葡萄膜炎的診斷和治療楊倍增.ppt

葡萄膜炎的診斷和治療,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 楊 培 增,一、葡萄膜炎正確診斷的重要性,正確診斷是正確治療的前提 葡萄膜炎必須作出正確診斷 葡萄膜炎病因、類型多達(dá)100余種 不同類型治療方法有很大不同 只做出葡萄膜炎診斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠 錯(cuò)誤的診斷導(dǎo)致嚴(yán)重后果,病例,患者女，31歲，2005年4月5日感頭痛、視物模糊一天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查： 視力 od：0.1, os:0.1 眼壓: od:32mmHg,os:28mmHg,角膜輕度水腫，前房淺。 用甘露醇、乙酰唑胺和降眼壓滴眼劑，次日右眼壓24.5mmHg，角膜輕度水腫，前房淺、瞳孔2mm，圓形。繼續(xù)藥物治療，2天后眼壓正常，檢查發(fā)現(xiàn)房角為窄2窄4。UBM檢查：睫狀體脫離，在當(dāng)?shù)匦蠳d：yAG激光周邊虹膜切開術(shù)，術(shù)后視力差,雙眼突發(fā)眼壓升高 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗青光眼手術(shù) 又在另一醫(yī)院行抗青光眼手術(shù),如何進(jìn)行葡萄膜炎診斷,診斷三步曲 1. 確定炎癥的部位 2. 確定炎癥的性質(zhì) 3. 確定病因和類型,確定炎癥的部位,炎癥部位確定用藥途徑 前葡萄膜炎：局部治療 中間葡萄膜炎：局部全身治療 后葡萄膜炎：全身治療 全葡萄膜炎：局部全身治療,如何確定炎癥部位,主要根據(jù)臨床表現(xiàn) 前葡萄膜炎：前房和前玻璃體內(nèi) 中間葡萄膜炎：睫狀體平坦部、玻璃體 周邊視網(wǎng)膜、玻璃體基底部 后葡萄膜炎：脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、 視網(wǎng)膜血管、玻璃體 全葡萄膜炎： 虹膜睫狀體、玻璃體 脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜,值得注意的幾個(gè)問題,二、確定炎癥的性質(zhì),炎癥性質(zhì) 急性炎癥 病程小于3個(gè)月，短期治療 慢性炎癥 病程大于3個(gè)月，長(zhǎng)期治療 肉芽腫性炎癥 通常治療時(shí)間較長(zhǎng) 非肉芽腫性炎癥 通常治療時(shí)間較短 也有例外：Behcet病,如何確定炎癥性質(zhì),急性炎癥：起病急，癥狀重 慢性炎癥：起病隱匿，癥狀輕 非肉芽腫性炎癥： 睫狀充血、塵狀KP、前房大量細(xì)胞 玻璃體大量細(xì)胞、視網(wǎng)膜水腫 肉芽腫性炎癥： 羊脂狀KP、脈絡(luò)膜肉芽腫 Bussaca結(jié)節(jié),值得注意的幾個(gè)問題,1. 概念：急性復(fù)發(fā)性炎癥 慢性復(fù)發(fā)性炎癥 2. 急性炎癥可轉(zhuǎn)為慢性炎癥 3. 非肉芽腫性炎癥可轉(zhuǎn)為肉芽腫性炎癥 4. 肉芽腫性炎癥可以表現(xiàn)為非肉芽腫改變,三、確定病因和類型,病因診斷 確定治療的藥物 梅毒性葡萄膜炎 結(jié)核性葡萄膜炎 眼弓形體病 類型確定 確定治療的策略 強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的葡萄膜炎 Behcet病 Fuchs綜合征 特發(fā)性葡萄膜炎 確定治療的藥物 實(shí)際上也是一種類型確定,如何確定病因和類型,疾病的臨床特征 每一種類型都有其特征 注意臨床體征的細(xì)節(jié) 全身疾病和全身病病史 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎 牛皮癬性關(guān)節(jié)炎 口腔潰瘍 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、血沉、C反應(yīng)蛋白等 一般實(shí)驗(yàn)室檢查 抗核抗體、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn) 快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn) 特異性試驗(yàn)：有時(shí)不特異！ 特異性抗體、抗弓形體抗體、抗HIV抗體 聚合酶鏈反應(yīng)試驗(yàn)、眼內(nèi)活組織檢查 細(xì)菌、真菌、病毒培養(yǎng),輔助檢查,前房閃輝計(jì)數(shù)儀檢查 活體超聲顯微鏡檢查（UBM） 超聲波檢查 熒光素眼底血管造影檢查（FFA） 吲哚菁綠血管造影檢查（ICG） 光學(xué)相干斷層成像術(shù)檢查（OCT）,花生四烯 酸產(chǎn)物,細(xì)胞免疫 體液免疫,病原體直接破壞或毒素反應(yīng),外傷、手術(shù)自身免疫 感染,自身免疫 外傷、手術(shù) 感染,感染,葡萄膜炎,非甾體消炎藥,糖皮質(zhì)激素及 其他免疫抑制劑,抗感染,中醫(yī)中藥,葡萄膜炎治療,非甾體消炎藥 局部使用治療前房炎癥 主要治療手術(shù)后和外傷后前房炎癥 糖皮質(zhì)激素 點(diǎn)眼治療：前房炎癥 眼周注射：?jiǎn)蝹?cè)炎癥、不伴全身改變 結(jié)膜下注射：眼內(nèi)炎、角膜上皮對(duì)點(diǎn)眼敏感者 后Tenon囊下注射：中間、后葡萄膜炎 玻璃體內(nèi)注射：頑固性后葡萄膜炎、囊樣黃斑水腫 全身應(yīng)用：中間、后、全葡萄膜炎 尤其是伴有全身性病變者,免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺：有較強(qiáng)免疫抑制作用 苯丁酸氮芥：作用溫和持久 環(huán)孢素：有較強(qiáng)的免疫抑制作用 硫唑嘌呤：一般不作首選 麥考酚酸酯：一般不作首選 氨甲喋呤：主要用于伴有關(guān)節(jié)炎的患者 生物制劑：主要用于頑固性非感染性炎癥 ,抗感染制劑,確定為感染性葡萄膜炎或眼內(nèi)炎患者 預(yù)防性使用無意義 避免抗生素濫用和誤用 抗生素濫用和誤用已帶來嚴(yán)重問題,中醫(yī)中藥,辨證施治、整體觀是中醫(yī)精髓 辨證施治有較好治療作用 輔助效果 減少藥物副作用 固定方劑治療固定疾病是舍本求末,葡萄膜炎,治療中的指導(dǎo)思想 治療中的原則 治療中的策略,10年前的一個(gè)問題 為什么聽了3次課還不會(huì)治療葡萄膜炎？ 引發(fā)長(zhǎng)達(dá)10年的思考： 沒有講清楚 葡萄膜炎病因種類繁多 聽課者想要具體方案而忽略了核心的東西 治療葡萄膜炎最核心的東西是什么?,毛澤東為什么會(huì)打敗蔣介石？ 毛澤東建立起完整的軍事思想科學(xué)體系 指導(dǎo)思想：積極防御 基本原則：保存自己 消滅敵人 多個(gè)策略：運(yùn)動(dòng)戰(zhàn) 陣地戰(zhàn) 游擊戰(zhàn) 誘敵深入 集中優(yōu)勢(shì)兵力各個(gè) 殲滅敵人,指導(dǎo)思想 科學(xué)認(rèn)識(shí)致病因素所致的宏觀和微觀改變及 與機(jī)體防御和修復(fù)能力之間的關(guān)系，調(diào)動(dòng)機(jī) 體防御、修復(fù)能力及使用必要的藥物和手段， 以驅(qū)除疾病，達(dá)到恢復(fù)健康之目的。 具體體現(xiàn)在四種思維： 系統(tǒng)思維 辯證思維 整體思維 唯美思維 原 則 個(gè)體化原則 簡(jiǎn)單化原則 “長(zhǎng)治久安”原則 策 略 速戰(zhàn)速?zèng)Q策略 持久戰(zhàn)策略 急則治標(biāo)策略 聯(lián)合用藥策略 扶正祛邪策略,葡萄膜炎的指導(dǎo)思想、原則和策略,要有創(chuàng)新性思維,基礎(chǔ)研究只有第一沒有第二 做前人沒做過的事情 打破常規(guī) 標(biāo)新立異 不能隨波逐流,滑鐵盧之戰(zhàn)敗在了隨波逐流 輸給惠靈頓拿破侖未親自指揮 休息吸食鴉片止痛痔瘡 緊身褲巴黎流行 更是敗在思維定勢(shì) 朋友象棋玩棋了卻一生,醫(yī)生應(yīng)該有什么樣的思維 內(nèi)科醫(yī)生 精神科醫(yī)生 外科醫(yī)生,葡萄膜炎治療中的指導(dǎo)思想,系統(tǒng)思維 辯證思維 整體思維 唯美思維,系統(tǒng)思維,強(qiáng)調(diào)時(shí)間上的先后順序 強(qiáng)調(diào)空間上的先后順序 強(qiáng)調(diào)從根本上解決問題 葡萄膜炎治療是一個(gè)系統(tǒng)工程 分清 輕重緩急 循序漸進(jìn),辯證思維,為什么 運(yùn)動(dòng)是物質(zhì)固有本質(zhì) 變化是生命的規(guī)律 辯證即抓住了這一本質(zhì)和規(guī)律 辯什么 疾病 患者 藥物的異質(zhì)性 干什么 制定治療方案 核 心 以人為本 以病人為中心 本 質(zhì) 活的靈魂 目 的 實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療,辯疾病葡萄膜炎,葡萄膜炎的復(fù)雜性 從解剖位置上看類型有20余種 從病因和類型上講有近百種 可伴有多種全身性疾?。〝?shù)十種之多） 葡萄膜炎炎癥譜相當(dāng)寬廣 葡萄膜炎的可變性 葡萄膜炎與全身病變出現(xiàn)的順序有可變性 炎癥受累部位有可變性 葡萄膜炎的性質(zhì)具有可變性 葡萄膜炎體征出現(xiàn)有可變性 葡萄膜炎的偽裝性 一些腫瘤可以表現(xiàn)為葡萄膜炎,辯患者,年齡 性別 體質(zhì) 不希望出現(xiàn)副作用 治療期望值 基礎(chǔ)疾病 經(jīng)濟(jì)狀況,鐘南山 醫(yī)德最重要的是解決問題而不 是服務(wù)態(tài)度，只強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí) 沒有服務(wù)能力體現(xiàn)不了良好的醫(yī)德,舉例 成都鞏膜葡萄膜炎患者 醫(yī)生 三個(gè)等級(jí),核心 以人為本 以病人為中心,本質(zhì)：活的靈魂 用藥如用兵 孫子兵法 水因地而制流，兵因敵而制勝 固病無常勢(shì)，水無常形，能因 敵變化而制勝者，謂之神 神醫(yī)喜來樂 毛澤東指揮戰(zhàn)爭(zhēng) 目的：個(gè)體化治療,整體思維,把局部病變與全身聯(lián)系起來 不能孤立地看待局部疾病 不能頭痛醫(yī)頭 腳痛醫(yī)腳,治療前,土耳其 Behcet 病患者,治療后,左下肢外側(cè),左下肢內(nèi)側(cè),唯美思維,尊重和諧之美 崇尚自然之美 糾正失衡恢復(fù)和諧 盡量避免破壞和諧、自然之美,建立和諧社會(huì)從治療葡萄膜炎開始,葡萄膜炎治療的三項(xiàng)基本原則,個(gè)體化原則 簡(jiǎn)單化原則 長(zhǎng)治久安原則,個(gè)體化原則,體現(xiàn) 辯證思維和唯美思維 強(qiáng)調(diào) 根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、性別、所患疾病類型、 炎癥程度、對(duì)藥物的耐受程度、基礎(chǔ)疾病、 治療期望值、經(jīng)濟(jì)狀況等制定治療方案 要求 很高專業(yè)技術(shù)水平 不但有責(zé)任心，更要有智慧 舉例 印度國(guó)際葡萄膜炎會(huì)議 VKH綜合征伴糖尿病患者的治療,簡(jiǎn)單化原則,體現(xiàn) 四種思維在治療中的具體應(yīng)用 核心 抓住并解決主要矛盾 強(qiáng)調(diào) 用藥“有的放矢” “精致”治療 目的 避免藥物毒副作用及浪費(fèi) 在不知不覺過 程中治愈疾病,葡萄膜炎,局部血液循環(huán)障礙 局部營(yíng)養(yǎng)代謝障礙 局部功能障礙 局部組織水腫 局部自由基增生增多 局部組織損傷 ,用藥復(fù)雜化相當(dāng)普遍 一例患者每天用藥20余種 一例患者20余天花費(fèi)達(dá)4萬人民幣 用藥復(fù)雜化是非常嚴(yán)重的問題 藥物浪費(fèi)驚人 給患者帶來不少副作用 可能貽誤治療時(shí)機(jī),體現(xiàn) 系統(tǒng)思維、唯美思維 強(qiáng)調(diào) 用“溫和”的給藥方式和足夠長(zhǎng)的時(shí)間 控制慢性葡萄膜炎和預(yù)防復(fù)發(fā) 目的 徹底治愈炎癥，患者永遠(yuǎn)擁有視力 葡萄膜炎為什么會(huì)復(fù)發(fā)？ 答案：炎癥 一消退即停藥，免疫反應(yīng)未徹底控制,“長(zhǎng)治久安”原則,葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)治療 手術(shù)目的是永久恢復(fù)視力 炎癥未控制施行手術(shù)非常危險(xiǎn) 視網(wǎng)膜血管炎所致新生血管和出血 治療目的是永久控制炎癥和新生血管 激光治療可收一時(shí)之功 炎癥未能控制將使新生血管和出血再發(fā),葡萄膜炎治療中的五種策略,速戰(zhàn)速?zèng)Q策略 持久戰(zhàn)策略 急則治標(biāo)策略 聯(lián)合用藥策略 扶正祛邪策略,速戰(zhàn)速?zèng)Q策略,適應(yīng)證 急性前葡萄膜炎 急性視網(wǎng)膜壞死等 目 的 迅速“扼住”、“逮住”炎癥 減少并發(fā)癥 方 法 迅速給予適當(dāng)、足量藥物 舉 例 急性葡萄膜炎 糖皮質(zhì)激素 非甾體消炎藥頻繁點(diǎn)眼 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征 迅速靜脈足量給與抗病毒藥物 易出現(xiàn)問題 大量用藥 大包圍式用藥,ARN患者周邊視網(wǎng)膜壞死病灶治療后消退，遺留下視網(wǎng) 膜萎縮和視網(wǎng)膜血管閉塞。 A 治療前改變 治療后周改變 治療后周改變,“持久戰(zhàn)”策略,適應(yīng)證 慢性葡萄膜炎，尤其伴有全身疾病者 目 的 使炎癥“慢慢”被“馴服” 過強(qiáng)的免疫反應(yīng)被“招安” 方 法 “溫和”的方法給予較為長(zhǎng)期的治療 舉 例 VKH綜合征 交感性眼炎 易出現(xiàn)問題 用沖擊式方法治療慢性炎癥 不敢使用免疫抑制劑,急則治標(biāo)策略,適應(yīng)證 炎癥引起眼壓急劇升高或短期內(nèi)可造 成視功能喪失的視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎 目 的 解決當(dāng)務(wù)之急，挽救瀕危的視功能 方 法 使用一切有效方法迅速解決對(duì)視 功能有毀滅性損害的問題 舉 例 虹膜完全后粘連所致炎癥急劇升高 嚴(yán)重的Behcet病性視網(wǎng)膜炎 易出現(xiàn)問題 對(duì)眼壓高者不敢手術(shù)治療,聯(lián)合用藥策略,適應(yīng)證 慢性和頑固性炎癥，尤其是具有相對(duì) 禁忌癥的患者 目 的 加強(qiáng)治療效果，減少藥物的副作用 方 法 聯(lián)合兩種或多種藥物治療 舉 例 糖皮質(zhì)激素環(huán)孢素 糖皮質(zhì)激素環(huán)孢素苯丁酸氮芥