解決。為此，我們一度希望友好協(xié)商，同時也完全尊重患方選擇司法途徑主張權利。 然而，由于你方最近采取一系列非法“鬧事”和暴力或暴力威脅行為，事態(tài)已經發(fā)生嚴峻變化。對于你方嚴重背離法制軌道的行為方式，我院深表遺憾并予以嚴厲譴責，根據民法通則第58條之規(guī)定以及本院一貫遵循且不可動搖的“暴力不協(xié)商”原則，特別聲明如下： 一、鑒于你方的暴力脅迫行為，醫(yī)患協(xié)商的基礎已經完全不存在。在此我院正式通知你方，自本通知發(fā)出時起，醫(yī)患協(xié)商終止。 二、此前我院與你方就本醫(yī)療糾紛達成的一切協(xié)議與讓步，無論口頭或書面，自本通知發(fā)出時起，一律無效。 三、自本通知發(fā)出時起三年內，我院與你方不再進行任何協(xié)商。如果這期間出現(xiàn)我院與你方就本醫(yī)療糾紛形成的任何協(xié)議，無論該協(xié)議系口頭或書面，無論是否蓋有單位公章，均屬你方脅迫下我院的非真實意思表示，該協(xié)議自始無效。 四、即使在目前情況下，我院仍然尊重患方通過司法途徑解決糾紛的選擇并將配合完成所有訴訟法律程序，但這也是本醫(yī)療糾紛唯一可行的解決方式。,處置管理 四點接觸策略,重視第一感覺 關注感、態(tài)度感、效率感 把握時間控制 根據案件性質決定時間控制緩急 運用層級控制 適當分層，留有余地 采取心理暗示 重要信息隱性傳達,【第一感覺】,【時間控制】 （1）暴發(fā)事件 延時處理、層層遞進 （2）特殊事件 迅速處理、一步到位 【層級控制】 盡可能多設層級，分級減壓 每一級給上一級留一定余地 但避免太大伸縮空間,處置管理 四條解決路徑,直接協(xié)商主導型 優(yōu)勢：快速靈活 劣勢：規(guī)則模糊，惡性誘導 第三方協(xié)商主導型 優(yōu)勢：醫(yī)院減壓 劣勢：喪失主導，患方不認可 行政介入主導型 優(yōu)勢：行政權威 劣勢：身份不清，雙方不滿 訴訟主導型 優(yōu)勢：權威精確 劣勢：程序漫長，鑒定多元,ADR的探索,人民調解委員會機制 醫(yī)療仲裁機制 社會第三方調解機構 市長令的作用,處置管理 四個協(xié)議簽署要點,當事人表述 患方：患者及其全體家屬 事實描述 切勿輕描淡寫,同時避免定性詞匯 金額性質 賠償金? 補償金? 慰問金? 保密條款 沒有違約處罰條款寧可不要,醫(yī)療糾紛的抗辯,抗辯之一 非法行醫(yī)問題,【產生原因】 1997年醫(yī)師法的固有缺陷 醫(yī)師資格取得制度的漏洞 醫(yī)院內部對資質問題的長期忽視 專業(yè)律師對資質問題的超級重視,【預防策略】 條件允許：堅決不使用無資質人員 條件限制：多一個簽字就可以解決大多數問題 特別注意：簽字上級醫(yī)師的選擇（勿圖省事） 新增風險：醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、范圍的爭議,【抗辯策略】 共同團隊抗辯 “他不是一個人” 侵權構成抗辯 侵權四要件： 違規(guī)行為，損害結果，因果關系，主觀過失 注意：執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能宣布死亡,【根本措施】 修改醫(yī)師法，重建資質取得制度 區(qū)別“實習學生”與“實習醫(yī)師” 提前資格考試，給“實習醫(yī)師”部分權利 完善臨床?？品旨壻Y質,抗辯之二 偽造病歷問題,【真正偽造病歷的后果】 病歷“真實性”喪失 醫(yī)療責任鑒定無法進行 推定承擔完全責任 產生“最大”損失,【被偽造更具危害】 因書寫缺陷導致的“被偽造”廣泛存在 “被偽造”后果與“真?zhèn)卧臁蓖葒乐?病歷缺陷比醫(yī)療缺陷更能決定命運,【被偽造的典型情形】 非正常的病歷修改/重寫 病歷內容的自相矛盾 病歷不及時書寫/打印 病歷簽字出現(xiàn)嚴重缺陷,簽字缺陷舉例,醫(yī)生簽字的缺陷 （1）沒有簽字 （2）無資格單獨簽字 （3）簽字不全（病歷書寫規(guī)范新要求） （4）打印簽字 （5）不在崗簽字 （6）代替他人簽字,簽字缺陷舉例,患方簽字的缺陷 （1）漏簽 （2）意思表達瑕疵 （3）代簽 關注：如何審查患者或家屬的簽字,抗辯之三 舉證責任問題,【倒置還是不倒置】 舉證責任倒置是一種“危險負擔” 侵權責任法改“過錯推定”為“過錯責任” 民事訴訟法及其司法解釋尚未修改 司法實踐一般已經不再“舉證倒置” 對醫(yī)療界實際意義有限,【具體情形羅列】 醫(yī)患關系是否存在 患方負責舉證 損害后果和程度 患方負責舉證 醫(yī)療有無過錯（一般） 患方負責舉證 醫(yī)療有無過錯（58條） 醫(yī)方負責舉證 藥害/輸血傷害事件 無過錯責任,【最需要關注的法律】 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： (一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； (二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； (三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,【最需要注意的環(huán)節(jié)】 病歷保管必須重視（被搶怎么辦？） 藥品問題立即封存 影像資料做好交接 提交證據索取收條,抗辯之四 訴訟時效問題,【什么時候要提訴訟時效】 一般情況經過兩年以上 人身傷害經過一年以上 沒有時效中斷理由 沒有時效中止理由,【訴訟時效注意事項】 從發(fā)現(xiàn)或應當發(fā)現(xiàn)時起算 時效不能對抗“自愿給付” 法院對醫(yī)方的時效主張普遍不積極 在輸血感染案件應當積極尋找時效證據,醫(yī)療糾紛的反饋,反饋管理 績效考核制度,量化考核指標 流程考核指標 專門管理指標,【量化考核指標】 醫(yī)療投訴數字 醫(yī)療糾紛/醫(yī)療差錯例數 醫(yī)療事故例數,【流程考核指標】 糾紛處理執(zhí)行力 糾紛整改科學性,【專門管理指標】 不良事件上報例數（正向指標） 專項檢查指標,反饋管理 評議聽證制度,【制度設計初衷】 任何醫(yī)療糾紛都面臨“技術評價”難題 當事人充當評價人問題多多 技術評價差誤嚴重影響醫(yī)患談判質量 根據最終評價再做整改為時太晚,【制度運行方案】 資深專家組成“聽證評議會” 科主任和當事人必須參加 公開聽證形成輿論壓力 聽證必須形成結論 聽證結論作為是否進入處罰程序的依據,案例當事人處罰評議表 （醫(yī)療委員會投票）,案例評價分析表 （聽證會專家投票）,反饋管理 流程改進制度,每一例醫(yī)療糾紛必須引發(fā)一次流程改進 與醫(yī)療糾紛處理同步進行 引入醫(yī)療安全管理的新理念 持續(xù)流程改進是病人安全文化的核心,醫(yī)療風險,醫(yī)療差錯難以避免,但可預防不良事件應該避免 可預防不良事件的發(fā)生提示系統(tǒng)與流程有缺陷 但差錯不等于傷害,要用系統(tǒng)論來分析解決問題,反饋管理 人事淘汰制度,適當的優(yōu)勝劣汰是必要的 目前公立醫(yī)院淘汰制度難以發(fā)揮作用 引入“誡勉談話”等工作方式 利用好晉升制度的指揮棒作用,病歷中的典型簽字瑕疵,專 題 探 討,個人簽字，是文書簽署中一種重要的簽署方式，表達對文書真實性的確認以及愿意受其約束。 簽字是自然人法律人格的化身，確定當事人意思表示的物質載體，很大程度上影響甚至決定了法律文書的效力。,