神經(jīng)外科病情觀察.ppt

廣東三九腦科醫(yī)院 護理部,神經(jīng)外科重癥患者的病情觀察,廣東三九腦科醫(yī)院 護理部,教學內容：,體溫、脈搏、呼吸及血壓的觀察 神志的觀察 瞳孔的觀察 肌力評定標準 腦疝的觀察 神經(jīng)外科術后并發(fā)癥的觀察 神經(jīng)外科危重病人體液失衡的原因及護理,生命體征監(jiān)測,體溫：也稱體核溫度是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。,腋下溫度 36.7 (36.036.7) 口腔溫度 37.0 (36.237.0) 肛門溫度 37.5 (36.537.5),體溫過高： 又稱發(fā)熱，是指機體在致熱原的作用下使體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高。,（口腔溫度）,體溫上升期：產熱大于散熱，皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥。 發(fā)熱 高熱持續(xù)期：散熱和產熱趨二平衡，皮膚潮紅；口唇、皮膚干燥； 呼吸深快；心率加快； 頭痛、頭暈、食欲不振、全 身不適、軟弱無力。 退熱期：散熱大于產熱，皮膚潮濕、大量出汗。,稽留熱：體溫持續(xù)在3940 ，達數(shù)天或數(shù)增月， 24 小 時范 圍不超過1 。見于傷寒、肺炎球菌肺炎 馳張熱：體溫在39以上，24小時內溫差達1，體溫最低時正常 水平仍高。見敗血癥、風濕熱，化膿性疾病 間歇熱：體溫驟升高至39 以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然 后降至正常，經(jīng)過一個間歇，以反復發(fā)作。見瘧疾。 不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。見流行性感 冒、癌性發(fā)熱等。,熱型,神經(jīng)外科常見發(fā)熱的類型：,中樞性高熱：體溫常驟然升起、高達39，甚至于 40，無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑 無效。原因丘腦下部體溫調節(jié)中樞損 傷所致。 不規(guī)則熱：顱腦手術后體溫正常后又突然上升，且體溫變化 不規(guī)則，持續(xù)時間不定，應考慮是發(fā)生顱內或傷 口感染。,體溫過低： 腋下溫度低于35以下為體溫過低。,原因： 1、低溫環(huán)境 2、低溫麻醉：如藥物中毒。 3、體溫調節(jié)中樞發(fā)育未成熟：如新生兒。 4、疾病或創(chuàng)傷：如失血性休克、重度營養(yǎng)不 良、極度衰竭病人。,脈搏： 在每一個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內的壓力也發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。,正常成人安靜時60100次/分，脈率可因年齡、性別、情緒有差異。節(jié)律、強弱、正常是均勻、有力的，間隔時間相等。,脈率異常,心動過速 100次/分為心動過速（速脈） ：常見于發(fā)熱、甲亢、心力衰竭、血容量不足。 心動過緩 60次/分為心動過緩（緩脈）：常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退。,節(jié)律脈搏,間歇脈 二聯(lián)脈 三聯(lián)脈 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈。如每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。如每兩個正常正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。常見于各種器質性心臟病。 脈搏短絀：在單位時間內脈率少于心率，特點：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫。,強弱異常脈搏,洪脈：高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全 細脈：心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄 交替脈：高血壓心臟病 水沖脈：甲亢 重搏脈：傷寒 奇脈：心包積液和縮窄性心包炎,測脈搏注意以下幾點：,測量時間為半分鐘，心臟病患者應測一分鐘，如有心率不齊，應連續(xù)測數(shù)分鐘，取平均值。 在測量時出現(xiàn)短絀脈時，兩人同時測，一人測脈搏，一人測心率，并記錄。 護士不可用拇指測量，以免自己拇指動脈跳動與病人脈搏混淆。,呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。,正常安靜狀態(tài)下，成人1620次/分，新生兒44次/ 分，節(jié)律規(guī)則，呼吸均勻無聲且不費。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。 生理變化：受年齡、性別、運動、情緒、環(huán)境等因素影響。年齡越小，呼吸越快，同年齡女性呼吸比男性稍快；運動、情緒激動、環(huán)境溫度升高都可使呼吸增快。,呼吸頻率：,呼吸增快：成人大于24次/分也稱氣促，見發(fā)熱、甲亢。 呼吸減慢：小于10次/分，顱內壓增高、安眠藥中毒。,深度異常,深度呼吸：又稱庫斯莫爾（Kussmaul)呼吸，見于糖尿 病酮癥酸 中毒、尿毒癥酸中毒。 淺快呼吸：呼吸機麻痹、某些肺與胸膜疾病，瀕死病人。,節(jié)律異常,潮式呼吸：是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉 為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停后，又開始重復以上的 周期性變化，其形態(tài)就如潮水起伏。又稱陳-施吸。 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內壓 增高及巴比妥中毒。 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短 時間后又開始呼吸，如此反復交替，即呼吸與呼 吸暫停交替出現(xiàn)，又稱比奧呼吸又叫點頭狀呼吸， 見于臨終患者。,聲音異常,蟬鳴樣呼吸：聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難產生 一種極高的似蟬鳴樣音響，見喉頭水腫、喉頭異物。 鼾聲呼吸： 由于氣管及支氣管內有較多的分泌物積蓄在呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。見昏迷病人。,形態(tài)異常,胸式呼吸減弱，腹式呼吸增加：肺炎、胸膜炎、肋骨骨折。 胸式呼吸增加，腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大。,呼吸困難：病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。,吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，吸氣時間延長，明顯三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隔）。見于氣管阻塞、喉頭水腫。 呼氣性呼吸困難：呼氣費力，呼氣時間延長，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難：吸氣及呼氣均感費力，常見于重癥肺炎、大量胸腔積液。,神經(jīng)外科病人呼吸功能異常,導致主要病變累及下丘腦、腦干呼吸中樞，見于重型顱腦損傷、腫瘤病變、出血性腦血管疾病、術后麻醉未清醒的病人、繼發(fā)肺部感染的病人等。 當腦疝發(fā)展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。,血壓：是血管內流動的血液對血管壁的側壓力。,成人安靜時正常血壓：90140/6090mmHg 脈壓差3040mmHg 平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓或1/3收縮壓+2/3舒張壓（1kPa=7.5mmHg） 異常血壓： 140/90mmHg為高血壓 80/50mmHg為低血壓,廣東三九腦科醫(yī)院 護理部,測血壓時的注意點：,臥位時應與腋中線平齊，做到四固定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。 病人坐位測血壓肱動脈應與第四肋軟骨平齊。 同一血壓計腘動脈測得血壓比肱動脈2030mmHg。 當病人出現(xiàn)躁動、癲癇發(fā)作時，應在病情平穩(wěn)30分鐘后測量，避免誤差。 若太窄測得血壓值偏高，若太寬則測得的血壓值偏低。 血壓計袖帶寬窄、長度要適中，成人的袖帶寬12cm，長24cm，兒童的袖帶寬6cm，長12cm。,血壓過高：,原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應用藥物治療，應選擇作用平緩 的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血 流量減少，導致腦缺血。 顱內高壓導致高血壓：處理原則以降低顱內壓為主。 腦血管疾病的病人因血管痙攣所致血壓增高：應以緩解 血管痙攣為主，降壓應注意平緩。,血壓過低：,有效循環(huán)血量不足：入量不足、外傷、術中大出血等，應及時補充血容量及膠體溶液。 心血管調節(jié)中樞受損而引起的血壓下降者：應予升壓治療。,脈壓差的變化,脈壓增大：主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全，甲亢。 脈壓減小：心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。,瞳孔,瞳孔改變，如：雙側瞳孔的對光反射、瞳孔的大小、對稱性、等圓，這幾方面對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高危象如小腦幕切跡疝非常重要。 正常情況瞳孔大小為23mm兩側等大等圓，對光反射靈敏。,瞳孔大小影響因素,瞳孔縮?。簭姽獯碳?、視近物、副交感神經(jīng)興奮、嗎啡、有機磷農藥中毒、頸交感神經(jīng)麻痹。 瞳孔散大：暗光刺激、看遠物、交感神經(jīng)興奮、阿托品、缺氧、窒息、深麻醉、動眼神經(jīng)麻痹、眼壓升高。,瞳孔異常情況：,提示顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤、炎癥等。 若大小變化不定提示有腦疝是臨床危象之兆。 若兩側瞳孔大小不等且伴有對光反射減弱或消失以及神志不清：往往提示中腦功能損害，此種情況預后較為嚴重。,腦疝的瞳孔變化,早期：瞳孔略微縮小，但時間很短，很難觀察到， 繼而患側瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側正常。 中期：患側瞳孔散大，眼球固定，對側瞳孔中度 擴大，對光反射遲鈍或消失。 晚期：兩側瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)。,意識狀態(tài)判定,清楚 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷,意識狀態(tài)判定,清楚：指對外界刺激反應正常，各種生理反射存在，能正確回答問題。 嗜睡：為病理性的睡眠狀態(tài)，但能喚醒，喚醒后能正確回答問題，不問時又入睡。 昏睡：強呼或強刺激后方能叫醒，醒后回答問題后正確回答問題，不問時又入睡。,意識狀態(tài)判定,淺昏迷：意識活動與精神活動消失，但對強的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)），可出現(xiàn)表情或運動反應，不能被叫醒，瞳孔對光反射正常，淺、深反射存在。 中昏迷：對強的疼痛刺激可有反應，很少有無意識的自發(fā)動作，各種深淺反射減弱或消失，瞳孔對光反射遲鈍，睫反射減弱或消失，血壓、呼吸可有輕度異常。 深昏迷：對任何強烈刺激均無反應，大小便失禁，眼球固定，瞳孔對光反射消失或極遲鈍，深淺反射消失，呼吸循環(huán)可有節(jié)律紊亂或功能不全。,特殊類型的意識障礙,意識模糊 譫妄狀態(tài) 去皮質綜合征 無動性緘默癥 閉鎖綜合征 持續(xù)植物狀,格拉斯哥昏迷評分法（GCS）：共15分，8分為昏迷，且預后極差，3分以下深昏迷。,肌力評定標準,0級：肌肉完全不收縮。 級：肌肉收縮但無肢體運動。 級：肢體可在床面做自主移動，但不能做克服地心引力的動作。 級：能做克服地心引力的隨意動作。 級：能做抵抗外加阻力的運動，但比正常肌力弱。 級：正常肌力。,高顱壓、腦疝判定,高顱壓的判定,正常平臥顱內壓：成人70180mmH2O 兒童50100mmH2O 顱內壓持續(xù)200mmH20稱為高顱壓。,臨床表現(xiàn)：,頭痛：由顱內敏感結構受牽拉所致。初為間歇性疼痛，以后轉持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，晨痛為其特點，用力動作可加重。多位于雙顳與前額，后顱窩病變常有后枕部疼痛。 嘔吐：常為迷走神經(jīng)或其神經(jīng)根受激惹所致，可為顱高壓癥的唯一癥狀。多呈噴射性，與飲食無關，于頭痛加劇時發(fā)生。 視乳頭水腫：多與眼底靜脈回流受阻有關，早期無視力障礙，此后可有陣發(fā)性黑蒙，中心視力暗點，后期發(fā)生視神經(jīng)萎縮而出現(xiàn)視力下降甚至失明。雙側視乳頭可不對稱，如一側正常一側水腫，或一側萎縮一側水腫，或一側輕一側重。,其他癥狀：,癲癇樣抽搐 失語（命名性失語多見） 眩暈 精神異常 意識障礙，煩躁不安 外展神經(jīng)麻痹， 動眼神經(jīng)麻痹， 嚴重時出現(xiàn)血壓升高、脈搏慢、呼吸減慢且不規(guī)則，甚至顱內高壓危象（腦疝形成）。,腦疝,腦部疾?。X水腫、血腫、膿腫、腫瘤等）使腦體積增大或受到擠壓后，使一部分腦組織通過解剖上的裂隙（交通孔道）移行，被擠壓到壓力較低的部位，壓迫附近的神經(jīng)、血管和腦干，引起血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)障礙，產生一系列危及生命的癥狀、體征。,根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及疝出的腦組織不同,小腦幕切跡疝：顳葉溝回疝 小腦幕切跡上疝 大腦鐮疝 枕骨大孔疝,小腦幕切跡疝：（發(fā)生“2慢1高”呼吸慢、脈搏慢、血壓升高),早期： 頭痛加劇，嘔吐頻繁，躁動不安， 意識由清醒逐漸轉變?yōu)槭人螂鼥V， 一過性瞳孔縮小，繼之一側瞳孔逐漸增大，對光反射遲鈍。 對側上下肢肌力稍弱和肌張力輕度增高。 脈搏、呼吸減慢。,小腦幕切跡疝：,中期：典型表現(xiàn) 意識障礙進行性加重，出現(xiàn)昏迷。 患側瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側瞳孔對光反射遲鈍，大小尚正常。 對側上、下肢癱瘓。 出現(xiàn)呼吸深而慢，脈搏緩慢有力，血壓升高的Cushing反應，體溫亦升高。,小腦幕切跡疝,晚期：又稱中樞衰竭 意識呈深昏迷，對一切刺激無反應，雙側瞳孔散大，對光反射消失，對側瞳孔散大，對光反射消失，出現(xiàn)潮氏呼吸，脈搏快而微弱，血壓下降，最后呼吸停止。,神經(jīng)外科術后并發(fā)癥的觀察,神經(jīng)外科術后并發(fā)癥的觀察,顱內血腫 腦水腫 腦膜炎 腦脊液漏 癲癇,高熱 消化道出血 尿崩癥 成人呼吸窘迫綜合征 頑固性呃逆,顱內血腫,術后顱內血腫多發(fā)生在顱腦手術后624小時內，以腦內和硬腦膜外血腫較多見。 其特點是： 病人術后出現(xiàn)進行性意識障礙或清醒后又出現(xiàn)昏迷， 伴有顱內壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、躁動、血壓增高和脈搏減慢等， 或出現(xiàn)較明顯的腦受壓表現(xiàn)如單癱、偏癱、失語、 一側瞳孔散大對光反應遲鈍或消失或原有神經(jīng)功能障礙加重等。,顱內血腫,術后顱內血腫的發(fā)生可能與術中止血不徹底；術后病人躁動，引起顱內壓增高，致使止血處再出血；或術中減壓，致顱內壓差發(fā)生變化，引起橋靜脈撕裂出血有關。如病人原有腦動脈硬化或合并有凝血功能障礙者，更易出現(xiàn)術后顱內血腫。 因此，開顱術后應嚴密觀察意識狀態(tài)，瞳孔變化，肢體活動情況及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常情況，應立即通知醫(yī)生并及時進行頭顱CT掃描，較大的顱內血腫，應迅速手術清除，必要時去骨瓣減壓。,術后腦水腫,腦水腫是開顱術后最常見的繼發(fā)性病理生理變化之一，一般多在術后24天達到高峰，其臨床特點是頭痛、嘔吐和血壓升高、脈搏減慢等顱內壓增高表現(xiàn)，嚴重時可發(fā)生腦疝。,術后腦水腫發(fā)生與下列因素有關：,術中失血過多，長時間處于低血壓狀態(tài)，腦組織缺氧造成繼發(fā)性腦水腫。 顱內惡性腫瘤行部分切除術后。 術中顱內大動脈損傷致嚴重腦缺血。 術中中央溝靜脈受損或矢狀竇損傷致靜脈回流受阻。 手術造成下丘腦損傷，引起反射性腦水腫。 術后癲癇發(fā)作造成腦缺氧。,腦水腫的高峰期一般較術后顱內血腫遲，在監(jiān)護方面看重持續(xù)監(jiān)測顱內壓，監(jiān)測時間至少應57天。術后腦水腫的治療應加強脫水、利尿、激素治療，加用鈣拮抗劑，注意術后液體入量及輸液速度。術后腦水腫嚴重者上述保守治療無效時往往需要行去骨瓣減壓或顳肌下減壓術。,術后腦膜炎,術后腦膜炎發(fā)生原因可能是： 顱腦手術暴露時間長，增加污染機會，或術中額竇、乳突開放，處理不當。 腦室引流放置時間過第或處理不當造成逆行感染。 術后腦脊液漏與外界相通亦可發(fā)生逆行感染。 術后腦膜炎的診斷要點主要是根據(jù)術后病人出現(xiàn)頭痛、頸項強直，并有中等程度發(fā)熱等，結合腰穿腦脊液中白細胞數(shù)升高，做出診斷。,術后腦膜炎的監(jiān)護主要是通過觀察病人頭痛伴有中等程度發(fā)熱，查體有頸項強直等腦膜刺激征表現(xiàn)，并行腦穿采集腦脊液，觀察腦脊液細胞學變化。,術后腦脊液漏 發(fā)生的常見原因是,手術中未縫合硬腦膜或縫合不嚴密，加之術中發(fā)生顱內壓增高或切口感染愈合不佳，腦脊液自切口處漏出。 累及鼻竇、蝶竇的顱底腫瘤切除術后未修補顱底硬膜缺損，造成腦脊液鼻漏和耳漏。 經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腫瘤手術中，未妥善處理鞍底骨質及硬腦膜缺損。 顱內引流管拔除后，未縫合引流管處皮膚切口。,術后癲癇,開顱術后癲癇發(fā)作可有以下兩種情況： 早期癲癇發(fā)作，術后23天出現(xiàn)者，主要由于局部腦組織缺氧，大腦皮層受刺激而引起，此種癲癇發(fā)作多為暫時性，隨腦循環(huán)改善和水腫消失，癲癇亦不再發(fā)作。 晚期癲癇發(fā)作，由于腦瘢痕附近癲癇病灶的間斷放電而引起，多發(fā)生在手術后幾個月，這種發(fā)作常為持久性。,術后高熱,顱腦手術后高熱多發(fā)生于： 垂體瘤九顱咽管瘤切除術后，或鞍區(qū)其他手術后。由于下丘腦前部的散熱中樞受損所致。 腦干或其他較大的顱腦手術后。 術后并發(fā)肺部或顱內感染等。術后高熱，使機體新陳代謝加快，加重腦缺氧和腦水腫，嚴重時發(fā)生腦疝，威脅病人生命，故應及時處理。,消化道出血,術后消化道出血主要見于鞍區(qū)、第三腦室前部、第四腦室和腦干附近的手術，損傷下丘腦和腦干，反射性引起胃粘膜糜爛、潰瘍、甚至發(fā)生穿孔，尤其是在應用大劑量腎上腺素皮質激素或曾有潰瘍病病史者，更易發(fā)生，又稱為“腦胃綜合征”。 臨術表現(xiàn)為嘔吐大量咖啡色胃內容物，排黑便，呃逆、腸蠕動減慢，腹脹等，出現(xiàn)多時血壓下降或呈休克狀態(tài)參數(shù)。胃穿孔時，出現(xiàn)腹膜炎癥狀。,尿崩癥,術后尿崩癥主要發(fā)生于顱咽管瘤、垂體瘤或鞍區(qū)附近的手術、損傷垂體柄內的視上核到垂體后葉的通路所致。 臨床表現(xiàn)為口渴，大量飲水、24小時尿量大于4000ml、尿相對密度低于1.005。,成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）,此癥以中樞性肺水腫為特征， 病人表現(xiàn)為：呼吸困難呈進行性加重，嚴重缺氧紫紺，呼吸道大量血性泡沫性分泌物，聽診肺部有水泡音。 ARDS多發(fā)生于腦出血，顱內動脈瘤及復雜的顱腦手術后，術后輸液速度過快，輸液量過多亦可透發(fā)。 ARDS的病理改變?yōu)榉闻萆掀ず脱軆绕ぜ毎軗p，使肺泡毛細血管膜通透性增加，產生肺水腫、肺硬變，進而出現(xiàn)肺不張及萎縮。,頑固性呃逆,多見于危重病人： 如第三和第四腦室手術后，累及下丘腦和腦干所致； 術后顱內出血和感染者；腦部疾病的晚期亦可發(fā)生。 頑固性呃逆增加病人痛苦，影響病人的休息和健康恢復，加重病人的體力消耗，常是病情危重的征象之一。,神經(jīng)外