《肝癌影像診斷》PPT課件.ppt

肝癌影像診斷,一、肝癌的流行病學,肝癌的發(fā)病率: 南非60100/100,000 亞洲35/100,000，最高達40/100,000 其它流行病學特點： 男女發(fā)?。?8：1 中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲,慢性肝病、肝硬化發(fā)病機理,二、肝癌的發(fā)病機理,肝臟外科實用解剖,肝臟的分葉和分段: 肝臟有三個主裂：正中裂，左葉間裂，右葉間裂 正中裂將肝臟分成左半肝和右半肝 左葉間裂將左半肝分為左外葉和左內葉 右葉間裂將右半肝分成右前葉和右后葉加上尾狀葉，一共將肝臟分成五葉 以肝靜脈和門靜脈在肝內的解剖分布為基礎，將肝臟分為8段。,最常見，多伴肝硬化，常為多個結節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數以上病例波及全肝。,多為單個癌結節(jié)或多個癌結節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會多。,巨塊型：,結節(jié)型：,三、肝癌的分型及分期,根據大體標本觀察：,彌漫型：,少見，為廣泛分布的小結節(jié)癌灶，肉眼下難與結節(jié)性肝硬化區(qū)分。,1.塊狀型：,塊狀型,2.結節(jié)型：,結節(jié)型,3.彌漫型：,彌漫型,三、肝癌的分型及分期,根據病理細胞學：,肝細胞型,膽管細胞型,混合型,影像學檢查方法,血管造影 CT檢查 常規(guī)CT檢查 螺旋CT檢查 動脈早期，動脈晚期，門脈期， CT血管造影：CTA,CTAP CT灌注檢查：BV、BF、MMT、PS,影像學檢查方法,MR檢查 常規(guī)MR檢查 動態(tài)MR增強檢查 造影劑應用 細胞外液非特異性造影劑：Gd-DTPA 肝細胞特異性造影劑：Mn-DPDP 網狀內皮細胞特異性造影劑：SPIO 血池對比劑：AMI-227,影像學檢查方法,門脈系統(tǒng)CTA和MRA檢查 CTA 容積掃描 三維重建：MIP、MPR、VR MRA 2D TOF 2D PC 3D DCE MRA,平掃：實質均勻等密度，血管分布走行均勻， 密度略低，肝內膽管不顯示 平掃：肝脾腎 增強：肝脾、腎 動態(tài)增強表現： 動脈期：20s 腹主動脈及主要分支增強顯著，肝實質輕度強化，CT強化值在10-20Hu 門靜脈期：60s 主動脈與腔靜脈密度趨向一致，肝實質開始強化，CT值達140-150Hu 平衡期：2min 左右，肝實質密度與靜脈相當,正常CT表現,正常MRI表現,肝實質 T1WI均勻等信號，略高于脾臟、腎 T2WI均勻低信號，明顯低于脾臟、腎 肝內血管 條狀或點狀無信號，分布均勻，走行 規(guī)則 膽管 正常不顯示 膽囊 T2WI呈均勻高信號；T1WI信號強度與 內部成分有關，可為低、等、高信號,幾個注意點,肝左葉可跨越中線，達左側腹壁，甚至可卷曲脾臟；尾狀葉可缺如 尾狀突在橫斷面上可顯示為孤立的與肝臟不相連的假象，易誤為腫塊或腫大的淋巴結 Reidel 葉：肝右葉向下擴大成球形 Ivemark綜合征：對稱肝呈倒V型，合并右位心和脾臟缺如 肝副葉 肝動脈的變異較多,原發(fā)性肝癌（HCC）CT表現,1、直接征象： 平掃：邊緣模糊的略低密度灶 增強：“快進快出”式強化，包膜征 2、間接征象： 肝硬化、門脈高壓、門脈主干癌栓、 肺轉移 3、代表性特點 增強后呈“快進快出” 的表現， 即動脈期強化，延時后為低密度。,如何理解肝癌的“快進”？,1、何謂“快進”？ 比肝臟強化幅度大。 2、哪些疾病有“快進”特點？ HCC、MHC、HHE、FNH 3、哪些肝癌沒有“快進”？ 癌栓、動靜脈瘺、少血供HHC,快進快出,典型病例分析,典型病例分析,HCC不典型表現,形態(tài) 彌漫型、癌栓型、外生型 密度 等密度、高密度、囊性 強化特征 充填式、輕度強化,癌栓型HCC,外生型HCC,相對高密度HCC,脂肪密度HCC,肝癌CT漏診原因,病灶 2cm、等密度病灶、脂肪肝、 肝硬化 技術 掃描范圍？增強？層厚？窗位？ 體位？造影劑使用？ 主觀 對不典型肝癌、所用機器性能認 識不足,T1WI 信號改變 等低信號占2/3，高信號占1/3 高信號與病灶內出血、脂肪變性、腫瘤細胞的分化程度以及病灶內金屬含量如銅等有關 小肝癌出現高信號的幾率達50%,原發(fā)性肝癌-MRI診斷,原發(fā)性肝癌-MRI診斷,包膜 約70%-80%，分化越好，假包膜出現的幾率越高 包膜內層為纖維組織，外層為受壓的血管和新生膽管 對包膜的顯示：T1WIPDIT2WI,T2WI 信號改變 等低信號占10%，高信號占90% 鑲嵌征（mosaic pattern)：癌結節(jié)被薄的隔膜或壞死分隔，隔膜為纖維組織，在T2WI上為低信號，整個病灶信號不均,原發(fā)性肝癌-MRI診斷,肝癌MRI診斷要點小結 結合T1WI、T2WI信號特點 巨塊合并衛(wèi)星灶 假包膜征 鑲嵌征 病灶內脂肪變性 血管受侵 合并肝硬化 AFP持續(xù)增高,原發(fā)性肝癌-MRI診斷,肝右葉結節(jié)型肝癌（平掃）,肝右葉結節(jié)型肝癌（增強）,巨塊型肝癌,巨塊型肝癌,巨塊型肝癌 （增強）,小肝癌,特殊類型肝癌-纖維板層樣肝癌,年輕，15-35歲 無肝硬化，AFP多正常 左葉多見 膨脹性生長，纖維包膜完整 中心低密度纖維灶無強化 周圍有小衛(wèi)星灶 動靜脈瘺和癌栓少見,纖維板層樣肝癌,膽管細胞癌,多無肝炎肝硬化，AFP陰性 好發(fā)于左葉 延遲強化 侵犯血管、癌栓形成相對少見。,鑒別診斷,肝血管瘤,1、直接征象： 平掃：邊緣銳利的略低密度灶。 增強：“快進慢出 / 慢進慢出” 的“充填”式強化。 2、間接征象：占位征相對較輕。,肝血管瘤CT診斷-典型表現,Freeny標準： 早期邊緣高密度強化 (3+2) 強化范圍進行性擴大 54% 延遲等密度充填 平掃低密度病變 79% 3分鐘以后才出現等密度充填 補 充 經 驗： a.平掃邊緣清楚 b.增強“外不清內清” c.“慢進慢出”、“快進慢出”,肝血管瘤不典型CT表現,形態(tài)不典型 粟粒狀、片狀、收縮型、不規(guī)則形 強化不典型（多為小病灶）： a.早期高密度強化 b.中央性或一致性強化 c.早期強化不顯著，延遲等密度 d.始終不強化,慢進慢出,局灶性結節(jié)增生,單發(fā)多見，多位于肝邊緣，無包膜，境界清 AFP陰性，無肝炎肝硬化史 T2WI中心瘢痕呈高信號,局灶性結節(jié)增生,增強早期明顯強化，呈“中心開花”即從中心向四周強化；中心瘢痕無強化或延遲強化 少數病灶中心或周圍見增粗扭曲血管，富于特征性 含Kupffer細胞，99mTc濃聚 有中心疤痕的病變：FNH，纖維板層樣肝癌和血管瘤。后兩者疤痕在T2WI上是低信號，無延時強化，與纖維化和血栓機化有關,C-,動脈期,門脈期,腺瘤,年輕女性，與口服避孕藥有關 右葉，單發(fā)，邊界清，無肝硬化 中心出血常見 增強早期明顯強化，中晚期呈等信號或略低信號 有包膜，出現率95%以上，CT的顯示率較MR低,腺瘤,大腺瘤與HCC鑒別：前者除出血外，強化均勻 與小血管瘤鑒別：兩者強化方式可一致，但延遲時，血管瘤仍為高信號而腺瘤多為等信號，且重T2WI上血管瘤顯示燈泡征，腺瘤無 與FNH鑒別：核素掃描有助之。腺瘤內無匯管和成熟的膽管，而FNH富于膽管,肝囊腫,邊界清楚、壁薄、光滑、均勻低密度影，T2WI極高信號 增強掃描病灶無強化 囊腫內蛋白高或伴有出血時，在T1WI上呈高信號 合并感染時，與膿腫相似,肝囊腫,與血管瘤鑒別：PDWI上，囊腫為等信號，血管瘤為高信號；T1WI上，囊腫信號更低；在T2WI上，囊腫比血管瘤信號均勻。TE為160-300ms的重T2WI兩者都是明顯高信號；TE大于300ms的重T2WI上，囊腫仍呈高信號，而血管瘤信號下降 多發(fā)性常合并多囊腎，但需與囊性轉移瘤、包蟲病和Carolis病鑒別,單純性肝囊腫,多囊肝、多囊腎,肝膿腫,細菌性、阿米巴性和霉菌性 感染途徑：膽道、門靜脈、肝動脈、外傷和鄰近器官感染的蔓延 平掃：邊界模糊，密度不均 動脈期：壁見強化，強化程度不如肝癌 門脈期和延時期：仍見強化，分隔亦見強化,肝膿腫,環(huán)征。單環(huán)：膿腫壁；雙環(huán)：膿腫壁和周圍水腫帶；三環(huán)：除了水腫外，膿腫壁分兩層，內層為肉芽組織，外層為膠原增生 多房膿腫：分隔強化，呈蜂窩狀 周圍實質因充血呈高灌注異常,肝包蟲病,棘球絳蟲的幼蟲感染。內外囊，內囊分內層即生發(fā)層和外層即角化層。生發(fā)層形成子囊和頭節(jié) 水樣低密度，分界清 無強化 囊中囊 外囊鈣化，弧狀或蛋殼狀 母囊破裂：浮蓮征和飄帶征 合并感染：囊內密度增高，囊壁增厚，出現氣液平,炎性假瘤,少見，無癥狀，AFP陰性 平掃：低密度，形態(tài)不規(guī)則 動脈期：無強化 門脈期：輕到中度強化，為環(huán)形和偏心結節(jié)樣強化，纖維間隔形成。病灶邊緣的纖維組織有強化成等信號而有病灶縮小的感覺,轉移瘤,原發(fā)腫瘤史，CEA升高，AFP正常，無肝硬化 多發(fā)小病灶為主 靠近大血管、膽管或包膜下 檢查目的：發(fā)現病灶，判定性質，確定肝段受累程度，如局限在3個肝段以下，可行切除,轉移瘤,多數轉移瘤：T2WI為中等高信號 T2WI明顯高信號：富血供者，如胃癌、結腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、黑色素瘤和肉瘤 T2WI等或低信號：乏血供轉移瘤，如結腸癌和淋巴瘤,轉移瘤,牛眼征，又叫靶征：腫瘤內出血、黑色素樣物質或高蛋白。病理基礎：中央為低密度的液化壞死區(qū)，中間高密度為腫瘤組織