VTE防治指ACCP.ppt

VTE防治指南,甘肅省人民醫(yī)院 李 安 強,參考美國ACCP-10及中國圍手術期血栓性疾病防治指南2018版,靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism,VTE),VTE是多因素參與的常見病、多發(fā)病和高死亡率疾病：指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙,DVT,PTE,VTE,VTE年發(fā)生率,Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 第3位最常見的血管疾病，“實際上等于卒中的發(fā)生率“3,Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美國胸科醫(yī)師學會抗栓指南 第10版（ACCP10）,2016年1月頒布 刊登在Chest1月supplement 90位專家組成的國際專家組共同制定 內(nèi)容多達900頁，摘要版41頁 包含700多項綜合性建議, 權威性 對23個章節(jié)進行的最新的，綜合性的回顧 來自12 個國家的 90 位專家共撰寫了82 篇綜述 強調(diào)多中心、RCT臨床研究 靈活性 對于不確定的情況，采用分級證據(jù)，建議臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進行判斷，等待新證據(jù)的出現(xiàn),2016ACCP（第10版）抗凝指南,Grade 1（1級推薦） 獲益明確大于或不大于風險、負擔、成本，則采用強烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦） Grade 2（2級推薦） 對獲益和風險、負擔、成本的權衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議） 證據(jù)級別 高質量：A 中等質量：B 較低質量：C,ACCP10支持證據(jù)的方法學力度,推薦：,1A、1B、1C,建議：,2A、2B、2C,VTE一級預防： 識別高?；颊?預防性抗凝,VTE危險因素,Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 紅血球生成素 急性內(nèi)科疾病 炎癥性腸病 腎病綜合癥 骨髓增殖性疾病 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 肥胖 中心靜脈導管 原發(fā)性或獲得性血栓形成傾向,手術 創(chuàng)傷（大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷） 制動，下肢輕癱 癌癥（活動性或隱蔽性） 癌癥治療(激素治療，化療，血管生成抑制劑，放射治療） 靜脈壓迫（腫瘤，血腫，動脈畸形） 既往VTE史 年齡增加 懷孕期和產(chǎn)后 含雌激素的口服避孕藥，或激素替代治療,低危人群 住院患者： 內(nèi)科：無活動障礙, 住院時間短 外科：手術時間 30 min, 可以活動, 無其他危險因素 推薦的預防措施： 多活動,中危人群 住院患者： 內(nèi)科：臥床/病重 外科：普外手術、 泌尿及婦科手術 可供選擇的抗凝方法: UFH、 LMWH、磺達肝葵鈉、 器械預防 治療開始：術后越快越好 治療時間：直至出院 (而不是“可以活動”),高危人群 住院患者：接受大型骨科、腹部手術的患者 可供選擇的抗凝藥物：LMWH、 磺達肝葵鈉 、VKA等 LMWH及其他抗凝藥 （2B） 治療開始：術前預防術后盡早 （12小時 1B） 抗凝時間：35天 （ 10 天 2-4 周 2B),器械預防主要用于 高出血危險的患者（證據(jù)級別：1C） 抗凝為基礎的預防治療的輔助（證據(jù)級別：2A） 不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據(jù)級別：1A）,腫瘤患者預防措施 建議接受外科手術的癌癥患者，采取與其當前危險狀態(tài)相匹配的預防性抗栓治療（1A) 由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當前的危險狀態(tài)相適宜的預防性抗栓治療（1A) 對于長期置入中心靜脈導管的癌癥患者，建議無需常規(guī)預防血栓形成（2B ）。,普外科圍手術期危險因素評估,普外科圍手術期Caprini評分,VTE的診治： 高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據(jù)級別：1C） 靜脈血栓的診斷首先要進行臨床癥狀的評估，而不是對所有患者進行輔助檢查（1B） 血栓可能性低的患者可先進行D-二聚體檢查（2C） 血栓可能性高的患者行超聲檢查（2C） DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（2C）,靜脈血栓的藥物治療,急性下肢DVT： UFH iv優(yōu)于 LMWH ih 優(yōu)于 ih UFH （2B） 急性下肢DVT LMWH每日2次注射優(yōu)于1次 （2C） 急性下肢DVT 建議單純抗凝而非全身、導管溶栓 （2C） 行切開取栓后的抗凝強度同單純抗凝治療 （1B）,華法林的使用,華法林抗凝起效前需用低分子肝素或普通肝素橋接 最佳INR值為2-3 INR若控制穩(wěn)定，可4-12周復查一次凝血 INR長期穩(wěn)定患者，單次INR低于2無需肝素橋接 INR在4.5-10之間時，不推薦常規(guī)使用維K，10時需使用 決定停止抗凝后，可直接停用華法林，無需逐漸停用,普通肝素的使用,靜脈使用 團注：80u/kg 或 5000u 持續(xù)泵入:18u/kg/h 或 1000u/h （2C） 皮下注射 首次333u/kg，此后250u/kg 無需監(jiān)測 （2C）,低分子肝素的使用,腎功能不全患者低分子肝素需減量 （2C） LMWH每日一次注射優(yōu)于2次 （2C） HIT并發(fā)血栓患者，推薦使用非肝素抗凝劑：阿加曲班、重組水蛭素或達那肝素優(yōu)于其他非肝素抗凝劑（1C），腎功能不全者阿加曲班最優(yōu)（2C），血小板恢復后開始低劑量華法林治療,各種抗凝藥物的圍術期管理,華法林 腹部盆腔等常規(guī)術前5天停用，術后12-24小時恢復 牙科手術前停用2-3天，或不停藥同時使用口服止血藥 皮膚淺表及白內(nèi)障手術無需停藥 機械瓣膜等需血栓高風險患者，需用低分子肝素橋接 普通肝素 術前4-6小時停藥 低分子肝素 術前24小時停藥 術后48-72小時恢復而不是24小時,淺靜脈血栓：長度大于5cm，建議抗凝45天 （2B） 上肢靜脈血栓：多為PICC管引發(fā)，若需使用可不拔除PICC管，抗凝至少3個月，癌癥患者帶管長期抗凝直至拔管（1C），無癌已移除導管的血栓抗凝3個月（1B） 內(nèi)臟靜脈血栓：有癥狀進行抗凝（1B），無癥狀無需抗凝（2C）,孕婦：建議使用LMWH（1B）不推薦使用口服抗血栓藥物（1C） 哺乳期婦女：不推薦使用磺達肝癸鈉(2C)、及口服Xa拮抗劑利伐沙班(1C)，可使用華法林、普通肝素（1A）、低分子肝素、達那肝素（1B）、阿司匹林（2C）。 兒童用藥：肝素監(jiān)測Xa因子活性（抗Xa0.35-0.7U/mL），華法林INR2-3，阿司匹林1-1.5mg/kg/d（2C）,存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級別：1A） 首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據(jù)級別：1A） 首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級別：2A） DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到3040mmHg （證據(jù)級別：1A）,腔靜脈濾器植入,對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用腔靜脈濾器（1B） 急性DVT患者存在抗凝禁忌，建議植入濾器 （1B） 進行常規(guī)抗凝時，血栓仍繼續(xù)增長或反復發(fā)生肺栓塞時建議濾器植入 （1B） 濾器植入后若出血風險去除，仍因進行常規(guī)抗凝治療 （2B）,DVT手術治療： 近端DVT（發(fā)病14天內(nèi)預計生命期大于1年）可以考慮導管溶栓（ CDT )（2B）或手術取栓（2B），以縮短恢復時間和減少靜 脈血栓后遺癥（PTS），取栓術后抗凝強度如常規(guī)患者（1B） CDT成功后可以用球囊擴張或支架治療殘余靜脈疾病（2C） DVT患者不建議應用全身靜脈溶栓（1A）,PE的治療,急性PE患者，推薦立即進行LMWH，UFH抗凝治療 （1B） 懷疑PE的患者，等待診斷結果的同時進行抗凝治療 （2C） 急性PE患者伴低血壓且無出血風險者，建議全身溶栓治療 （2C） 急性PE患者伴低血壓和（I）禁忌溶栓、（）溶栓失敗、或（iii）溶栓起效前可能休克死亡者 建議導管碎栓取栓 （2C） 急性PE患者伴低血壓和（I）禁忌溶栓、（）溶栓、導管取栓失敗、或（iii）