后顱凹急性硬膜外血腫護理查房.ppt

2019/9/25,1,概述,后顱凹急性硬膜外血腫多為減速性枕部著力導(dǎo)致骨折和（或）人字縫分離，骨折線越過橫竇（竇匯），引起靜脈竇、腦膜血管出血和（或）骨折線處板障滲血形成騎跨性血腫分布于橫竇（竇匯）上下而得名。,2019/9/25,2,后顱凹血腫臨床較少見，約占顱腦損傷的0.2，占顱內(nèi)血腫的2.6，其中以硬膜外血腫最多見。由于后顱凹容積小，對占位性病變的代償能力差，加之血腫易壓迫腦干呼吸、心血管中樞及腦脊液循環(huán)通路，因此少量血腫即可引起嚴重后果 。,2019/9/25,3,概述,病情發(fā)展特點為癥狀進展迅速，而血腫發(fā)展不快，尤以顱高壓癥狀明顯且發(fā)展快，可出現(xiàn)枕骨大孔疝而突然致命。病情發(fā)展快的原因除血腫直接壓迫外，橫竇受壓、靜脈回流障礙所致的顱高壓更為嚴重。,2019/9/25,4,匯報病史,加5床，徐造反，男性，44歲，因車禍致傷頭部2h伴頭痛、嘔吐于2012年11月20日入院。來時嗜睡，雙瞳孔等大等圓， D=3mm,光反敏。首測T36.8,P72次/分,R20次/分，BP135/79mmHg。左頂有一長約3cm傷口，左耳道流血，可遵囑動作。急查CT示：左枕騎跨型硬膜外血腫（后顱凹硬膜外血腫），右顳枕骨骨折，顱內(nèi)積氣， t-SAH。入院后醫(yī)囑予以止血、止吐對癥處理，并完善相關(guān)檢查，積極行術(shù)前準備，于當日在氣管內(nèi)麻醉下行“左枕騎跨型硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”?，F(xiàn)神清，雙瞳孔等大等圓，頭部敷料外觀干燥，生命體征平穩(wěn)，偶訴頭痛，醫(yī)囑予以抗感染、止血、神經(jīng)、支持對癥治療。,2019/9/25,5,病因,大部分為減速傷，大多伴有顱骨骨折，血腫來源以骨折線板障出血居多，另外有橫竇及硬膜血管。,2019/9/25,6,臨床表現(xiàn),本病缺乏恒定的臨床表現(xiàn)和典型的定位體征。 臨床癥狀主要為頭痛、嘔吐、頸抵抗甚至強迫頭位。腦原發(fā)傷不重，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及定位體征不明顯。 當傷后逐漸出現(xiàn)進行性加重的劇烈頭痛、頻繁嘔吐，頸項抵抗等顱內(nèi)高壓體征，應(yīng)高度懷疑后顱凹硬膜外血腫的可能。,2019/9/25,7,輔助檢查,1.X線平片 湯氏位片顯示可枕部骨折人字縫分離等 2.CT掃描 可顯示高密度血腫骨窗可顯示骨折 3.MRI掃描 CT掃描因顱后窩骨性偽影可影響病變顯示需MRI檢查符合血腫MRI各期表現(xiàn),2019/9/25,8,術(shù)前術(shù)后CT,2019/9/25,9,治療,所有患者均于氣管插管全麻下施術(shù)。對血腫小于10 ml者行“旁正中切口竇上緣旁鉆孔”術(shù)式；對血腫大于10 ml者按血腫分布特點分別采用“枕后馬蹄形切口跨橫竇下緣骨瓣”、“幕上、下S型切口跨橫竇骨瓣”等術(shù)式。清除血腫后骨瓣復(fù)位硬膜外置引流管。對術(shù)前有腦積水或GCS8分者同時行腦室外引流術(shù)及后顱凹減壓術(shù)。,2019/9/25,10,治療原則,手術(shù)目的主要為解除橫竇受壓，由于橫竇壁本身結(jié)構(gòu)特殊，其管壁由纖維組織構(gòu)成，無彈性及支撐力，直徑小（2.04.0 mm），管腔受壓變小50%即產(chǎn)生嚴重顱高壓，小血腫即可將其壓迫、阻塞而致嚴重后果。,2019/9/25,11,術(shù)前觀察和護理要點,1.1 嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔變化，警惕腦疝的發(fā)生。 生命體征：定時測量脈搏、呼吸、血壓，并注意三者變化關(guān)系，如果發(fā)現(xiàn)“二慢一高”現(xiàn)象即患者進行性血壓升高，脈搏和呼吸減慢，常提示有顱內(nèi)壓增高，腦干受壓，應(yīng)加以注意。低血壓者提示有復(fù)合傷，體溫高者應(yīng)進行物理降溫，以減少腦耗氧量。,2019/9/25,12,術(shù)前觀察和護理要點,瞳孔:觀察瞳孔變化對了解顱腦損傷的病情變化有重要的臨床意義，傷后早期常因眼瞼水腫，觀察瞳孔時每使瞼結(jié)合膜外翻引起傷員反感，且影響觀察。防止辦法是用拇指尖輕壓上瞼緣再向上推送注意定時觀察瞳孔的形狀、大小及對光反應(yīng)，掌握瞳孔的動態(tài)變化。如果發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大，或雙側(cè)均擴大，或忽大忽小，或形狀不規(guī)則，對光反應(yīng)遲鈍或消失，說明病情變化，應(yīng)立即給以脫水劑，并報告醫(yī)生。但后顱凹硬膜外血腫瞳孔變化較晚，且多為雙側(cè)同時改變，此點與幕上病變不同，因此，須結(jié)合其它表現(xiàn)如意識變化，不能過分依賴于觀察瞳孔，此點必須注意。,2019/9/25,13,術(shù)前觀察和護理要點,意識：GCS評分(語言、睜眼、運動)是目前公認的評估意識狀態(tài)的指標，臨床易于操作，實用性強。通過動態(tài)評估GCS評分，可及時發(fā)現(xiàn)意識惡化。,2019/9/25,14,術(shù)前觀察和護理要點,保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢既可以保證有效的肺通氣，防止腦缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快腦血流的回流，減少腦靜脈引流的阻力，縮減顱內(nèi)容物體積，達到降低顱內(nèi)壓的目的。方法：徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液；經(jīng)口、鼻腔深入吸痰，動作易輕柔，頭偏向一側(cè)；舌后墜者托起下頜，必要時應(yīng)行氣管插管或氣管切開。,2019/9/25,15,術(shù)前觀察和護理要點,吸氧：充足的給氧可以升高血氧分壓，彌補因呼吸頻率改變造成的肺泡通氣量降低，使腦血管床的總體積減少。并做好相關(guān)護理。,2019/9/25,16,術(shù)前觀察和護理要點,降低顱內(nèi)壓的處理：抬高頭部15-30，利靜脈回流，建立靜脈通道，快速靜滴20甘露醇(低血壓及活動性顱內(nèi)出血者慎用)1-2劑，經(jīng)利尿清除腦水腫；避免顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素。如有尿潴留者應(yīng)立即留置導(dǎo)尿；躁動者應(yīng)鎮(zhèn)靜，注意防止墜床。,2019/9/25,17,術(shù)前觀察和護理要點,警惕枕骨大孔疝的發(fā)生：對突然出現(xiàn)的躁動、頻繁嘔吐、抽搐、頸項強直、呼吸頻率及節(jié)律的改變應(yīng)予極端重視，呼吸停止、意識加深、瞳孔散大時，應(yīng)立即報告醫(yī)生并進行搶救。,2019/9/25,18,術(shù)前觀察和護理要點,及時行術(shù)前各項準備，爭取手術(shù)時機。,2019/9/25,19,術(shù)后除嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動，警惕術(shù)后顱內(nèi)繼發(fā)性血腫的發(fā)生、發(fā)展外，還應(yīng)做好以下護理：,2019/9/25,20,術(shù)后常見的護理問題,1.舒適的改變：頭痛； 2.低效型呼吸形態(tài); 3.清理呼吸道無效； 4.有顱內(nèi)壓增高的危險 ; 5.有皮膚完整性受損的危險； 6.有感染的危險; 7.便秘 ； 8.潛在并發(fā)癥-枕骨大孔疝；,2019/9/25,21,護士長進行護理查房,2019/9/25,22,護理措施,一. 舒適的改變：頭痛 1 囑病人絕對臥床休息，安慰病人，消除其緊張心理； 2 耐心向病人解釋頭痛的原因，疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合； 3 提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，各項護理操作動作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛；,2019/9/25,23,4 密切監(jiān)測生命體征的動態(tài)變化，必要時記錄出入量，對突然出現(xiàn)的躁動、頻繁嘔吐、抽搐、頸項強直、呼吸頻率及節(jié)律的改變應(yīng)予極端重視，呼吸停止、意識加深、瞳孔散大時，應(yīng)立即報告醫(yī)生并進行搶救。 5 遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑；,2019/9/25,24,6 保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心； 7 認真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄。,2019/9/25,25,護理措施,二.低效性呼吸形態(tài) 與患者全麻術(shù)后昏迷有關(guān)。 護理措施：徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液；經(jīng)口、鼻腔深入吸痰，動作要輕柔，嚴格執(zhí)行無菌操作。 術(shù)后檢查氣管插管是否在位，氣囊有無充足氣體，將患者去枕平臥頭偏向一側(cè)，保持舒適體位，給予大流量吸氧，監(jiān)測血氧飽和度。氣管插管內(nèi)用生理鹽水持續(xù)濕化，保證痰液有效咳出，隨時根據(jù)需要進行吸痰。,2019/9/25,26,當患者麻醉清除出現(xiàn)躁動嘔吐等現(xiàn)象時，及時通知醫(yī)生。該患者于手術(shù)當晚18:30出現(xiàn)躁動現(xiàn)象遵醫(yī)囑給予拔除氣管插管，吸出口腔內(nèi)痰液保持呼吸道通暢。保持呼吸道通暢既可以保證有效的肺通氣，防止腦缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快腦血流的回流，減少腦靜脈引流的阻力，縮減顱內(nèi)容物體積，達到降低顱內(nèi)壓的目的。,2019/9/25,27,護理措施,三.清理呼吸道無效:與病人嘔吐、氣管分泌物增多有關(guān) 護理措施： 病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。防止嘔吐物反流造成誤吸,嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時吸出，經(jīng)常翻身拍背，合并呼吸節(jié)律或深度改變時，使呼吸道內(nèi)分泌物及時吸出。 保持有效的吸氧，充足的給氧可以升高血氧分壓，彌補因呼吸頻率改變造成的肺泡通氣量降低，使腦血管床的總體積減少。,2019/9/25,28,護理措施,四.有顱內(nèi)壓增高的危險 護理措施： 1、遵醫(yī)囑正確使用脫水藥物，同時控制每日脫水量 2、遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，防止癲癇發(fā)生加重腦水腫 3、嚴密觀察患者的瞳孔、意識、心率、血壓、脈搏、呼吸的變化及有無GCS評分的下降，警惕腦疝的發(fā)生。 4、不得隨意搬動患者的頭部，防止血腫再次發(fā)生。 5、保持腦室引流管的通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及流出的速度。,2019/9/25,29,護理措施,五.有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床，營養(yǎng)差有關(guān) 護理措施： 1、評估病人的營養(yǎng)狀況、皮膚狀況。 2、q2h翻身拍背并按摩局部受壓部位，促進血液循環(huán)，避免長期受壓。 3、提供有效的減壓裝置如氣墊床、水墊，防止皮膚受損。 4、及時更換濕的衣服、床單，保持皮膚清潔干燥。 5、給予床上擦浴，保持床單位平整整潔。 6、勤剪指甲，并適當約束雙手，防止自傷，抓破皮膚。 7、加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。 8、做好排泄護理。,2019/9/25,30,護理措施,六、有感染的危險 與患者術(shù)后放置各種導(dǎo)管并長期臥床有關(guān) 護理措施： 1、腦室引流管的護理：此種引流時，腦室借引流管與外界相通，應(yīng)嚴格地把握無菌原則，反之有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，因而除保持引流管暢，準確記錄引流量，嚴密觀察引流液的性狀外，還應(yīng)注意如下幾點：,2019/9/25,31,引流管標識清楚，引流裝置應(yīng)嚴格無菌，每日更換引流袋，定時擠壓引流管防止血液凝固或血塊堵塞引流管。 搬動患者或行CT檢查時應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流入顱內(nèi)引起感染 引流袋掛于床頭，高度以10-15cm為宜，并經(jīng)常檢查引流管有無堵塞扭曲或者脫落,2019/9/25,32,更換引流袋及放液時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 密切觀察患者頭部敷料滲血滲液情況，準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量的多少。,2019/9/25,33,拔管：開顱術(shù)后腦室引流一般不超過3-4天，病情穩(wěn)定需拔管時，應(yīng)按程序拔管(試夾管觀察拔管)，拔管前后，切口處有腦脊液漏出，應(yīng)配合醫(yī)師妥為縫合以免引起顱內(nèi)感染，在護理中發(fā)現(xiàn)、掌握指征，盡早拔管，可以減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。 拔管前一天，可試行夾閉引流管，以便觀察腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓有無增高。做好術(shù)后引流管的護理能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治愈率，是手術(shù)成功的關(guān)鍵和保證。,2019/9/25,34,2.每日行口腔護理兩次保持口腔清潔預(yù)防口腔潰瘍發(fā)生。 3、 每日更換吸氧及吸痰裝置，會陰擦洗Bid，每周定時更換尿袋，尿袋位置低于髂前上棘防止逆流感染。 4、 觀察靜脈穿刺部位有無紅腫，滲液，保持靜脈留置針敷料清潔干燥。 5、病房每日通風或進行紫外線消毒，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察用藥后反應(yīng)有無發(fā)熱等感染癥狀。,2019/9/25,35,護理措施,七、便秘：與長期臥床.腸蠕動減慢.排便反射障礙.飲食種類或成分改變有關(guān) 1、多食粗纖維膳食，增強腸蠕動以促進排便； 2、用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次 1530分鐘； 3、必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血 。,2019/9/25,36,護理措施,八、潛在并發(fā)癥枕骨大孔疝 當顱內(nèi)某一分腔有占位病變，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力要高，于是壓力高的部位腦組織向壓力低的部分擠壓、移位，即是腦疝。枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，大多發(fā)生于顱后窩血腫或占位病變，直接引起幕下顱腔壓力嚴重增高，使小腦扁桃體受擠壓，向下疝出；另外多見于小腦幕切跡疝的中、晚期，此時幕上壓力增高傳到小腦幕下，因而最后也將并發(fā)枕骨大孔疝。枕骨大孔疝有急性疝出和慢性疝出兩種。,2019/9/25,37,枕骨大孔疝,病理生理： （1）延髓受壓，急性延髓受壓常很快引起生命中樞衰竭，威脅病人生命； （2）第四腦室中孔為疝出的扁桃體所阻塞引起梗阻性腦積水，進一步促使顱內(nèi)壓增高，腦疝程度加重； （3）疝出的小腦扁桃體發(fā)生充血、出血和水腫，致使延髓和頸髓上段受壓加重； （4）慢性疝出多可以發(fā)生粘連，腦疝不易復(fù)位。,2019/9/25,38,枕骨大孔疝,臨床表現(xiàn)： 急性與慢性枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)有急緩之分。 急性發(fā)病時，以延髓急性損害癥狀為主，顱神經(jīng)與頸神經(jīng)損害癥狀次之，在延髓有軸性下移時，頸神經(jīng)根，有嚴重顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛劇烈，有陣發(fā)性加重，惡心、嘔吐頻繁，生命體征改變，出現(xiàn)較早而且明顯，呼吸、脈搏減慢，血壓升高，強迫頭位，四肢肌張力減低，肌力減退。 慢性腦疝過程為漸進性。意識障礙與瞳孔變化發(fā)生較晚，一旦出現(xiàn)，繼之即可能出現(xiàn)生命中樞衰竭表現(xiàn)，很快出現(xiàn)潮式呼吸以及呼吸停止，脈搏快而微弱，血壓下降。,2019/9/25,39,枕骨大孔疝,枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝的不同點為生命體征和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化和意識障礙在晚期才出現(xiàn)；而小腦幕切跡疝時，瞳孔和意識障礙出現(xiàn)較早，延髓生命中樞功能受累表現(xiàn)出現(xiàn)在后。,2019/9/25,40,枕骨大孔疝,治療處理原則 基本上與小腦幕切跡疝相同。首先，因多伴有梗阻性腦積水，應(yīng)及