問(wèn)診+病歷.ppt

,$,第一、二章 問(wèn) 診 第二十四章 病 歷,湖南中醫(yī)藥大學(xué)西診教研室 逯晶,9/22/2019,問(wèn)診,問(wèn)診 英文名稱(chēng)：inquiry 定義：醫(yī)生通過(guò)詢(xún)問(wèn)病人或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。,9/22/2019,問(wèn)診的重要性,*醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史資 料的過(guò)程，又稱(chēng)為病史采集（history taking）。 *病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很 大的影響，因此問(wèn)診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的 基本功。 *常常通過(guò)問(wèn)診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確診斷，特 別在某些疾病，或是疾病的早期。 甲亢、糖尿病、消化性潰瘍、心絞痛,9/22/2019,問(wèn)診的重要性,*采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還 在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí) 機(jī)。,9/22/2019,問(wèn)診的方法及注意事項(xiàng),信任 1、從禮節(jié)的交談開(kāi)始，自我介紹，用語(yǔ)言或體語(yǔ)表示愿意為解除他的病痛和滿(mǎn)足患者的要求盡自己的所能 2、選擇開(kāi)放式提問(wèn)，獲取主要問(wèn)題，避免暗示性提問(wèn),9/22/2019,3、問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢(xún)問(wèn) 4、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),有時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作必要的解釋 5、避免逼問(wèn)和重復(fù)提問(wèn),9/22/2019,6、特殊情況下的問(wèn)診注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況 7、注意小結(jié)和過(guò)渡 8、邊詢(xún)問(wèn)邊思考 9、特殊人群 危重病人,9/22/2019,問(wèn)診的內(nèi)容,1、一般項(xiàng)目 （general date） 2、主訴（chief complaints） 3、現(xiàn)病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系統(tǒng)回顧（review systems） 6、個(gè)人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月經(jīng)史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history,9/22/2019,一 一般項(xiàng)目 包括姓名，性別，年齡，籍貫，出生地，民族，婚姻，通訊地址，電話號(hào)碼，工作單位，職業(yè)，入院日期，記錄日期，病史陳述者及可靠程度等。,9/22/2019,二 主訴 為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。,9/22/2019,三 現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，它記述患者病后的全過(guò)程，即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過(guò)。,1 起病情況 2 病因與誘因 3 主要癥狀特點(diǎn) 4 病情發(fā)展及演變 5 伴隨癥狀 6 診治經(jīng)過(guò) 7 一般情況,9/22/2019,四 既往史 包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。⑼鈧中g(shù)、預(yù)防接種、過(guò)敏、特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。,9/22/2019,五 系統(tǒng)回顧（八大系統(tǒng)） 系統(tǒng)回顧由一系列直接提問(wèn)組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容,9/22/2019,六 個(gè)人史 1、社會(huì)經(jīng)歷 包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等。 2、職業(yè)及工作條件 包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。 3、習(xí)慣與嗜好 起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時(shí)間與攝入量，以及其它異嗜物和麻醉藥品、毒品等。 4、有無(wú)不潔性交史 有否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。,9/22/2019,七 婚姻史 包括未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系，性生活等情況。,9/22/2019,八 月經(jīng)與生育史,包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期長(zhǎng)短，月經(jīng)量及顏色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期或停經(jīng)年齡。已婚女性，詢(xún)問(wèn)妊娠次數(shù)，生產(chǎn)胎數(shù)，有無(wú)人工或自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等。對(duì)男性病人也應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。 行經(jīng)期（天） 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）,9/22/2019,九 家族史 詢(xún)問(wèn)兄弟、姐妹、子女、父母的健康與疾病情況，注意是否有與病人同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有無(wú)傳染病。對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。,9/22/2019,第二十四章 病 歷,住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學(xué)記錄，是臨床科研的基本資料，病歷書(shū)寫(xiě)必須及時(shí)規(guī)整，內(nèi)容要充實(shí)準(zhǔn)確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。,9/22/2019,病歷,重要性： 1素材（診斷，治療，預(yù)防，臨床，教學(xué)，科研） 2法律依據(jù),9/22/2019,病 例 姓名：王某 性別：男 年齡：54 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：司機(jī) 籍貫：遼寧省沈陽(yáng)市 工作單位：沈陽(yáng)市安裝公司汽車(chē)隊(duì) 現(xiàn)住所：沈陽(yáng)市和平區(qū)三好街41號(hào) 入院日期：1999年12月3日10時(shí)20分 記錄日期：1999年12月3日12時(shí)10分 病史敘述者：本人 可靠程度：可靠 過(guò)敏史：否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史,9/22/2019,主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時(shí) 現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺(jué)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無(wú)放散。每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個(gè)月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。,9/22/2019,此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1 天前飲白酒4兩，3小時(shí)前自覺(jué)胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來(lái)我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房?；颊卟?lái)無(wú)反酸，噯氣，無(wú)明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,9/22/2019,體格檢查 要以嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、仔細(xì)、客觀地體格檢查并記錄，對(duì)陽(yáng)性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細(xì)重點(diǎn)記錄。,9/22/2019,首次病程記錄 日常病程記錄 交班小結(jié)和接班記錄 會(huì)診記錄 術(shù)前討論記錄 手術(shù)記錄,9/22/2019,病歷的基本要求,1嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí) 2系統(tǒng)完整，條理清楚 3語(yǔ)言規(guī)范，描述準(zhǔn)確 4字跡清晰，切忌涂改,9