課件：顱內(nèi)壓增高病人的護理 .ppt

顱內(nèi)壓增高病人的護理,轉(zhuǎn)科：羅芳,顱內(nèi)壓（ICP）,定義：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生壓力。,顱內(nèi)壓 增高,顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmH2O,腦疝,顱內(nèi)壓調(diào)節(jié),顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要依靠腦脊液量的增減實現(xiàn)。 腦組織、腦脊液、血液三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力,顱內(nèi)壓增高(intracranial hypertension)概念 是許多顱腦疾病所共有的綜合癥（如顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血和腦積水等）使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過代償?shù)娜萘?，導致顱內(nèi)壓持續(xù)高1.96kPa(200mmHg),并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫三大綜合癥,稱為顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓增高的病因,顱腔內(nèi)容物體積或量增加 腦體積增加 腦脊液增多 腦血流量增加 顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小 后天因素 先天因素,顱內(nèi)壓增高后果,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高的“三大主征” 意識障礙及生命體征的變化 其他癥狀和體征,頭痛,最早最主要的癥狀,原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致,在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部,嘔吐,噴射狀,視神經(jīng)乳 頭水腫,因視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻引起,意識障礙,急性病人,進行性意識障礙,慢性病人,神志淡漠、反應(yīng)遲鈍,Cushing （庫欣）綜合征,多見于急性顱內(nèi)壓增高,代償期：（兩慢一高）顱內(nèi)壓增高后先出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢。 失代償期：（二快一低）繼之出現(xiàn)血壓下降，脈搏細速，呼吸淺快不規(guī)則，終于呼吸停止，最后心臟停搏而死亡,生命體征變化,其他癥狀和體征,復視、頭暈、猝倒等。,診斷,三大主癥 輔助檢查 頭顱X線攝片 CT及MRI 腦血管造影 腰椎穿刺：有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的病人，因腰穿可能引發(fā)腦疝而視為禁忌,顱內(nèi)壓增高的處理,處理原發(fā)病因 顱內(nèi)占位手術(shù)切除 腦積水 腦室外引流術(shù) ICP增高造成急性腦疝緊急手術(shù) 原因不明或一時不能解除病因者 脫水治療 激素治療 抗感染治療 過度換氣 冬眠低溫治療,護理評估,術(shù)前評估 : 健康史 癥狀和體征 輔助檢查 心理社會狀況 術(shù)后評估：了解手術(shù)類型，觀察生命體征 觀察傷口及引流情況，判斷有無并發(fā)癥,2019/8/24,21,可編輯,護理診斷,組織灌注異常 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 體液不足的危險 與頻繁嘔吐，長期不能進食有關(guān) 疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 清理呼吸道無效 與意識障礙有關(guān) 潛在的并發(fā)癥（腦疝）,顱內(nèi)壓增高病人護理,一、降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注 1、一般護理： 體位：抬高床頭1530度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。 給氧：間斷或持續(xù)吸氧 維持正常體溫和防治感染 2、防止顱內(nèi)壓驟然升高 1）休息 2）維持呼吸道通暢 3）避免劇烈咳嗽和便秘 4）及時控制癲癇發(fā)作 5）躁動的處理,3、藥物治療護理 1、脫水治療的護理：（輸液速度快，否則加重循環(huán)系統(tǒng)負擔。防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，交替應(yīng)用脫水藥物）。 2、激素治療的護理：（觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)）。 4、輔助過度換氣的護理 過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應(yīng)定時進行血氣分析，維持病人Pa02于(90100mmHg)、PaC02(2530mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。,5、冬眠治療護理 1、安置單間，室溫在1820為宜； 2、先冬眠后降溫 一般降至肛溫3432較合適； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70Hg則應(yīng)停冬眠； 4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1OC為宜；,顱內(nèi)壓增高病人護理,6、腦室引流護理 1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面1015cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流。 2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜 3、保持引流通暢： 4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀： 5、嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)時， 6、拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置34日 7、腦脊液分流術(shù)后的護理：嚴密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。,顱內(nèi)壓增高病人的護理,腦疝的急救與護理（一旦發(fā)生應(yīng)爭分搶秒搶救） 快速靜注脫水劑，并留置導尿管觀察脫水效果； 保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管； 發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。 在無法一時除因，而腦疝危及生命的緊急情況下可行姑息手術(shù)： 腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、 枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。,二、維持正常的體液容量 1、作好嘔吐的護理：及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。 2、脫水治療的護理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當補充。 3、觀察記錄：記錄24小時出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平,三、緩解疼痛 1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，有效控制顱內(nèi)壓力。 2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等,意識狀態(tài),意識障礙分級法：意識狀態(tài)分五級,格拉斯哥（Glasgow)昏迷分級評分法,最高分15分，為意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分,瞳孔觀察,生命體征變化,腦疝,四、密切觀察病情預防及處理并發(fā)癥,格拉斯哥昏迷評分(GCS):,睜眼反應(yīng) 4 - 自發(fā)睜眼 3 - 語言吩咐睜眼 2 - 疼痛刺激睜眼 1 - 無睜眼 語言反應(yīng) 5 回答正確 4 回答錯誤 3 語無倫次 2 - 只能發(fā)音 1 - 無發(fā)音 運動反應(yīng) 6 - 按吩咐動作 5 - 對疼痛刺激定位反應(yīng) 4 - 對疼痛刺激屈曲反應(yīng) 3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 2 - 異常伸展(去腦狀態(tài)) 1 - 無反應(yīng),定義：當顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于臨近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。,腦疝,小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）,枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）,急性腦疝的護理,顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛，進行性加重，伴煩躁不安，頻繁嘔吐,進行性意識障礙：嗜睡、淺昏迷、深昏迷,瞳孔改變,患側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)遲鈍,患側(cè)瞳孔散大，直接和間接對光反應(yīng)消失，伴上瞼下垂及眼球外斜,雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失,小腦幕切跡疝,運動障礙：病變對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，繼之波及雙側(cè)，可出現(xiàn)去大腦強直,生命體征變化：紊亂，晚期出現(xiàn)血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止而死亡,枕骨大孔疝,病情變化快,臨床 表現(xiàn),劇烈頭痛、頻繁嘔吐，頸項強直，生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚，早期可突發(fā)呼吸驟停,立即脫水治療,快速靜脈輸入20%甘露醇250ml（1530分鐘內(nèi)輸入）,保持呼吸通暢，給氧,可急癥行手術(shù)治療,腦疝的急救與處理,思考題,患者女，35歲，因頭痛、嘔吐一周，視物模糊一天入院。頭顱CT檢查提示左頂占