圍術(shù)期輕度體溫降低及處理

圍術(shù)期輕度低體溫及防治,山東大學(xué)第二醫(yī)院 李克忠,輕度低體溫的概念 體溫調(diào)節(jié) 全麻對(duì)體溫的影響 區(qū)域麻醉對(duì)體溫的影響 輕度體溫降低的后果及處理,哺乳動(dòng)物需要保持幾乎恒定的體內(nèi)溫度，假如機(jī)體內(nèi)部溫度嚴(yán)重偏離正常，則整個(gè)代謝功能破壞。 人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持機(jī)體核心溫度在37左右。而在圍術(shù)期，人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到麻醉劑的抑制，且病人暴露于低溫環(huán)境中，因此，圍手術(shù)期體溫降低很常見(jiàn)。,概念,核心體溫正常值 36.537.5 核心體溫低于36(96.8)稱為低溫癥 核心體溫在3436 為輕度低體溫,概念,發(fā)病率：收入到術(shù)后監(jiān)護(hù)室的病人（60-85）%為低溫癥。 60% Vaughn, 1981 85% Stewart, 1981 77% (ICU 病人) Slotman, 1985 60% (病人25到55歲) Ackley, 1985 90% (病人55歲以上) Ackley, 1985 美國(guó)每年26,00萬(wàn)例手術(shù), 其中60%-85%為低溫癥，也就是說(shuō)每年有15,00-22,00萬(wàn)病人為低溫癥而需保溫療法。,正常溫度調(diào)節(jié),溫度調(diào)節(jié)過(guò)程由三部分組成：傳入溫度感覺(jué)、中樞調(diào)節(jié)、傳出反應(yīng)。三部分協(xié)調(diào)工作，保持機(jī)體正常的核心體溫。 核心體溫可在肺動(dòng)脈、鼓膜、食管遠(yuǎn)端或鼻咽部測(cè)到 。 閾值 正常閾值間距0.2,理想狀態(tài)時(shí)，深部與體表的溫度均為 37 (98.6)。實(shí)際上，體表溫度受環(huán)境的影響經(jīng)常發(fā)生變化，而體溫控制機(jī)制精確地將深部體溫保持在37，變化一般不超過(guò)0.5。,熱反應(yīng) 下丘腦 下丘腦 腦的其它部位 主動(dòng)性血管舒張 皮膚表面 調(diào)定閾值 出汗 脊髓 36.5 37.5 深部組織 血管收縮 非寒戰(zhàn)性產(chǎn)熱(NST) 寒戰(zhàn) 冷反應(yīng),體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng),傳出反應(yīng),行為是最有效的熱調(diào)節(jié)反應(yīng)，正是行為的調(diào)節(jié)才使人能夠在極端的環(huán)境下生活和工作。溫度不適立即引起行為的變化，如多加衣服或調(diào)整環(huán)境溫度。,熱反應(yīng)的主要自主反應(yīng)是出汗和主動(dòng)皮膚血管擴(kuò)張。 多數(shù)成人，最大出汗速度可在每小時(shí)0.5L以上，而訓(xùn)練有素運(yùn)動(dòng)員的最大出汗速度可達(dá)此值的23倍。每克汗液蒸發(fā)可吸收584卡熱量。這樣在干燥環(huán)境中，出汗就能很容易地使基礎(chǔ)代謝所產(chǎn)生熱量逸散。 血管擴(kuò)張大大增加了皮膚血流，從而促進(jìn)了熱量從機(jī)體核心到皮膚的轉(zhuǎn)移，最終散失到環(huán)境。,溫度調(diào)節(jié)性血管收縮主要發(fā)生在手指和腳趾的動(dòng)靜脈分流處，這些動(dòng)靜脈分流主要受1腎上腺素能受體控制，2腎上腺素能受體所誘導(dǎo)的局部低溫協(xié)同加強(qiáng)了血管收縮。 開(kāi)放的動(dòng)靜脈分流的直徑大約是100m，這樣可以攜帶相同長(zhǎng)度毛細(xì)血管（正常直徑，10m）的1萬(wàn)倍的血液。,非寒戰(zhàn)性生熱是嬰兒的重要溫度調(diào)節(jié)防御方式。但這種方式對(duì)成人幾乎不起作用。 寒戰(zhàn)是一種不自主的肌肉活動(dòng)，它能使基礎(chǔ)代謝率增加到正常值的23倍,下丘腦是哺乳動(dòng)物的主要溫度調(diào)節(jié)控制中樞，本方塊表示下丘腦。皮膚表面、深腹部和胸腔組織、脊髓、除下丘腦以外的大腦其它部份，各部位大約提供20%的傳人信號(hào)，這些信號(hào)經(jīng)下丘腦整合，從而進(jìn)行自主溫度調(diào)節(jié) 。下丘腦中，被整合的體溫如高于溫度閾值（如出汗）或低于冷反映閾值（如血管收縮和寒戰(zhàn)）時(shí)將觸發(fā)相應(yīng)的防御反應(yīng)。在出汗和血管收縮閾值之間的體溫值則位于內(nèi)部閾值區(qū)間中。正常情況下，內(nèi)部閾值區(qū)間僅0.2. 溫度調(diào)節(jié)反映通常很有效，人體體溫很少偏移下丘腦設(shè)置目標(biāo)值的十分之幾度。 出汗閾值、血管收縮及寒戰(zhàn)閾值來(lái)自lopez等,(6)且為均數(shù)SD，非寒戰(zhàn)性生熱閾值是估計(jì)值。,全身麻醉的影響,全身麻醉使病人喪失了通過(guò)行為調(diào)節(jié)體溫的能力，所以只有通過(guò)自主防御反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)溫度的變化。,溫度調(diào)節(jié),麻醉劑以劑量依賴方式抑制溫度調(diào)節(jié)，它抑制血管收縮和寒戰(zhàn)的程度是抑制出汗的3倍。 全麻藥增加熱反應(yīng)閾值，增加的程度與麻醉藥劑量呈線性關(guān)系。鴉片類和靜脈用麻醉劑propofol都同樣降低血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值。而揮發(fā)性麻醉劑如導(dǎo)氟烷和地氟烷以非線性能形式降低冷反應(yīng)的溫度閾值。閾值間距約是正常的20倍=4 無(wú)論成人或嬰兒在全麻時(shí)都不發(fā)生非寒戰(zhàn)性生熱。,麻醉劑所誘導(dǎo)的溫度調(diào)節(jié)抑制通常是決定核心體溫的主要因素。本圖顯示了使用地氟烷和導(dǎo)氟烷，丙泊酚和阿芬他尼，所產(chǎn)生的濃度依賴性溫度調(diào)節(jié)抑制。 在皮膚平均溫度為34時(shí)，用核心體溫表示了出汗（三角形），血管收縮（圓圈）和寒戰(zhàn)（方塊）的閾值。麻醉輕度增加出汗閾值，并與濃度呈線性關(guān)系；麻醉使血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值呈線性或非線性的顯著降低。這樣，通常濃度的麻醉劑增加了正常內(nèi)部閾值區(qū)間0.2的20倍。除非體溫超出內(nèi)部閾值區(qū)間，否則自主溫度調(diào)節(jié)不被激活，這樣外科手術(shù)病人的體溫將在35的范圍內(nèi)隨環(huán)境溫度變化而變化。 以上數(shù)據(jù)來(lái)自Annadata、（17）Xiong等、（19）Matsukawa（21）and Kurz等。（20,麻醉劑增大閾值區(qū)間，環(huán)境溫度影響病人的體溫，核心溫度變動(dòng)范圍大約在4以內(nèi)。 不同種類的麻醉劑都有相同的溫度調(diào)節(jié)抑制作用，全麻劑的溫度調(diào)節(jié)抑制效應(yīng)是中樞性的。,熱平衡,麻醉期間非故意性體溫降低是圍手術(shù)期非常常見(jiàn)的現(xiàn)象，它是由于體溫調(diào)節(jié)功能受損和手術(shù)室低溫環(huán)境共同作用的結(jié)果。 正常情況下，體內(nèi)的熱量并不是平均分配的。持續(xù)性的溫度調(diào)節(jié)性血管收縮維持機(jī)體核心和外周的溫度梯度在24之間。 全麻降低血管收縮閾值到正常體溫以下水平才開(kāi)放動(dòng)靜脈短路。這樣，在全麻期間的第1小時(shí)，由于熱量的重新分布使核心體溫降低11.5。熱量從機(jī)體散失到環(huán)境中對(duì)這種最初的體溫下降并無(wú)太大關(guān)系（圖3）。,小 時(shí) 數(shù) 圖3 全身麻醉前后體內(nèi)熱量及熱量分布的變化,全麻1小時(shí)以后，核心體溫降低速度減慢，原因是因?yàn)闊崃康纳⑹С^(guò)了代謝產(chǎn)熱。大約90%的熱量是從皮膚散失的，在這種熱量散失中，輻射和對(duì)流的作用通常比蒸發(fā)和傳導(dǎo)的作用大得多。 全麻后34小時(shí)，核心體溫通常停止降低，形成溫度平臺(tái)。這個(gè)溫度平臺(tái)可能僅反映了機(jī)體產(chǎn)熱和散熱處于平衡狀態(tài) 在進(jìn)行有效加溫的病人中，這種體溫穩(wěn)定狀態(tài)可能在早期就出現(xiàn)。,當(dāng)病人體溫低至一定程度時(shí)，溫度調(diào)節(jié)性血管收縮被激活，從而減少皮膚散熱，保留機(jī)體內(nèi)部代謝熱。因而，術(shù)中的血管收縮通過(guò)抑制代謝所產(chǎn)熱量從核心向外周發(fā)散，重新建立正常的核心至外周溫度梯度。 臨床角度看，通過(guò)血管收縮實(shí)現(xiàn)的第二個(gè)核心體溫平臺(tái)具有潛在的危險(xiǎn)性。即使核心體溫保持穩(wěn)定，而平均體溫和體內(nèi)的總熱量在繼續(xù)減少。,全麻影響體溫的特點(diǎn)小結(jié),中樞性的體熱再分布 第一小時(shí) 體溫下降11.5 核心室 外周室 第二小時(shí) 體溫下降緩慢 90%熱量喪失經(jīng)皮膚 以輻射和對(duì)流方式 三小時(shí)后 核心體溫停止下降，但平均體溫繼續(xù)下降 很少產(chǎn)生寒顫,區(qū)域麻醉的影響,局部麻醉同時(shí)損害中樞和外周溫度調(diào)節(jié)，結(jié)果，在脊髓或硬膜外麻醉中，病人經(jīng)常出現(xiàn)體溫降低。當(dāng)體溫低至一定程度時(shí)，病人就發(fā)生寒戰(zhàn)一個(gè)經(jīng)常困擾病人和醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)題。,溫度調(diào)節(jié),所有溫度調(diào)節(jié)都是在神經(jīng)系統(tǒng)的參與下進(jìn)行的（除非發(fā)熱時(shí)，通常循環(huán)因素對(duì)溫度的調(diào)節(jié)作用很?。?神經(jīng)阻滯抑制了正常的局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)如出汗、血管收縮、寒戰(zhàn)。脊髓和硬膜外麻醉阻斷了身體一半以上的神經(jīng)傳導(dǎo)。這種溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)的末梢抑制是局麻體溫降低的主要原因。,局麻藥沒(méi)有直接的中樞性作用，但局麻劑也損害中樞性溫度調(diào)節(jié)。這種作用在脊髓麻醉和硬膜外麻醉都是相似的，并不單純是局部麻醉劑經(jīng)循環(huán)入腦的結(jié)果，由于溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)錯(cuò)誤地判斷了被阻滯區(qū)的皮膚溫度，即它所判斷的皮膚溫度高于實(shí)際皮膚溫度。這種被阻滯區(qū)皮膚溫度的“貌似升高”誤導(dǎo)了溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而使其耐受比正常情況低的核心體溫而不觸發(fā)冷反應(yīng) 典型情況下，血管收縮和寒戰(zhàn)閾值大約降低0.5，出汗閾值大約升高0.3。這種變化導(dǎo)致內(nèi)部閾值區(qū)間增大到正常值的34倍。,雖然局麻常引起核心體溫降低，但麻醉后的病人常有溫暖的感覺(jué)。 由于溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)阻滯區(qū)皮膚溫度錯(cuò)誤判斷，脊髓麻醉和硬膜外麻醉時(shí)醫(yī)務(wù)人員很少檢測(cè)核心體溫，以及病人通常不感覺(jué)發(fā)冷，因而，局麻時(shí)體溫降低不被察覺(jué)是很常見(jiàn)的。,熱平衡和寒戰(zhàn),在局麻時(shí)，這種重新分布主要是由于外周溫度調(diào)節(jié)性持續(xù)血管收縮受抑制，而不是中樞抑制的結(jié)果。 動(dòng)靜脈短路的擴(kuò)張局限在身體的下半部，但雙下肢動(dòng)靜脈短路擴(kuò)張足以導(dǎo)致嚴(yán)重的核心體溫降低。隨后的體溫降低是由于機(jī)體散熱多于產(chǎn)熱。因?yàn)槟┥已苁湛s機(jī)制受到損害，行脊髓或硬膜外麻醉的病人不能重新建立核心體溫平衡。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，核心體溫呈持續(xù)下降趨勢(shì)。 行脊髓或硬膜外麻醉的病人，出現(xiàn)嚴(yán)重體溫下降時(shí)，將發(fā)生寒戰(zhàn)。這種寒戰(zhàn)雖然給病人和醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)很多麻煩，產(chǎn)熱卻很少。,椎管內(nèi)麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響小結(jié),干擾神經(jīng)傳入 阻斷正常體溫調(diào)節(jié)的防御反應(yīng) 抑制中樞的體溫調(diào)控 a 冷防御閾值降低0.5 b 熱防御閾值升高0.3 C 閾值間距是正常的34倍,寒戰(zhàn)的處理,寒戰(zhàn)可以通過(guò)皮膚表面升溫、使用可樂(lè)定（75g靜脈用藥，成人）、或哌替啶（25mg靜脈用藥，成人）曲馬多等。 哌替啶的效果要比同劑量的其他類鴉片止痛藥效果好，它特有的抗寒戰(zhàn)作用可能是由k類鴉片受體所介導(dǎo),輕度體溫降低的后果及處理,輕度體溫降低也可以通過(guò)直接損害免疫功能（尤其是中性白細(xì)胞的氧化殺傷作用）和減少皮膚血流，減少流經(jīng)皮膚組織的氧量而降低機(jī)體對(duì)傷口感染的抵抗力。 圍手術(shù)期低溫癥也與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有關(guān)。 這些因素共同作用，在擇期結(jié)腸切除術(shù)中出現(xiàn)體溫降低的病人，其傷口感染率增加2倍，并且病人住院時(shí)間延長(zhǎng)約20%。,輕度體溫降低降低血小板功能，降低凝血物質(zhì)的活性。在一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)中，也發(fā)現(xiàn)了與上述觀點(diǎn)相同的結(jié)果，即在擇期原發(fā)髖關(guān)節(jié)成形手術(shù)中，體溫降低明顯增加失血量和對(duì)輸血的需要。 核心體溫低于正常值1.5時(shí)，室速和心臟異常增多,輕度體溫降低降低了大所數(shù)藥物的代謝速度，包括丙泊酚和肌松劑維庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨等。 輕度體溫降低明顯延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)期。 在全麻恢復(fù)過(guò)程中，未作有效加溫的病人，寒戰(zhàn)發(fā)生率大約是40%，同時(shí)伴有嚴(yán)重腎上腺功能增強(qiáng)和不適感（表1)。 有些病人訴說(shuō)寒戰(zhàn)和發(fā)冷的不適感要比手術(shù)時(shí)的疼痛嚴(yán)重得多。,已發(fā)表的輕度低溫的影響,研究人 病人數(shù)量 核心體溫變化 測(cè)定項(xiàng)目 正常體溫病人 低體溫病人 P值 Kurz et al 200 1.9 住院時(shí)間 12.14.4天 14.76.5天 0.01 傷口感染 6% 19% 0.01 Schmied et al 60 1.6 術(shù)中血液丟失 1.70.3升 2.20.5天 0.001 輸血量 1單位 8單位 0.05 Frank etal 300 1.3 心臟異常 1% 6% 0.05 術(shù)后室速 2% 8% 0.05 Carli et al 12 1.5 尿液中氮質(zhì) 728254 1240558 0.05 Heier et al 20 2.0 維庫(kù)溴銨作用時(shí)間 284分 628分 0.001 Leslie et al 6 3.0 阿曲庫(kù)銨作用時(shí)間 444分 687分 0.05 Just et al 14 2.3 術(shù)后寒戰(zhàn)+ 14124 269159 0.05 Lenhardt et al 150 1.9 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 5336分 9465分 0.001 Frank et al 74 1.5 腎上腺素能活性+ 330182 480425 0.05 Kurz et al 74 2.6 溫度不適 5010mm 189mm 0.001,處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥-物理療法,暖棉毯 暖條帶 液體加熱器 濕熱交換器 熱加濕器 紅外線 水墊 電熱毯 較熱的手術(shù)室,處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥,呼吸道散失的熱量小于代謝熱的10%，所以主動(dòng)或被動(dòng)的氣道加溫或加溫對(duì)圍手術(shù)期體溫維持作用不大 未經(jīng)加溫的液體攝入可明顯降低機(jī)體體溫。成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或約每輸入1個(gè)單位4的血液，可降低平均體溫約0.25，。將液體加溫至37，可預(yù)防體溫降低，尤其是輸入大量液體時(shí)，此措施更合適,處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥,大的手術(shù)切口蒸發(fā)是熱量散失的重要因素，但是皮膚仍然是熱量散失的主要部位。足夠高的環(huán)境溫度可以保持術(shù)中病人正常體溫。 經(jīng)常保持室內(nèi)溫度內(nèi)溫度在25以上，對(duì)身著手術(shù)衣的醫(yī)生將是很不舒適的。 通過(guò)覆蓋皮膚可減少皮膚熱量散失，單個(gè)絕熱層大約可減少30%的熱量散失。但多覆蓋層并不能成比例地減少熱量散失。,處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥,多數(shù)情況下，需要進(jìn)行一些主動(dòng)加溫措施來(lái)預(yù)防術(shù)中體溫降低。充氣升溫是最有效的可行方法 。 任何一種方法或多種方法相結(jié)合，只要維持核心體溫有36以上就足夠了。例如，對(duì)于溫暖環(huán)境中進(jìn)行小手術(shù)的病人，不需要主動(dòng)加溫措施。通常情況下，行單純充氣升溫或同時(shí)對(duì)輸入的液體進(jìn)行升溫是維持術(shù)中正常核心體溫所需要的。,The BairHugger 充氣升溫裝置 505型,討 論,臨床麻醉常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題,討論氣管異物取出術(shù)的麻醉問(wèn)題,1、氯胺酮 2、氯胺酮+r-OH 3、丙泊酚 4、丙泊酚+阿片類 5、七氟醚 6、七氟醚+丙泊酚 .,討論氣管異物取出術(shù)的麻醉問(wèn)題,通氣問(wèn)題 1、鏡子本身 2、插管,討論-術(shù)前用藥的幾個(gè)問(wèn)題,術(shù)前針 目的： 我們達(dá)到目的了？ 安全？ ？,討論-術(shù)前用藥的幾個(gè)問(wèn)題,魯米那鈉：意義？ 抗膽堿藥：阿托品,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N2,2,關(guān)注:M2受體、N1受體部位及作用,M2,M1、M3,M1、M3,目前常用的抗膽堿藥的特點(diǎn),常用的三種抗膽堿藥作用比較,應(yīng)激狀態(tài)交感與副感神經(jīng) 處于高水平對(duì)抗?fàn)顟B(tài),腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng),交感神經(jīng),副交感神經(jīng),N1,乙酰膽堿,乙酰膽堿,乙酰膽堿,N1,腎上腺髓質(zhì) N1,腎上腺素 去甲腎上腺素 釋放量減少,腎上腺素 去甲腎上腺素,效應(yīng)器作用減弱,乙酰膽堿,M2,M2,M2,阻斷N1 保留M2,M2,2,作用于全身,膽堿能受體 阻滯劑長(zhǎng)托寧通過(guò)阻斷N1減少兒茶酚胺釋放量及保留M2的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用兩個(gè)環(huán)節(jié)減弱應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)也一定程度減弱交感及副交感的直接效應(yīng)。,討論-術(shù)前用藥的幾個(gè)問(wèn)題,長(zhǎng)托寧戊乙奎醚的作用 之一：抑制呼吸道腺體分泌 之二：解除氣道高反應(yīng)狀態(tài)降低氣道壓 之三：解除肺血管痙攣，降低肺動(dòng)脈壓 之四：改善肺微循環(huán)，減輕SIRS防止急性肺損傷 之五：使交感神經(jīng)恢復(fù)常態(tài),減少腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放,減輕休克和應(yīng)激狀態(tài)下的不良反應(yīng)不升心率、減少炎性反應(yīng),長(zhǎng)托寧麻醉的推薦劑量,1、年齡對(duì)用量的影響 小兒：小兒用量要偏大，可按 0.020.05 mg/kg /次劑量給藥。新生兒可直接給0.20.4 mg/次。 60歲以下成人：按 0.01-0.02mg/kg/次劑量給藥； 65歲以上的老人：按 0.01 mg/kg/次或0.5 mg/次劑量給藥。主要原因是由于神經(jīng)元的丟失，數(shù)量減少.且受體功能下降。 對(duì)急危重癥及體外循環(huán)病人：可按3 6 mg一次性給藥。 2、藥物相互作用 長(zhǎng)托寧與其他抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿等）伍用時(shí)有協(xié)同作用?？梢酝瑫r(shí)應(yīng)用。,安全性及注意事項(xiàng),1、藥物安全性 長(zhǎng)托寧的毒性小，各種實(shí)驗(yàn)表明除一些常見(jiàn)抗膽堿反應(yīng)（口干、瞻妄、燥動(dòng)、視物模糊）外，未見(jiàn)其他異常。致突變?cè)囼?yàn)陰性，未發(fā)現(xiàn)生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。 LD50：3.6mg/kg LD50/ED50=120 2、孕婦及哺乳期婦女用藥 長(zhǎng)托寧半衰期較長(zhǎng)，每次用藥間隔時(shí)間不宜過(guò)短，劑量不宜過(guò)大。 3 、禁忌： 抗膽堿藥過(guò)敏及青光眼患者禁用；前列腺肥大者慎用,討論-術(shù)前用藥的幾個(gè)問(wèn)題,血管活性藥的使用問(wèn)題 1、1受體阻滯劑 2、鈣通道阻滯劑,討論圍術(shù)期容量管理問(wèn)題,圍術(shù)期壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血壓、中心靜脈壓、右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛楔壓 容量監(jiān)測(cè)？ 壓力 容量,討論圍術(shù)期容量管理問(wèn)題,病列討論,一般資料 69歲，男性，82.5kg，1.78米。 主訴：嚴(yán)重腹部不適 ，伴輕度的呼吸窘迫。 既往史：有酒精濫用和依賴，不規(guī)范治療的可疑高血壓。 現(xiàn)病史：血壓：190-210/100-110 mmHg，心率：85次/分?；颊吒共科杰浀懈姑洝T示：9cm的腹主動(dòng)脈瘤。收入重癥監(jiān)護(hù)病房。降壓處理觀察。 第2天，患者病情惡化，疼痛加劇。CT顯示小腸缺血可能性大。乳酸水平達(dá)到2.7 mmol /L 。診斷：播散性小腸缺血性主動(dòng)脈瘤，決定手術(shù)治療?；颊呔芙^手術(shù)。,第3天，乳酸水平達(dá)到4 mmol /L ，2個(gè)小時(shí)尿量少于20ml。血壓105/60mmHg，停止降壓治療，給予患者補(bǔ)液及針對(duì)改善全身灌注的低劑量的升壓藥。病人被轉(zhuǎn)移到外科ICU。 立即予咪達(dá)唑侖2mg，依托咪酯15mg，維庫(kù)溴銨10mg，芬太尼0.1mg，氣管插管，接呼吸機(jī)控制呼吸（潮氣量10ml/kg，呼吸頻率10次/分，氧濃度60%）。 橈動(dòng)脈置管連FloTrac傳感器 測(cè)CO為4.6L/min，CI為2.4 l/min/m2，SVI=31ml/m2，SVV為18%，MAP 82mmHg， SVR=767dynes-sec/cm5 中心靜脈置管連PreSep導(dǎo)管 測(cè)ScvO2為50 ,CVP 6cmH2O 病人的尿量下降到小于20毫升/小時(shí)，24小時(shí)尿量210毫升，尿素氮和肌酐相應(yīng)增加到60和2.5， Hb=7g 。,Vigileo提供的參數(shù),CO=4.6L/min，CI=2.4 L/min/m2 ？ SVI=31ml/m2 ，SVV=18% ？ ScvO2=50 ？ Hb=7g ？ 24小時(shí)尿量210毫升？ SVR= 767dynes-sec/cm5 ? ？,怎么辦？,M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV、 PPV、CVP、PCWP的關(guān)系,SVV和PPV能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化 CVP和PCWP的變化與輸液無(wú)明顯關(guān)系,SVV和其它傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)HR、MAP、CVP、PAOP相比能更早期和準(zhǔn)確的反映前負(fù)荷變化情況。左圖表比較了SVV、PPV、CVP、PCWP補(bǔ)液的前后變化。補(bǔ)液前SVV和PPV數(shù)值分別與補(bǔ)液后CO增加的百分比相比較（分別是r=0.61;P0.05和r=0.63;P0.05）都有明顯的相關(guān)性。而同樣情況下補(bǔ)液前CVP和PCWP數(shù)值與CO增加的百分比相比較（分別是r0.11;P=0.75和r=-0.44;P=0.17）則沒(méi)有明顯相關(guān)性。補(bǔ)液有反應(yīng)的SVV數(shù)值要明顯高于補(bǔ)液無(wú)反應(yīng)的SVV數(shù)值（184vs41%;P0.001），證實(shí)了SVV在預(yù)測(cè)補(bǔ)液反應(yīng)中的臨床價(jià)值。,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 彭書崚,index,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,氧療， 提高PEEP,輸 血,多巴酚丁胺,輸 液,基于SvO2的臨床診療方案 MAP復(fù)蘇至65mmHg以上,ScvO2,SVV, 12%, 12%,index,13%,13%,氧療， 提高PEEP,輸 血,多巴酚丁胺,輸 液,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,MAP復(fù)蘇至65mmHg以上,ScvO2,SVV,PLR* Passive Leg Raising, 12%, 12%,*When SVV cannot be used,10%,index,氧療， 提高PEEP,輸 血,多巴酚丁胺,輸 液,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,MAP復(fù)蘇至65mmHg以上,10%,被動(dòng)抬腿,當(dāng)SVV不能被應(yīng)用的時(shí)候,低ScvO2,Hb ?,SaO2 ?,CO是否合適 ?,SVV ?,CO對(duì) PLR 或RFL有響應(yīng) ?,隨后的24小時(shí) ：萬(wàn)汶1000ml，林格氏液1000ml，濃縮紅細(xì)胞3個(gè)單位，戊乙奎醚3mg，甲氧明 1mg/h泵入計(jì)8mg，多巴酚丁胺3-5ug/min.kg-1，保溫。 CO 4.6 to5.8升/分鐘，ScvO2 50to80 ，Hb7to11.5g，SVV18to4-6%， CI 2.4to3.2 l/min/m2， SVI 31to48ml/m2， SVR 767to1062dynes-sec