D二聚體的檢測及臨床應用.ppt

,人體內(nèi)的纖維蛋白原（A）鏈和（B）鏈在凝血酶的作用下，先后釋放出纖維蛋白肽A（FPA）和肽B（FPB），剩余部分分別稱為纖維蛋白（Fb-）和纖維蛋白（Fb-）。在纖溶酶的作用下，F(xiàn)b-被降解成B142肽鍵，A、B、C、H極附屬物以及X、Y、D、E碎片，F(xiàn)b-被降解成B1542肽鍵，A、B、C、H極附屬物以及X、Y、D、E碎片；同時Fb-和Fb-可自行聚合成可溶性纖維蛋白單體聚合物（sFMC）。在FXa 和Ca2+作用下，F(xiàn)b-和形成交聯(lián)纖維蛋白；在纖溶酶作用下，交聯(lián)的纖維蛋白除降解產(chǎn)生碎片X、Y、D和E外，還生成D-二聚體（D-Dimer，DD）、-二聚體、復合物1（DD/E）、復合物2（DY/YD）、復合物3（YY/DXD）等。非交聯(lián)纖維蛋白和交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)生的碎片、二聚體、多聚體和復合物等統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FbDP）。,纖維蛋白原和纖維蛋白被降解，所產(chǎn)生的各種碎片、二聚體、多聚體及復合物，即FgDP和FbDP統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP） D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子FXa交聯(lián)形成纖維蛋白后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。,檢驗項目的質(zhì)量控制,病人準備（受檢者狀態(tài)的影響）,隨年齡的增長特別是老年人D-二聚體的水平有所升高，與年輕人相比有顯著性差別。隨孕期的延長妊娠婦女的D-二聚體水平也升高，且雙胎妊娠升高的更明顯。 在腦血管卒中、溶血栓治療、嚴重感染、膿毒血癥、組織壞疽、先兆子癇、甲狀腺功能減低、重癥肝病、結節(jié)病等情況下，常有凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，也可見D-二聚體升高。因此，在進行某種疾病診斷時，應考慮病人已患疾病及病情對診斷的影響。,高脂血癥患者纖溶系統(tǒng)活性受到抑制，血漿D-二聚體結果常偏低，易造成假陰性。也有報道，飲酒者較不飲酒者D-二聚體水平有顯著升高。 藥物影響 使用尿激酶進行溶栓治療時，D-二聚體水平顯著升高。尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）等能直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，促使體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性的增強；口服避孕藥和雌激素能增加凝血活性，降低纖溶活性；肝素則可促進組織纖溶酶原激活物（t-PA）的釋放，而增強纖溶活性 。,檢驗樣本的采集,采血方法：采血時，一般要在病人空腹、安靜狀態(tài)下進行，以早晨07:00至09:00最為適宜，因為生物鐘時間對檢測指標有一定的影響。對于多次反復采血的病人最好在同一固定時間和同一條件下采血。 止血帶：一針見血，見血即去 采血順序：血培養(yǎng)凝血項目不抗凝項目抗凝項目,采完血后應拔掉針頭，將血液沿管壁緩緩注入試管，要避免產(chǎn)生氣泡，因為泡沫的產(chǎn)生可使纖維蛋白原變性。血液和抗凝劑混勻時應輕輕顛倒，避免用力振蕩而破壞凝血蛋白。 抗凝劑 標本的貯存：血液要求采集于塑料或硅化試管中，并采用塑料移液管分離血漿。血漿貯存在塑料或硅化、帶塞子的試管中，因為玻璃可以激活因子，從而可以激活纖溶酶原，啟動纖溶系統(tǒng)，而影響檢測結果。,干擾物質(zhì)的影響,D-二聚體在測定過程中易受血漿中多種干擾物質(zhì)的影響，如類風濕因子（RF）、膽紅素、肝素、血脂等。不同測定方法和試劑，受干擾的程度也不一致。一般認為，總膽紅素17mol/L，結合膽紅素6.8mol/L，非結合膽紅素10.2mol/L，血紅蛋白150g/L，乳糜1960濁度單位，類風濕因子5KU/L，對測定值無影響。 研究表明，測定D-二聚體時，當血漿中類風濕因子（RF）增高時，會導致D-二聚體測定結果偏高，引起D-二聚體陽性率明顯升高；建議當臨床上依據(jù)D-二聚體實驗結果作為排除靜脈血栓性疾病時，應排除RF的存在。,D-二聚體檢測的方法,膠乳凝集法：經(jīng)典膠乳凝集法是將被檢血漿中D-二聚體與包被在乳膠顆粒上的單克隆抗體相作用，產(chǎn)生絮狀沉淀反應進行定性或半定量測定。該法操作簡便、快速，適用于床邊檢測（POCT），常作為篩查試驗用。 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）：ELISA法檢測原理是包被抗人D-二聚體與待測標本中抗原結合，加入酶標抗體后形成復合物，再加入底物呈顯色反應，測得的吸光度值與標本中抗原量成正比。該法具有靈敏度高、定量準確等特點，但經(jīng)典ELISA法操作步驟復雜、費時，不適合急診使用。,自身紅細胞凝集法：自身紅細胞凝集法采用分別針對D-二聚體和紅細胞膜上表位的雙抗體，當血中D-二聚體水平升高時，抗原-抗體結合的增多而導致紅細胞凝集，2min內(nèi)可以判斷結果，為半定量的自身紅細胞凝集試驗。其優(yōu)點是可用全血檢測，省去了離心制備血漿的麻煩。 膠體金顯色反應法：該法是將單克隆抗體吸附在多孔薄膜并粘放在有多層吸收墊的塑料盤上，被檢標本加入后即與該抗體結合，然后加入膠體金標記的抗體，在薄膜上即產(chǎn)生紅色強度，紅色強度與血漿中抗原成比例，在幾分鐘內(nèi)即可完成。該法易受白細胞、血小板、類風濕因子、肝素及血脂等物質(zhì)的干擾，特異性不強，在不同的報道中其敏感性和陰性預測值（NPV）差別較大，并且廠商和實驗室的結果存在較大的差異。,膠乳免疫比濁法：膠乳免疫比濁法是樣本中抗原與包被在膠乳顆粒上的單克隆抗體發(fā)生抗原-抗體反應，在一定的緩沖體系中產(chǎn)生凝集而導致濁度增大，濁度的變化率與抗原濃度成正比。目前，已有多種全自動血凝儀用于免疫比濁法D-二聚體的檢測，整個檢測過程可以由儀器自動完成，檢測效率高，除去準備標本的時間，一般只要5min便可報告準確的定量結果。該法有操作簡便、快速、定量準確、敏感度高等優(yōu)點，可滿足POCT等需要，在臨床研究中應用越來越廣泛。,D-二聚體檢測的技術現(xiàn)狀,制備單克隆抗體，針對的只是某類D-二聚體亞型。 病理過程中可產(chǎn)生多種D-二聚體亞型，由于不同檢測試劑只測定其中某種降解片段（亞型），而非降解片段的全部，因此各類試劑在對同一標本進行測定時，其敏感性顯著不同。 目前，30種檢測方法（20余種單克隆抗體）被應用于臨床，不同試劑間差異非常顯著。 無統(tǒng)一的國際標準。,檢測試劑盒,目前市場上用于檢測D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩種情況： 一種是以歐美產(chǎn)品為代表，主要用于DVT/PE排除篩查 特點：靈敏度高，檢測范圍相對較窄。 另一種是以日本產(chǎn)品為代表，主要是用于DIC診斷 特點：靈敏度相對較低，檢測范圍較寬,D-二聚體檢測的臨床應用,靜脈血栓栓塞（VTE）的早期排除診斷 DIC的早期監(jiān)測（膿毒癥、創(chuàng)傷、重度子癇前期） 惡性腫瘤、白血病 早期識別、血栓監(jiān)測 外科手術后的血栓監(jiān)測 腎臟疾病（腎病綜合征）、腎移植術后 部分患者的溶栓治療 心血管疾病的病情評估（心衰、房顫、旁路手術）。 腦梗死的鑒別診斷和治療監(jiān)測,靜脈血栓栓塞（VTE）的早期排除診斷,VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。DVT約占VTE的23，發(fā)生于腘靜脈以上部位的DVT是肺栓塞栓子的重要來源。PTE 約占VTE的13. DVT和PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)。 D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。,血管造影是診斷DVT和PE的“金標準”，但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。 肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。 D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。 國外研究表明，D-二聚體檢測結合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。,對于有VTE臨床表現(xiàn)的患者，首先用wells或者改良Geneva評分系統(tǒng)進行評估，對低、中危險度者考慮進行D-二聚體的檢測，而對于高危險度者，則需進行影像學檢查。,DIC的早期監(jiān)測,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是由于多種致病因素，導致全身微小血管內(nèi)皮細胞損傷和血液凝固亢進，循環(huán)血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過內(nèi)、外激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。因此，DIC不是一個單獨的疾病，而是一種復雜的病理生理過程和嚴重的獲得性臨床血栓-出血綜合征，大多數(shù)DIC起病急驟、病情復雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預后兇險，若不及早診斷和有效治療，常危及患者生命。 作為繼發(fā)性纖溶亢進的標志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標。,惡性腫瘤、白血病 早期識別、血栓監(jiān)測,惡性腫瘤：對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應，無論惡性實體瘤或白血病都會導致患者出現(xiàn)嚴重的高凝狀態(tài)或血栓。研究表明惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約1030，以腺癌并發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、