課件：甲狀腺功能亢進(jìn)癥(4).ppt

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,hyperthyroidism,甲狀腺的解剖,人體最大的內(nèi)分泌腺體 成年正常腺體呈蝶形 1525克 分左右二側(cè)葉及峽部 位于喉及氣管前下方 血液供應(yīng) 頸外動(dòng)脈的甲狀腺上動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈的甲狀腺下動(dòng)脈 主動(dòng)脈的甲狀腺最下動(dòng)脈 血流量豐富 57ml/g 增生腫大時(shí)可高達(dá)數(shù)十倍 受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感和迷走神經(jīng)纖維支配 腺體內(nèi)有大小不等的濾泡,碘代謝和甲狀腺激素的合成,碘的主動(dòng)運(yùn)送或攝取 Na-K-ATP酶參與 通過甲狀腺細(xì)胞膜的Na+/I- symporter蛋白 缺碘和TSH可加強(qiáng)碘轉(zhuǎn)運(yùn) 甲狀腺碘化物濃度與血漿濃度之比為25：1 酪氨酸碘化作用 活性碘與甲狀腺球蛋白結(jié)合形成單碘酪氨酸（MIT）和 雙碘酪氨酸（DIT） 碘化酪氨酸偶聯(lián)作用 DIT與DIT偶聯(lián)成甲狀腺素T4 MIT與DIT偶聯(lián)成3，5，3-三碘甲狀腺原氨酸T3 甲狀腺球蛋白的分解和甲狀腺激素的釋放,甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝,T3、 T4分泌至血循環(huán)后幾乎完全(99%)與血漿蛋白結(jié)合 FT3是FT4的8-10倍 T4在外周組織（肝、腎為主）主要經(jīng)脫碘作用進(jìn)行代謝 甲狀腺激素的生物活性幾乎均由T3表達(dá) T3和靶細(xì)胞核中的T3受體結(jié)合而產(chǎn)生生物效應(yīng) T4半衰期約7天 T3約1天,甲狀腺功能的調(diào)節(jié),下丘腦-垂體-甲狀腺軸對(duì)甲狀腺功能的調(diào)節(jié) 無TSH作用下甲狀腺的自身調(diào)節(jié)作用 缺碘時(shí)甲狀腺可促進(jìn)碘化物的攝取 以MIT和T3含量增多為主 Wolff-Chaikoff效應(yīng) 通常為一時(shí)性 T3T4過高阻滯甲狀腺對(duì)TSH的反應(yīng) Graves病及橋本病中對(duì)碘的阻滯作用較敏感 胎兒甲狀腺對(duì)碘較敏感,甲狀腺激素的生理作用,產(chǎn)熱作用 蛋白質(zhì)代謝 脂肪代謝 糖代謝 維生素代謝 水和鹽代謝 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 生長(zhǎng)和發(fā)育 對(duì)其他各系統(tǒng)的影響,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的概念,多種病因致甲狀腺激素（TH）增多 甲狀腺腫大 突眼征 基礎(chǔ)代謝增加 自主神經(jīng)系統(tǒng)的失常,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因分類,甲狀腺性甲亢 毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?最常見 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 濾泡性甲狀腺癌 毒性甲狀腺腺瘤（自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤） 新生兒甲亢 碘甲亢 垂體性甲亢 異位性TSH綜合征 卵巢甲狀腺腫 甲狀腺毒癥 甲狀腺炎性甲狀腺毒癥 藥源性甲狀腺毒癥,毒性彌漫性甲狀腺腫 Graves病 GD,概述,自身免疫性疾病 多系統(tǒng)綜合征 高代謝癥群、彌漫性甲狀腺腫大、眼征 皮損、甲狀腺肢端病 可以有浸潤性內(nèi)分泌突眼單獨(dú)存在而不伴高代謝癥,病因和發(fā)病機(jī)制,抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts）功能（基因缺陷）,輔助性T淋巴細(xì)胞（Th)不適當(dāng)致敏),IL-1,IL-2,B淋巴細(xì)胞,TSH受體抗體（TRAb）,甲狀腺細(xì)胞TSH受體,GD,病理改變,甲狀腺 彌漫性腫大 血管增生 濾泡增生 濾泡間淋巴組織增生 眼 結(jié)締組織增生 炎癥反應(yīng)產(chǎn)物積聚 脛前粘液性水腫 骨骼肌，心肌的改變 肝臟 骨骼,臨床表現(xiàn),女性多見 461 2040歲最多見 多數(shù)緩慢起病 少數(shù)在應(yīng)激后急性起病 三組典型癥狀 高代謝征候群 甲狀腺腫 眼征,甲狀腺激素分泌過多癥候群,高代謝癥候群 精神、神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng) 生殖系統(tǒng) 造血系統(tǒng),高代謝癥候群,怕熱、多汗、低熱，皮膚溫暖潮濕，尤以手掌、面頸部及腋下為甚，體重下降。 怕熱是甲亢最突出的癥狀之一。 T3、T4分泌過多，促進(jìn)物質(zhì)代謝，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使產(chǎn)熱明顯增多所致。 對(duì)三大代謝的影響，促進(jìn)分解代謝。 糖代謝：促進(jìn)糖在腸道的吸收，加速糖的氧化和肝糖 原分解，糖耐量減低或糖尿病加重。 脂肪代謝：促進(jìn)脂肪、膽固醇分解，血總膽固醇降低。 蛋白質(zhì)的代謝：分解增強(qiáng)，負(fù)氮平衡。,精神、神經(jīng)系統(tǒng),交感神經(jīng)功能的過度興奮 。 神經(jīng)過度、多言多動(dòng)、緊張多慮、焦躁易怒、失眠，思想不集中，記憶力減退。有時(shí)有幻覺，而表現(xiàn)為亞狂躁癥或精神分裂癥 。 偶表現(xiàn)為寡言抑郁、神情淡漠 。 手、眼臉和(或)舌震顫，腱反射亢進(jìn) 。,心血管系統(tǒng),心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)是甲亢的主要癥狀所在，且往往與甲亢的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 心悸、胸悶、氣短。 嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病。,心血管系統(tǒng)體征,心動(dòng)過速，常為竇性，休息和睡眠時(shí)仍快是其特點(diǎn)，并與代謝率呈正相關(guān)。 這一指標(biāo)是甲亢的診斷和治療中的一個(gè)重要參數(shù)，在一定程度上反映了甲亢的嚴(yán)重程度和治療結(jié)果。 心尖部第一心音亢進(jìn)，常有l(wèi)2級(jí)收縮期雜音。 心律失常，以室上性心律失常為主。房性過早搏動(dòng)最常見，陣發(fā)性或持久性心房纖顫或心房撲動(dòng)也不少見。也可為室性及交界性，偶見房室傳導(dǎo)阻滯。 心臟增大，如有心房纖顫、高血壓增加心臟負(fù)荷時(shí)則易發(fā)生心力衰竭。 收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大；有時(shí)出現(xiàn)周圍血管征，如水沖脈、毛細(xì)管搏動(dòng)等。,消化系統(tǒng),常有食欲亢進(jìn)，多食消瘦。 老年甲亢病人可有食欲減退、厭食。 由于腸胃蠕動(dòng)快，消化吸收不良而排便次數(shù)增多，大便一般糊狀，含較多不消化食物，少數(shù)有脂肪瀉。 病情較重者，可有肝腫大及肝功能損害，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及總膽紅素的升高，嚴(yán)重病人偶有黃疽。這不僅是甲亢時(shí)高代謝的影響，有時(shí)也與所用治療藥物對(duì)肝臟的損害有關(guān)。,肌肉骨骼系統(tǒng),急性甲亢性肌病或稱急性延髓麻痹：急性肌病很罕見，起病急，嚴(yán)重肌無力，迅速發(fā)生松弛性癱瘓,可發(fā)生急性呼吸肌麻痹而危及生命。 慢性甲亢性肌?。夯颊哂邢荼憩F(xiàn)，肌肉不同程度萎縮，部分患者可呈進(jìn)行性加重，見于中年男性，女性少見，以手部大、小魚際、肩肌、骨盆肌、臀肌較為明顯，嚴(yán)重者日常生活受影響。 周期性麻痹 多見于青年男性，發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀不高。鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。,肌肉骨骼系統(tǒng),甲亢伴重癥肌無力：可發(fā)生在甲亢前后，或同時(shí)起病，二者同屬自身免疫疾病，可發(fā)生于同一有自身免疫缺陷的病人。主要表現(xiàn)受累肌肉易疲勞，活動(dòng)后加重，休息后減輕或恢復(fù)，最常累及眼外肌，呼吸肌、頸肌、肩胛肌等。 骨質(zhì)疏松：本病可影響骨骼脫鈣而致骨質(zhì)疏松，尿鈣增多，血鈣一般正常。 還可發(fā)生指端粗厚，又稱Graves肢端病，是一種增生性骨膜下骨炎，外形似杵狀指或肥大性骨關(guān)節(jié)病變，但血循環(huán)并不增加；X線檢查在病變區(qū)有廣泛性、對(duì)稱性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫樣粗糙突起分布于手或指掌骨 。,生殖系統(tǒng),甲亢時(shí)過量的甲狀腺激素可抑制垂體促性腺激素的分泌 。 約5060的女性患者可發(fā)生月經(jīng)紊亂，早期月經(jīng)量減少，周期延長(zhǎng)，久病可引起閉經(jīng)，甚至影響生育。 少數(shù)病例，甲狀腺激素分泌過多，可能引起促性腺激素及泌乳素增多，導(dǎo)致女性患者出現(xiàn)泌乳，男性患者有1015出現(xiàn)乳房發(fā)育，男性泌乳較罕見。半數(shù)男性患者表現(xiàn)性欲下降，約25有陽萎。,造血系統(tǒng),周圍血循環(huán)中淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和百分比及單核細(xì)胞增多，但白細(xì)胞總數(shù)偏低，一般減少至(3040)109。 血小板壽命較短，有時(shí)出現(xiàn)紫癜。 甲亢的高代謝狀態(tài)使紅細(xì)胞數(shù)增加；但有時(shí)血容量增大，可致輕度稀釋性貧血；20病人可因營養(yǎng)不良、鐵的利用障礙、缺乏葉酸等而發(fā)生真性貧血，但多為輕度貧血，惡性貧血較少見。,甲狀腺腫大,多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)軟、無壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。 少數(shù)不對(duì)稱或無甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)，需用放射性核素掃描或X檢查確定。,彌漫性甲狀腺腫,眼征,2550伴有眼征 單純性（良性、非浸潤性）突眼 浸潤性（惡性）突眼,單純性突眼,交感興奮及TH的B腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)。,浸潤性突眼,因眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌明顯病變所致。癥狀明顯，預(yù)后差，可導(dǎo)致失明。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血清甲狀腺激素測(cè)定 TT4、TT3： 是檢測(cè)甲狀腺功能的基本指標(biāo)，但易受多種因素的影響，總的TT4（或TT3）由結(jié)合的和游離的兩部分構(gòu)成，大部份與蛋白結(jié)合（主要為TBG），游離僅占10%左右，僅游離部份有生物作用。 FT3、FT4 判定甲功狀態(tài)的敏感指標(biāo)，不受TBG的影響；,TSH測(cè)定 免疫放射法(IRMA) 免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA） 更靈敏 反映甲狀腺功能狀態(tài)，也反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能 的敏感指標(biāo)。 對(duì)亞臨床甲亢和甲減具有更重要意義。 甲狀腺性甲亢時(shí)降低，甲減時(shí)升高。 垂體性甲亢時(shí)升高，甲減時(shí)降低。,131I攝取率（Thyroid 131I uptake） 正常3小時(shí)5-25，24小時(shí)20-45 典型病人 3小時(shí)25，24小時(shí)45，且高峰前移。 診斷符合率90%。 缺碘性甲狀腺腫升高但高峰不前移。 亞急性甲狀腺炎、碘甲亢、外源TH引起的甲亢降低。 碘和甲狀腺藥物使其降低，長(zhǎng)期服用女性避孕藥可升高,131I攝取率,TRH興奮試驗(yàn) 機(jī)理 T3T4增高反饋抑制TSH，TSH不被TRH興奮 方法 TRH 400ug 靜脈推注 結(jié)果 TSH升高排除本病 TSH不升高支持甲亢診斷 TRH興奮試驗(yàn)副作用少，適于冠心病或甲亢的病人，但TSH對(duì)TRH的反應(yīng)在男性隨年令降低，可能與缺乏雌激素對(duì)TSH分泌反應(yīng)的引導(dǎo)作用，所以TSH對(duì)TRH無反應(yīng)在老年男性無意義。,T3抑制試驗(yàn) 鑒別甲亢與單純性甲狀腺腫 冠心病及甲亢性心臟病者禁用 目前已基本淘汰,TSAb(或TSI)的測(cè)定 有助于甲亢的早期診斷 有助于判定疾病的活動(dòng) 是否復(fù)發(fā)以及決定是否停藥均具有意義,診斷,TSH,減低,正常,升高,正常甲狀腺功能,FT3FT4,FT3FT4,甲亢,T3型甲亢,T4型甲亢,FT3FT4均高,僅FT3高,僅FT4高,升高,正常,亞臨床甲亢,降低,正常,甲減,亞臨床甲減,2019/8/25,33,可編輯,診斷注意點(diǎn),仔細(xì)了解病史及體格檢查，輔以實(shí)驗(yàn)室檢查 全面分析。 小兒及老年病人癥狀不典型 不同人群實(shí)驗(yàn)室檢查的差異 兒童血T3較成人高 老年人血T4稍低 血T3老年男性稍低，老年女性略高 老年人TSH較成人略高,診斷注意點(diǎn),注意T3T4型甲亢的化驗(yàn)特點(diǎn) 需要時(shí)作TRH興奮試驗(yàn)或甲狀腺攝131I率 血TSH的診斷價(jià)值 近年提出如果所采用方法學(xué)準(zhǔn)確可靠診斷甲亢的 推薦指標(biāo)僅采用血 FT3 FT4 TSH 有專家認(rèn)為僅血中TSH低于0.4mU/L就可診斷 GD,診斷思路,臨床有高代謝及系統(tǒng)功能高亢的表現(xiàn)，尤其有甲狀腺腫及突眼者要考慮本病。 查血T3、T4、FT3、FT4、TSH 輕癥及不典型病例查甲狀腺攝131I率必要時(shí)做TRH興奮試驗(yàn) 有明顯甲亢表現(xiàn)者應(yīng)測(cè)定抗甲狀腺抗體、肝功能、血常規(guī) 甲狀腺有結(jié)節(jié)者作甲狀腺核素顯像或B超 有氣管受壓或懷疑胸骨后甲狀腺腫者需作X線檢查 懷疑亞急性甲狀腺炎致甲亢者盡早作甲狀腺攝131I率,鑒別診斷,與引起甲狀腺功能亢進(jìn)的其他疾病鑒別 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 毒性甲狀腺腺瘤 亞急性甲狀腺炎 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 單純性甲狀腺腫 神經(jīng)癥 其他,治療,一般治療 甲狀腺功能亢進(jìn)的治療 藥物治療 放射性碘治療 手術(shù)治療,藥物治療,硫脲類 甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU） 丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU） 咪唑類 甲巰咪唑（他巴唑Methimazole，MMI） 卡比馬唑（甲亢平Carbimazole，CMZ） 抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性 碘，阻滯TH合成。 PTU阻滯T4轉(zhuǎn)換成T3，嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時(shí)首 選。,藥物治療適應(yīng)癥（Indications）,病情輕，甲狀腺輕-中度腫大 年齡 20歲，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者 術(shù)前準(zhǔn)備 甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者 放射性131I治療前、后輔助治療,藥物治療劑量與療程,個(gè)體化 療程長(zhǎng) 1.5-2.5年或以上 三階段 初治期 減量期 維持期,初治期：PTU 300-450mg/d或MMI、CMZ30-45mg/d 2-3次/日 至癥狀緩解，TH恢復(fù)正常開始減量。1-3個(gè)月 減量期：每次減PTU50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d 2-4周減量一次，至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。 2-3個(gè)月 維持期： PTU 50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d 定期隨訪，適當(dāng)調(diào)整。 停藥前維持量減半，防止復(fù)發(fā)。 1-1.5年或更長(zhǎng) 治療中癥狀緩解可加用左甲狀腺素（L-T4）25-50ug/d或甲狀腺素片20-40mg/d，控制甲狀腺腫或突眼惡化。,副作用： WBC減少或粒細(xì)胞缺乏：MTU最常見，PTU最少見，多發(fā)于用藥后23月。 定期檢查白細(xì)胞，白細(xì)胞3000/ml或中性粒細(xì)胞1500/ml應(yīng)停藥 藥疹：常見，應(yīng)用抗組胺藥或激素，嚴(yán)重者應(yīng) 停藥。 肝損傷 甲減,復(fù)發(fā)與停藥 復(fù)發(fā)：完全緩解，停藥半年后出現(xiàn)反復(fù)。 多在停藥后一年內(nèi)發(fā)生。 復(fù)發(fā)率40-60。 停藥指征：甲狀腺明顯縮小 藥物維持量少 血T3、T4、TSH長(zhǎng)期測(cè)定在正常范圍 T3抑制試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)正常 TSAb轉(zhuǎn)陰,放射性131I治療:,甲狀腺能高度攝取和濃集碘 131I釋放出B射線，射程2mm。 破壞甲狀腺濾泡上皮而減少TH分泌 抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞抗體生成。,適應(yīng)證（Indications） (1)中度甲亢，年令25歲； (2)抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)或治療無效及復(fù)發(fā)者； (3)合并心、肝、腎疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不 愿手術(shù)者； (4)某些結(jié)節(jié)高功能性甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)。,禁忌癥 年齡25歲妊娠、哺乳期婦女 嚴(yán)重心、肝、腎疾病或功能衰竭者 活動(dòng)性肺結(jié)核 活動(dòng)性浸潤性突眼 甲狀腺危象 周圍血白細(xì)胞3000/ml或中性粒細(xì)胞2000/ml,劑量與療程,每克甲狀腺組織2.6-3.7MBp放射量 2-4周后癥狀減輕，3-4月后完全緩解者60 半年后仍未緩解可再次治療,并發(fā)癥,甲狀腺功能減退 早期 腺體破壞 后期 自身免疫反應(yīng) TH替代治療 甲狀腺危象 見于重癥甲亢 先使用藥物控制癥狀，病情改善后再用本 療法,手術(shù)治療,適應(yīng)癥 A.中重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效或停藥后復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥者 B.巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀 C.胸骨后甲狀腺腫伴甲亢 D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；,禁忌癥,較重或發(fā)展快的浸潤性突眼 合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病，不能耐受手術(shù) 妊娠早晚期 手術(shù)后復(fù)發(fā),術(shù)前準(zhǔn)備,藥物治療至癥狀控制HR80次/分T3T4正常 術(shù)前7-10天加用復(fù)方碘液3-5滴3/日以減少術(shù)中出血和術(shù)后甲狀腺危象,并發(fā)癥,創(chuàng)口出血 呼吸道梗阻 感染 甲狀腺危象 喉上及喉返神經(jīng)損傷 甲狀腺功能減退（10-15） 甲裝旁腺功能減退 突眼癥惡化,其他藥物的治療,受體阻滯劑 主要用于甲亢所致心動(dòng)過速 復(fù)方碘液 減少甲狀腺充血 阻滯TH釋放 抑制TH合成 抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換 2-3周內(nèi)有效 繼后甲亢加重 僅適用甲狀腺危象及術(shù)前準(zhǔn)備,浸潤性突眼的治療,保護(hù)眼睛 減輕局部水腫 體位 限鈉 利尿 抗炎 甲狀腺制劑 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 生長(zhǎng)抑素類似物 球后或結(jié)膜下注射 手術(shù)或球后放射治療,特殊臨床表現(xiàn)及類型,甲狀腺危象(thyrortoxic crisis) 甲亢性心臟病 淡漠型甲亢 T3型甲亢、T4型甲亢 亞臨床型甲亢,甲狀腺危象,誘因 應(yīng)激狀態(tài) 嚴(yán)重軀