肝硬化頑固性腹水的治療現(xiàn)狀.doc

肝硬化頑固性腹水的治療現(xiàn)狀肝硬化頑固性腹水的治療現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】 肝硬化；頑固性；腹水關(guān)鍵詞 肝硬化；頑固性；腹水肝硬化頑固性腹水是肝硬化嚴(yán)重失代償肝功能明顯障礙的標(biāo)志，按照國(guó)際腹水協(xié)會(huì)定義，頑固性腹水為藥物治療后腹水消退不滿意和(或)經(jīng)排放腹水治療后不能防止腹水的早期復(fù)發(fā)。其發(fā)生機(jī)制多認(rèn)為與肝臟滅活作用減弱、有效循環(huán)血量顯著減少、腎灌注不足、抗利尿激素(ADH)和雌激素增多、血管舒張素激肽系統(tǒng)和前列腺素及心鈉素減少等體液性物質(zhì)的生成和滅活異常有關(guān)。由于肝硬化頑固性腹水患者常常腹水量大，癥狀明顯常伴有稀釋性低鈉血癥，腎功能不全，對(duì)多種利尿劑不敏感，因此，給臨床治療上帶來(lái)諸多困難。近年來(lái)，隨著對(duì)肝硬化腹水研究的不斷深入，對(duì)頑固性腹水的治療提出許多新的方法和途徑，現(xiàn)就其治療現(xiàn)狀綜述如下。1限鈉與限水 關(guān)于限鈉，Sherlock等1認(rèn)為肝硬化腹水患者尿鈉排泄10 mmol/L(相當(dāng)于0.2 g鈉)，腎外丟失鈉為0.5 g/d.，如果每天攝入鈉0.75 g(1 g鈉相當(dāng)于2.5 g氯化鈉)，就會(huì)形成腹水，因此鈉攝入必須嚴(yán)格控制在22 mmol/d之內(nèi)。而Runyon2則認(rèn)為，在無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹瀉的患者腎外排鈉10 g，當(dāng)尿鈉鉀之比1，24 h腎臟排出鈉就可以78 mmol/d，因此鈉鹽限制在88 mmol/d(相當(dāng)于2 g鈉和5 g氯化鈉)比較合適，認(rèn)為鈉鹽限制更嚴(yán)些，有利于腹水排出，但順應(yīng)性很差。國(guó)內(nèi)也有研究認(rèn)為，過(guò)嚴(yán)限鈉可使尿鈉排出減少，利尿劑作用減弱，腹水消退時(shí)間延長(zhǎng)3。目前多主張限鈉的標(biāo)準(zhǔn)以攝入鈉與尿排出鈉平衡為宜。肝硬化患者常伴有水潴留，即腎臟對(duì)自由水的清除障礙，亦稱水失耐受。頑固性腹水患者ADH增加，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，鈉水重吸收大大增加，當(dāng)血鈉130 mmol/L或限鈉與應(yīng)用利尿劑后體重仍增加者，宜控制水的攝入，每日在1 000 ml內(nèi)為宜4。 2利尿2.1普通利尿劑的應(yīng)用20世紀(jì)30年代初已開(kāi)始使用利尿劑治療肝硬化性腹水，現(xiàn)已作為肝硬化腹水基礎(chǔ)治療的常規(guī)用藥。具體方法：若24 h Na+/K+1，用安體舒通40 mg/d0 mg/d或氨苯碟啶100 mg/d300 mg/d，若Na+/K+1則用速尿800 mg/d0 mg/d，可以降低血管緊張素水平，防止腎功能損害5。臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)具體病情采用不同的給藥方法，如逐步加量法、交替加位法、快慢兼替法、尤其間歇給藥法近年來(lái)更常用，即6 d停3 d，或用9 d停6 d，或用6 d停6 d，等周而復(fù)始。應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意，劑量不易過(guò)大，利尿速度不宜過(guò)快。臨床上常聯(lián)合用藥，其方法為：保鉀與排鉀聯(lián)合；安體舒通噻嗪類；安體舒通噻嗪類速尿；排鈉劑與排水劑聯(lián)合；安體舒通雙氫克尿噻糖皮質(zhì)激素；安體舒通甘露醇等6。2.2黃體酮瀘兵報(bào)道7用黃體酮治療肝硬化腹水4例療效顯著。方法：黃體酮40 mg肌肉注射，1次/d，連用10 d為1個(gè)療程，4例患者用藥10 d后腹水均消失。其機(jī)制可能是，因黃體酮的代謝能競(jìng)爭(zhēng)地對(duì)抗醛固酮，從而提高Na+和Cl-排泄并促使利尿有關(guān)。2.3多巴胺、速尿聯(lián)合腹腔內(nèi)注射李建祖報(bào)道8用多巴胺、速尿聯(lián)合腹腔內(nèi)注射治療頑固性肝硬化腹水26例，總有效率達(dá)到96.15%。方法：在正規(guī)內(nèi)科正規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用多巴胺20 mg40 mg、速尿40 mg0 mg聯(lián)合腹腔內(nèi)注射，注射劑量宜從小劑量開(kāi)始，然后根據(jù)尿量和腹水變化情況及全身情況增加多巴胺、速尿劑量，隔日或隔2日腹腔注射1次至腹水消失。多巴胺、速尿腹腔內(nèi)注射主要直接作用于腹腔臟器，使腹水消退明顯加快。2.4托拉噻米與布美他尼是一種新型袢利尿劑，其生物利用度高，與速尿相比，其半衰期(T1/T2)長(zhǎng)，作用緩而久，這些特點(diǎn)對(duì)血容量劇減敏感的患者尤為適用。其用法為：托拉噻米口服2.5 mg/d5 mg/d，靜脈注射5 mg/次10 mg/次;布美他尼1 mg/d4 mg/d，最大劑量不超過(guò)8 mg，肌肉與靜脈注射。3改善肝腎血液循環(huán)3.1酚妥拉明陳興國(guó)9用酚妥拉明治療難治性肝硬化63例，經(jīng)第1個(gè)療程腹水消失25例，第2個(gè)療程結(jié)束后又有33例腹水消失。方法：酚妥拉明20 mg加入10葡萄糖溶液250 ml，20滴/min40滴/min靜脈滴注，1次/d，7 d為1個(gè)療程，同時(shí)給雙氫克尿噻對(duì)1個(gè)療程腹水未消失者繼續(xù)2個(gè)療程治療。大量實(shí)踐證明肝硬化腹水時(shí)鈉水潴留、動(dòng)脈壓下降、腎血流減少刺激容量及壓力感受器，從而致兒茶酚胺類物質(zhì)增加，致使門脈壓力增高，腹水加重。酚妥拉明為受體阻滯劑，能阻斷肝內(nèi)各段血管床，從而降低門脈壓力，又有促進(jìn)腎小球灌注率，使利尿劑充分發(fā)揮作用。3.2多巴胺黃熙源等10用多巴胺治療肝硬化腹水14例，均收到良好效果。用法：6%低分子右旋糖苷100 ml+5%葡萄糖注射液200 ml+多巴胺40 mg靜脈滴注，1次/d，并加用雙氫克尿噻25 mg，2次/d，安體舒通80 mg0 mg，3次/d。經(jīng)此治療尿量逐漸增加，腹水逐漸消退，有10例完全消失，余3例僅有少量腹水。其治療作用是通過(guò)擴(kuò)容增加有效循環(huán)血量及腎血流量，使濾過(guò)率增加，促進(jìn)利尿。3.3巰甲丙脯酸(CPT)張海水11用CPT治療肝硬化腹水1例，男20例，女32例，總有效率98.2%。腹水消失最短1 d，最長(zhǎng)14 d，平均7.2 d。方法：CPT 25 mg，3次/d，口服，連用1周3周，同時(shí)注意基礎(chǔ)治療，限制鈉攝入、利尿、提高血漿膠體滲透壓。CPT的作用機(jī)制可能是：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素(AT)。AT濃度降低對(duì)周圍血管作用減弱，周圍血管阻力下降，血管擴(kuò)張，增加有效循環(huán)血量，肝腎