狂犬病暴露預(yù)防處置常見問題.ppt

狂犬病暴露預(yù)防處置常見問題,東莞：俞苑芬,2,依據(jù),狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）,3,問題1,Who提出暴露以后觀察動(dòng)物10日，動(dòng)物還健康就停止接種。為什么我們不采用？,4,前提是非高發(fā)區(qū)而且動(dòng)物有完整接種記錄。 有些發(fā)達(dá)國家能夠方便快速檢測動(dòng)物唾液或者顱腦是否有病毒。,5,平時(shí)具體到工作怎么辦？ 現(xiàn)在很難甄別是不是健康！對于風(fēng)險(xiǎn)高的家養(yǎng)動(dòng)物及野生動(dòng)物以及蝙蝠咬傷后還是必須處理。 風(fēng)險(xiǎn)低的健康動(dòng)物比如牛、羊、豬不建議處理，但是患者要求的還是處理。,6,問題2,被注射過獸用狂犬疫苗的動(dòng)物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？,7,基于無法對每一只動(dòng)物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進(jìn)行評價(jià)，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。,8,問題3,一農(nóng)民抓了一只流浪狗屠殺后煮食，在食過程中發(fā)現(xiàn)狗肉未煮熟，但已食了一部分，問現(xiàn)如何處理？,9,狂犬病毒對溫度抵抗力很弱，在高溫下很不穩(wěn)定6010分鐘或煮沸2分鐘即可滅活。 但在宰殺過程中，因剝皮、刀切、刺傷手或干裂的手，以及接觸發(fā)病動(dòng)物的唾液都易被感染發(fā)病。,10,因不能確定狗的健康狀況，所以無法判斷狂犬病暴露的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于狂犬病高度致死的特點(diǎn)，所以建議按照狂犬病暴露后進(jìn)行預(yù)防處置。,11,暴露前（后）有發(fā)熱38度，或（并有）感冒，小兒、成人、孕婦或慢性疾病者（急性期或穩(wěn)定期），是否按時(shí)或延遲接種？,問題4,12,狂犬病的暴露后預(yù)防，沒有任何禁忌癥，接種越早越好，按時(shí)接種。 狂犬病的暴露前預(yù)防，可參考09版規(guī)范第二十六條：“對妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫?！?13,一患者被狗咬傷后接種了2針狂犬病疫苗，之后發(fā)現(xiàn)自己懷孕2個(gè)月，問：是否繼續(xù)接種狂犬病疫苗？接種了狂犬病疫苗后，產(chǎn)后對BB有沒有影響？,問題5,14,孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。 所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對胎兒致畸。,15,現(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。 狂犬病不會(huì)通過胎盤傳播，因此狂犬病母親的胎兒不是狂犬病暴露人群，胎兒患狂犬病的概率很小。胎兒不需要注射免疫球蛋白和狂犬病疫苗。,16,哺乳期婦女接種期間能否進(jìn)行母乳？,問題6,17,尚未觀察到孕期接種狂犬疫苗導(dǎo)致母嬰損害的病例。 到目前為止，沒有關(guān)于接種狂苗后對母乳喂養(yǎng)的嬰兒有風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道。 尚不清楚狂苗是否進(jìn)入乳汁。 建議在哺乳期進(jìn)行預(yù)防接種前，慎重權(quán)衡利弊。,問題7,一小孩接種狂苗過程中需要接種其他疫苗，應(yīng)如何處理？,19,09版規(guī)范第十一條：“正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗?！?理解：先停用計(jì)劃免疫接種目的是區(qū)別副反應(yīng)來源。,20,如果接種狂犬病人免疫球蛋白后，三個(gè)月內(nèi)不能接種麻疹等活病毒疫苗，因?yàn)榭贵w干擾疫苗應(yīng)答。,21,問題8,什么情況首針接種劑量加倍？,22,五針法： 遼寧依生（凍干） 長春長生（凍干） 四針法（“2-1-1”方案）： 遼寧成大（液體） 諾華,東莞市現(xiàn)在使用的狂犬病疫苗及免疫程序,23,四針法,2-1-1免疫程序由于首劑已經(jīng)加倍注射，即左右上臂三角肌肌內(nèi)各注射一劑，所以無論何種情形，無需再加倍。,24,遼寧成大和遼寧依生 1.接種前1天或更早注射過狂犬病免疫球蛋白或抗血清的慢性病人， 2.先天性或獲得性免疫缺陷病人， 3.接受免疫抑制劑（包括抗瘧藥）治療的病人， 4.老年人， 5. 暴露后48小時(shí)或更長時(shí)間才接種狂犬病疫苗的人。,五針法,25,五針法基礎(chǔ)上，在首針接種2劑量，后4針時(shí)間劑量不變。,五針法,26,問題9,全程接種后，是否需要忌口？,27,09年規(guī)范中并沒有明確規(guī)定接種疫苗后必須忌口。 但是，過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)可會(huì)影響疫苗免疫應(yīng)答，也可能增加疫苗注射反應(yīng)，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在接種期間，還應(yīng)避免使用皮質(zhì)醇素、免疫抑制劑和抗瘧藥。,28,問題10,級(jí)暴露者為什么7天內(nèi)需要聯(lián)合使用被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射？,29,被動(dòng)免疫的原理,GMT (IU/ml),天,狂犬病危險(xiǎn)區(qū)域需要被動(dòng)免疫(RIGs),安全區(qū),WHO 血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天）， 抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。,30,問題11,患者已接受縫合術(shù)，如何使用狂犬病人免疫球蛋白？,31,若距離受傷時(shí)間不長，建議在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射。數(shù)小時(shí)后(不少于2小時(shí))再行縫合和包扎。 若距受傷時(shí)間已較長，或者傷口已經(jīng)愈合，則不建議再拆開縫合處。 受傷超過7日者不需要使用免疫球蛋白。,32,問題12,第一次暴露為級(jí)暴露，未接種狂犬病免疫球蛋白；在接種狂犬病疫苗第三針時(shí)，再次被狗咬，且傷口深，范圍廣，為級(jí)暴露，請問需要接種狂犬病免疫球蛋白？,33,09版規(guī)范第二十一條：“被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。” 問題中的患者沒有完成狂犬病疫苗全程接種，是在接種狂苗第三針時(shí)（7天）再次暴露，且再次暴露升級(jí)為級(jí)暴露，還需不需要接種狂犬病免疫球蛋白？,34,按照09版規(guī)范第十八條： 如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。 原則上需要使用被動(dòng)免疫制劑。,35,問題13,一患者僅僅是手指被輕輕咬傷出一點(diǎn)點(diǎn)血，但他用口去吸傷口的血，這種情況下免疫球蛋白除了在手指被咬傷部位作浸潤注射外，口腔該如何處置？那現(xiàn)在是否可以應(yīng)用免疫球蛋白？,36,09版規(guī)范第十九條： 對于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩余被動(dòng)免疫制劑進(jìn)行肌肉注射。 口腔粘膜或者有可能入胃腸道里面的病毒沒法應(yīng)用免疫球蛋白，只能夠是傷口周圍應(yīng)用，剩余應(yīng)用于同側(cè)背部肌群。,37,狂犬病疫苗,狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。 注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測，而且腹股溝免疫反應(yīng)差。 2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)或三角肌肌肉內(nèi)注射。 “4針法”的第1、2針，分別在左、右上臂三角肌肌肉區(qū)各注射一個(gè)劑量疫苗。,38,09版規(guī)范第十七條： 按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤注射。 剩余免疫球蛋白： 暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩余免疫球蛋白可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。＃ㄎ遽樂ǎ┛袢∫呙缃臃N于對側(cè)。 暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，剩余免疫球蛋白可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。,免疫球蛋白,39,40,問題14,患者沒有按時(shí)來就醫(yī)接種狂苗，問是否繼續(xù)按程序接種狂苗？,41,09版規(guī)范第十二條： 接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。,42,具體操作： 第2針可以適當(dāng)延遲一兩天 第3針兩三天 第4、5針七天 錯(cuò)后了其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。 沒特別情況不要提前。,43,問題15,接種狂苗后出現(xiàn)四肢麻木或淋巴結(jié)腫大、壓痛，應(yīng)如何處理？,44,1、首先需要就醫(yī)，明確是否由其它疾病造成如上癥狀。 2、假如考慮是疫苗反應(yīng)則對癥治療，減輕或消除癥狀。 3、若癥狀較重，則建議換苗。,45,問題16,一患者接種了兩針某品牌的狂苗，現(xiàn)在全市都沒有某品牌的狂苗，如果你是接種醫(yī)生，你會(huì)怎樣做？,46,根據(jù)09版規(guī)范第十三條： 應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。,47,意思就是如果接種了遼寧成大，可以換同一病毒培養(yǎng)的狂苗，如遼寧依生，但不能用雞胚減毒的諾華狂苗。,48,雞胚細(xì)胞疫苗,Vero細(xì)胞疫苗,前3針,第4針或第5針,重身接種,自行選擇品牌繼續(xù)按原程序完成全程接種,狂犬病疫苗,49,問題17,再次暴露后，接種程序怎樣？,50,09版規(guī)范第二十一條 1、傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。 2、疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量； 半年內(nèi)：一般不需要再次免疫 半年到1年內(nèi)：應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗 1-3年內(nèi)：第0、3、7天各接種1劑疫苗 超過3年：全程接種疫苗,51,52,問題18,接種后，患者要求進(jìn)行抗體檢測該如何處理？,53,09版規(guī)范第二十二條： 使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進(jìn)行檢測。,54,我國許多關(guān)于狂犬病疫苗的研究成果表明，只要是全程足量的規(guī)范接種，接種者基本都會(huì)產(chǎn)生抗體，因此，進(jìn)行狂犬病中和抗體檢測的意義不大。目前，廣東省內(nèi)均沒有開展狂犬病中和抗體檢測的機(jī)構(gòu)。,55,目前國內(nèi)只有中國CDC病毒疾病預(yù)防控制所、中國藥品生物制品檢定所和武漢生物制品研究所可以進(jìn)行RFFIT檢測，其中只有武漢生物制品研究所對外進(jìn)行檢測。如遇到患者強(qiáng)烈要求檢測抗體的情況，可建議患者武漢生物制品研究所檢測。,56,報(bào)表存在問題及建議,少數(shù)監(jiān)測點(diǎn)對于人用狂犬疫苗接種管理欠規(guī)范，疫苗接種記錄中沒有登記狂犬疫苗生產(chǎn)廠家、批號(hào)。 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要統(tǒng)一，特別是分級(jí)例數(shù)與總例數(shù)、傷口處理數(shù)的關(guān)系。 避免出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤。,57,廣東省狂犬病暴露人群門診登記表,注：1、受傷分級(jí)：度：接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物，完好的皮膚被舔; 度： 裸露的皮膚被輕咬,無出血的輕微抓傷或擦傷; 度： 單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷,破損皮膚被舔或粘膜被動(dòng)物體液污染。 2、填寫方法：傷口部位、傷口數(shù)目、受傷程度、致傷動(dòng)物、傷口處理欄在相應(yīng)的項(xiàng)目下打“”；其它欄相應(yīng)項(xiàng)目如實(shí)簡要填寫。,58,1、病人信息：就診日期、姓名、性別、現(xiàn)住地址、年齡、職業(yè)、受傷日期和受傷地址。 2、傷口情況：傷口部