創(chuàng)傷性肝破裂.ppt

創(chuàng)傷性肝破裂,腹部外傷,肝破裂占15-20% 脾破裂占40%,肝臟損傷分級,1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下肝外傷分級法： 級：血腫：位于被膜下，10%肝表面積。裂傷：被膜撕裂，實質裂傷深度1cm. 級：血腫：位于被膜下，10%-15%肝表面積；實質內血腫直徑10cm.裂傷：實質裂傷深度1-3cm，長度10cm. 級：血腫：位于被膜下，50%肝表面積或仍在繼續(xù)擴大；被膜下或實質部血腫破裂：實質內血腫10cm或仍在繼續(xù)擴大。裂傷：深度3cm. 級：裂傷：實質破裂累及25%-75%的肝葉或在單一肝葉內有1-3個Couinaud肝段受累。 級：裂傷：實質破裂超過75%肝葉或在單一肝葉內超過3個Couinaud肝段受累。血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支。 級：血管：肝撕脫。 以上分級如為多發(fā)性肝損傷，其損傷程度則增加1級。,肝臟損傷分級,根據(jù)臨床需要，將下列情況定為嚴重肝損傷 1、肝破裂有重大肝實質破壞長10cm，深3cm以上； 2、多發(fā)性中等度劈裂，有或無血腫； 3、星狀破裂； 4、肝靜脈和肝后靜脈損傷。,國內分級,國內黃志強提出如下簡潔、實用的肝外傷分級： 級，裂傷深度不超過3cm；級，傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的23級分支；級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。,肝臟被膜下血腫,肝實質裂傷,肝實質裂傷,肝靜脈裂傷,嚴重的肝臟損傷，若進行確定止血手術，往往需要進行肝葉切除，需要較長的時間進行處理，過長的復蘇及手術時間會導致-低體溫、酸中毒和血凝異常，即死亡三聯(lián)。,但經過簡單方法的止血，然后進行二次或者更多次的確定手術止血，則可以明顯提高救治率。即采用損傷控制性手術的原則-DCS,損傷控制性手術（damage control surgery）,是基于對嚴重損傷后機體病理生理改變的認識而發(fā)展起來的，即嚴重損傷病人的生理狀態(tài)呈螺旋狀惡性循環(huán)，其特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征。最終導致機體生理耗竭，難以耐受傳統(tǒng)手術方式的打擊,損傷控制性手術（damage control surgery）,救治此類患者應該將患者存活率放在首位，手術成功率為其次。嚴重肝破裂的病人常不能在第一時間得到理想的救治，處于惡性循環(huán)狀態(tài)，應用損傷控制性手術可明顯提高搶救成功率。,DCS的步驟,1.院前處理 2.急診處理 3.手術室的處理 4.ICU處理 5.二次手術,1.院前處理,簡單處理,迅速轉移,2.急診處理,復蘇 保溫 術前檢查 決定手術方式,低壓復蘇,低壓復蘇只限于傷后一小時以內，但是來到醫(yī)院的大多是一小時以上。,2.1 低壓復蘇,低壓復蘇的原理：低壓復蘇也叫允許性低壓或者平衡低壓復蘇，目的是通過限制液體輸入，防止因大量輸注液體引起的并發(fā)癥。一般收縮壓控制在80-90mmhg之間,低壓復蘇的優(yōu)勢,1.在銳器傷大出血患者可以防止繼發(fā)大量出血。 2.減少液體輸注減少血凝病的發(fā)生 3.避免低體溫 4.避免延誤時間 5. 減少肺水腫,低壓復蘇的注意事項,1.不能用于嚴重腦外傷的患者 2.不能延長低壓復蘇時間,大量輸液,血液稀釋,低體溫,凝血異常,血凝病,死亡率,急性創(chuàng)傷性休克血凝病,最危險的因素,低體溫,暴露,冷液體,產熱低,血管收縮,低 體 溫,血凝酶功能異常,血小板功能異常,凝血級聯(lián)反應受礙,死亡率 升高,低灌注,心輸出量下降,防止低體溫措施,1.保溫-提高室溫，加熱裝置 2.輸注熱液體(39-42) 3.低壓復蘇,液體加熱器,復溫毯,2.2 止血復蘇,低體溫，酸中毒，血凝病導致患者出血加劇，因此補充血凝成分很重要。,止血復蘇的內容,.新鮮冰凍血漿，最好和紅細胞比率1:1輸注、 .血小板 和紅細胞1:1 .rF 重組凝血因子7 .冷沉淀 .鈣離子：血濃度保持在0.9mmol/l以上。,2.3術前檢查,盡量少的術前檢查，為搶救創(chuàng)造條件。 只查血常規(guī)、 B超、配血。 以B超檢查患者腹腔臟器有無損傷、檢查有無心包積液、檢查胸腔積液，并動態(tài)觀察積液有無增多趨勢。,開腹的指征,1、閉合性腹部損傷B超發(fā)現(xiàn)肝損傷生命體征平穩(wěn) CT （生命征不穩(wěn)時行CT檢查很危險殺人機器）生命體征穩(wěn)定保守治療，若腹腔出血增多而且生命體征平穩(wěn)，可以先行介入栓塞止血。 生命體征不穩(wěn)定，腹腔出血增多手術。,2、閉合性腹部損傷生命體征不穩(wěn)定快速補液（2000-3000ml,紅細胞2u）、B超檢查發(fā)現(xiàn)肝損傷生命體征穩(wěn)定 CT 生命體征穩(wěn)定保守治療，若腹腔出血增多而且生命體征平穩(wěn)，可以先行介入栓塞止血。 生命體征不穩(wěn)定手術。,3、閉合性腹部損傷生命體征不穩(wěn)定快速補液、B超檢查發(fā)現(xiàn)肝損傷生命體征不穩(wěn)定不能去 CT檢查。 立即手術。（大約只有一個小時的搶救時間）,腹部開放性損傷,1、腹部開放性損傷傷口小、僅有網膜突出、無腹膜炎、生命體征正常保守治療。 腹部開放性損傷明確有腸管膨出腹腔或損傷、腹腔大出血立即手術。,保守治療不成功,1、膽汁漏鼻膽管引流無效、腹膜炎明顯手術。 2、保守期間生命體征不穩(wěn)定手術。 3、肝內感染 手術。 4、腹腔再次出血手術。,3.手術室處理,決定是否行DCS。 使手術室溫度保持在27以上。 通知護士有大量失血。 安排紗布（40塊），海綿和工具等。 避免開腹時吸引。 避免止血前過度復蘇。,ISS35分，T4L，凝血異常，PT19秒,APTT60秒,止血方式,1.紗布壓迫 2.尿管氣囊壓迫 3.肝動脈結扎，門靜脈暫時結扎 4.轉流 5.塑料包壓迫,損傷控制手術,手術：腹部 填塞紗布， 主動脈鉗閉,紗布填塞位置,肝臟周圍紗布壓迫止血,紗布壓迫止血,網膜填塞壓迫止血,氣囊壓迫止血,尿管氣囊壓迫止血,肝臟血供轉流,肝臟血供轉流,開腹探查時手術每延長1個小時，體溫降低4.6，開腹手術后體溫32死亡率為100%。,4.ICU處理,1.復溫 2.改善血凝 3.改善代酸 4.重新檢查和診斷 5.確定二期手術計劃,4.1復溫,被動法,輸注熱液體,熱毛毯,加熱氣管插管氣體,主動法,腹腔熱灌洗,持續(xù)動靜脈復熱,使體溫35,4.2重新檢查及診斷,重新檢查其他漏診 觀察腹腔引流 是否有繼續(xù)出血 器官功能保護,4.3術后繼續(xù)出血的處理,栓塞：嚴重的鈍性損傷，肝動脈明顯受損，術后腹腔積液增多，Hb下降，但血流動力學穩(wěn)定。 急診二次手術：術后48h內血流動力學不穩(wěn)定，需輸血大于10u,出血2u/h.,活動出血,栓塞,4.4改善代酸,ICU有效的復蘇，復溫及正確用藥可改善代酸。 目的：血乳酸濃度-4mmol/l,4.5確定二次手術時間,1.時間：第一次術后4872h.若時間超 過72小時或者小于48小時患者死亡率升高。 2.條件：血凝恢復 INR35度,二次確定手術要點及內容,1.首先探查有無漏診(17%) 2. 胃腸連續(xù)性的檢查及恢復 3.結腸造口 4.實質性臟器清創(chuàng)術 5.腸內營養(yǎng)管的置入 6.填塞物的取出,second look,造口,DCS并發(fā)癥,1,腹腔高壓（IAH） 腹腔間隔室綜合癥（ACS(15%) 2.空腔臟器的損傷 3.異物殘留,感染和膿腫形成 30%,瘺形成 20%,ACS,IAH ACS 腹腔內壓力 持續(xù)或者反復測壓12mmhg iap 20mmhg 1級12-15mmhg 3級21-25mmhg 2級16-20mmhg 4級25mmhg 臨床表現(xiàn) 可無明顯表現(xiàn)，可有腹膨隆 低血壓，呼吸壓升高，少尿 腹壁緊張度增加的表現(xiàn) 診斷方法 臨床懷疑，膀胱壓，直腸壓 對新發(fā)生的終末器官功能不全或衰竭 預防 限制復蘇容量 限制復蘇容量 限制晶膠量 限制晶膠量，早期識別和處理IAH 對懷疑IAH ACS的患者避免關腹 治療 維持腹腔灌注壓50-60mmhg 對持續(xù)難治IAH，進展的器官衰竭外科減壓 考慮提高鎮(zhèn)靜，仰臥位，胃腸減壓， 膀胱減壓，腹腔穿刺減壓,腹壓升高的表現(xiàn),腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃腸粘膜灌注及PH下降可能導致細菌移位。C、肝臟門靜脈灌注和肝細胞線粒體功能下降。D、腎靜脈壓力提高，血腎素和醛固酮升高，腎灌注，肌酐清除率和尿量下降。 胸部：a，肺胸腔壓力，呼吸道阻力，呼吸壓峰值和肺內分流增加，肺順應性下降。b,靜脈回流和心輸出量下降，大小循環(huán)阻力增加。 中樞神經系統(tǒng)：靜脈回流下降引起顱內壓升高，大腦灌注壓下降。,外科減壓,ACS的并發(fā)癥,1.慢性腹疝,2.感染發(fā)生率83%,原因：深靜脈管、尿管、菌群移位-死亡率上升 腹腔感染 切口感染 但90%的腹腔膿