超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用講稿.ppt

超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用 Endoscopic Ultrasonography（EUS）,車(chē) 筑 萍 貴醫(yī)附院內(nèi)鏡中心,概述,超聲內(nèi)鏡屬介入性超聲診斷技術(shù)，是指將超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時(shí)又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周?chē)R近臟器的超聲圖象，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。,概述,超聲內(nèi)鏡診斷技術(shù)，是將超聲探頭引入人體腔道，從內(nèi)部直接顯示病變的圖像，由于探頭接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術(shù)，明顯提高圖像分辨率，發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶 安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時(shí)又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周?chē)R近臟器的超聲圖象，由于探頭接近病變，避免腹壁及腸道氣體干擾，從而提高了對(duì)病變的診斷水平。,由于超聲探頭距病變部位近，無(wú)腹壁衰減和胃腸道氣體的影響，采用了較高頻率的超聲波，因而獲得較清晰的圖象，充分發(fā)揮了內(nèi)鏡和體外超聲的優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)消化道表淺病灶或細(xì)小病灶的顯示遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)超聲檢查。,EUS已成為胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷、消化道惡性腫瘤的診斷及術(shù)前TNM分期、甚至肺癌的分期、后縱隔淋巴節(jié)以及胃腸道周?chē)[塊定性檢查的強(qiáng)有力手段，以及胰膽疾病進(jìn)一步診斷的重要影像學(xué)檢查。同時(shí)，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的抽吸術(shù)（FNA）、膽管造影術(shù)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、與ERCP結(jié)合的管腔內(nèi)超聲（IDUS），把診斷提高到細(xì)胞學(xué)甚至組織學(xué)水平。 因此，腔內(nèi)超聲作為醫(yī)學(xué)超聲中的“前沿”地位已無(wú)可非議。,EUS分類(lèi)：,按應(yīng)用范圍分為超聲胃鏡、超聲腸鏡超聲腹腔鏡、超聲小探頭等。 按掃描方式分為線陣式超聲內(nèi)鏡和環(huán)形掃描超聲內(nèi)鏡。 按探頭運(yùn)動(dòng)方式分為電子觸發(fā)式和機(jī)械旋轉(zhuǎn)式。 按器械結(jié)構(gòu)分為纖維超聲內(nèi)鏡、電子超聲內(nèi)鏡、多普勒超聲內(nèi)鏡、三維立體超聲內(nèi)鏡等。,電子超聲鏡,超聲微探頭 超聲微探頭帶氣囊,超聲微探頭 超聲微探頭帶氣囊,超聲掃描的分類(lèi),機(jī)械掃描 (Mechanical Scanning),電子掃描 (Electrical Scanning),EUS的適應(yīng)癥、禁忌癥 和并發(fā)癥：,適應(yīng)癥,1消化道惡性腫瘤的TN分期。 2粘膜下病變。 3. 胰膽系疾病。 4其他疾?。何甘改c潰瘍，食管胃底靜脈曲張、胃惡性淋巴瘤、十二指腸乳頭病變等。, 禁忌癥和并發(fā)癥,與普通內(nèi)鏡相似，另由于超聲內(nèi)鏡較粗，前端硬性部較長(zhǎng)，在消化道狹窄時(shí)須十分謹(jǐn)慎。超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)考慮病人耐受性。,EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu),正常顯示五層回聲結(jié)構(gòu)。 第一層高回聲帶，相當(dāng)于黏液與上皮分 界面，表達(dá)淺表粘膜層。 第二層低回聲帶，相當(dāng)于黏膜固有層，表達(dá)深部粘膜肌層。 第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達(dá)黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面,第四層低回聲帶，相當(dāng)于固有肌層，表達(dá)固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間的傳聲界面。 第五層高回聲帶，相當(dāng)于漿膜（或纖維膜）表達(dá)漿膜層與漿膜下脂肪。,胃腸壁的五層結(jié)構(gòu)：,黏膜層,深部黏膜層,黏膜肌層,黏膜下層,固有肌層,漿膜層,mucosa (m),mucosal muscle (mm),proper muscle (pm),submucosa (sm),Serosa (s),正常食道 正常胃壁,EUS臨床應(yīng)用,對(duì)消化道腫瘤的術(shù)前TN分期的應(yīng)用 在消化道腫瘤的局部分期。 EUS是最有價(jià)值的檢查手段，眾所周知，TNM腫瘤分期方案已廣泛地應(yīng)用于手術(shù)后消化道腫瘤的病理學(xué)檢查，而手術(shù)前由于受到臨床影像學(xué)檢查精密度的限制，臨床TNM分期方案尚未在臨床上普遍應(yīng)用。,惡性腫痛的手術(shù)前準(zhǔn)確TNM分期對(duì)制定合理的治療方案和選擇最佳的手術(shù)方法及判斷其預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。Lightdale報(bào)道，T準(zhǔn)確率為80-92%，N準(zhǔn)確率為68-78%，T1和T2分期的準(zhǔn)確率比T3、T4為低。,腫瘤的浸潤(rùn)深度T分期：,T1：低回聲影局限在前3層內(nèi)； T2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑； T3：低回聲影己侵及第5層； T4：低回聲已破壞腔壁全層并部分浸及周?chē)M織或器官。,消化道腫瘤的診療(TNM分期診斷),T Tumor 腫瘤 N Lymph Node 淋巴結(jié) M Metastasis 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,胃全層侵犯 食管全層侵犯,食管腫瘤的診療,T2腫瘤,FREQ:7.5MHz,EUS對(duì)食管腫瘤診斷的正確性,T1 T2 T3 T4 N0 N1 Total,n 110 96 270 110 122 269 739,T(%) 85 80 92 91 - - 85,N(%) - - - - 61 91 79,(Souquet et al., 1994),EUS與 CT對(duì)食管腫瘤診斷的比較,T N,n 254 256,EUS(%) 88 74,CT(%) 59 54,(Souquet et al., 1994),胃淋巴瘤 Borrmann IV型胃癌,黏膜下層病變的診療：胃上部平滑肌瘤,FREQ:12MHz,EUS引導(dǎo)下 穿刺活檢：,FREQ:7.5MHz,FREQ:12MHz,脂肪瘤,第四回聲層 (固有肌層),腫瘤的N分期,EUS判斷淋巴結(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn) 良性：邊界不清楚，橢圓形，回聲較均勻的強(qiáng)回聲，直徑1.Ocm。 惡性：邊界清楚、圓形，內(nèi)為不均勻的低回聲。 對(duì)任何區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都被定為N1，而遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則被認(rèn)為是M1。,胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,影響N分期的主要因素,（1）衡量分期準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)是外科手術(shù)結(jié)果，但外科本身就存在不完全性 （2）嚴(yán)重的腫瘤狹窄，使超聲不可能掃描腫瘤全長(zhǎng)； （3）較小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)缺少特征性聲像圖表現(xiàn)，而腫大的炎性淋巴結(jié)很難與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別。所以進(jìn)行EUS引導(dǎo)下穿刺活檢可以得到病學(xué)的明確診斷。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M分期),由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探頭，其最大穿透力僅10cm， 因此對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與否需進(jìn)行CT或MRI等檢查。,對(duì)粘膜下腫瘤的診斷和鑒別,粘膜下腫瘤：由于其表面有正常粘膜、內(nèi)鏡下活檢難以獲得陽(yáng)性結(jié)果，EUS則能準(zhǔn)確區(qū)分消化道壁內(nèi)占位病變與壁外生理性或病理性壓迫。EUS可準(zhǔn)確判斷腫瘤的大小，還可準(zhǔn)確判斷腫瘤的位置與管壁的起源層次。,來(lái)源于粘膜肌層固有肌層低回聲主要為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤； 來(lái)自粘膜下層的主要有囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等； 囊腫為邊界清楚無(wú)回聲區(qū)； 脂肪瘤為強(qiáng)回聲影；,異位胰腺回聲則介于強(qiáng)回聲和低回聲之間，異位胰腺在粘膜下層外還可透透壁生長(zhǎng)。,食道平滑肌瘤,食道粘膜肌層平滑肌瘤,脂肪瘤及粘膜肌層平滑肌瘤,胃平滑肌瘤 十二指腸息肉,異位胰腺,膽囊結(jié)石的診斷,膽囊中高回聲的邊緣 顯示膽結(jié)石與鈣化現(xiàn)象,FREQ:7.5MHz,FREQ:7.5MHz,十二指腸球部 隆起病變,肝臟,前壁外壓為肝臟,肝臟,十二指腸球部后壁外壓,幽門(mén)竇脂肪瘤,脂肪瘤,第三回聲層 (粘膜下層),FREQ:7.5MHz,EUS在胰膽系疾病中的應(yīng)用,將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部位，探測(cè)到胰腺和肝外膽道。 據(jù)報(bào)道己證實(shí)對(duì)胰腺癌的診斷和分期非常準(zhǔn)確，總準(zhǔn)確率98%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲(76)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。,EUS在胃體后壁掃查時(shí)能顯示胰前方被膜、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和左腎。 對(duì)于直徑1.Ocm的胰腺癌EUS亦可診斷。 因此EUS對(duì)早期胰腺癌的診斷有重大意義 。,在十二指腸掃查時(shí)能顯示十二指腸壁和胰腺的關(guān)系、門(mén)靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈。 因此、EUS能顯示胰前方被膜是否受累、周?chē)馨徒Y(jié)及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、門(mén)靜脈是否受波及累征象。這些均為評(píng)價(jià)胰腺癌手術(shù)切除的可能性提供了有價(jià)值的參考意見(jiàn)。,腸系膜 上動(dòng)脈脈,腸系膜 上靜脈,主動(dòng)脈,下腔 靜脈靜脈,總膽管,胰管,腸系膜 上靜脈,下腔 靜脈靜脈,主動(dòng)脈,門(mén)靜脈,總膽管,膽囊,肝臟,胰頭,胰管,門(mén)靜脈,總膽管,肝臟,腸系膜 上靜脈靜脈,門(mén)靜脈,總膽管,胰頭,肝動(dòng)脈,胃十二指 腸動(dòng)脈,總膽管,肝臟,胃十二指 腸動(dòng)脈,十二指腸 水平部,十二指腸 降部,十二指腸 球部,十二指腸 竇后壁,主動(dòng)脈,肝靜脈,下腔 靜脈,脾動(dòng)脈,肝動(dòng)脈,主動(dòng)脈脈,左腎,左腎 上腺,胰體,胰管,左腎 靜脈,胰頸部,主動(dòng)脈,肝臟,脾靜脈脈,肝動(dòng)脈,肝臟臟,膽囊,胃后壁,胃底部,主動(dòng)脈,正常胰腺,脾靜脈,胰腺,胰尾,胰島細(xì)胞瘤,胰島細(xì)胞瘤,EUS對(duì)胰腺炎的診斷,慢性胰腺炎於超聲內(nèi)鏡 檢查的特徵：,胰管的改變 胰管3mm 高回音管壁 不規(guī)則胰管 胰腺實(shí)質(zhì)改變 圖像不均 高回音間隔 高回音點(diǎn) 小的低回音區(qū),FREQ:7.5MHz,胰腺腫瘤的診療,肝門(mén)靜脈,腫瘤,總膽管,胰腺頭部,正常圖像,膽囊,FREQ:7.5MHz,不同方法對(duì)胰腺腫瘤診斷的比較,所有腫瘤 n% 腫瘤3cm n%,ERCP 183 91 41 85,CT 237 74 53 53,US 267 69 58 59,EUS 333 94 63 100,(Rosch, 1994),不同方法對(duì)胰腺腫瘤分期的比較,T分期準(zhǔn)確度 n % N分期準(zhǔn)確度 n %,CT 35 49 98 47,US 35 37 69 35,EUS 168 85 235 74,(Rosch, 1994),前腸來(lái)源的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,直徑多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二指腸壁內(nèi)，其中，胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤根據(jù)患者已有的臨床癥狀及一些血液生化檢測(cè)，臨床雖已可基本明確診斷，但傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查(US，CT，MRI)在手術(shù)前定位和分辨小腫瘤方面仍欠滿意。EUS則在這方面有所突破。,通過(guò)十二指腸或胃壁仔細(xì)觀察胰腺頭、體、尾部，從而成為胰島素瘤及其他胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)前的重要定位工具。文獻(xiàn)報(bào)道：EUS對(duì)體表超聲和CT檢查陰性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，其陽(yáng)性檢出率可達(dá)89%，檢出腫瘤最小直徑為0.5CM。,膽道疾病,對(duì)膽總管結(jié)石有高度準(zhǔn)確性，其敏感性及特異性超過(guò)90%。明顯優(yōu)于CT、US，對(duì)于ERCP不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石，EUS可以探查到。 EUS對(duì)壺腹癌、肝外膽管癌的診斷正確率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%?？倻?zhǔn)確率87%。N分期80。,對(duì)于梗阻性黃疸，若 US或CT不能明確診斷時(shí)可選用EUS，EUS可診斷出梗阻的部位及梗阻性質(zhì)，若為腫瘤，可同時(shí)進(jìn)行腫瘤分期診斷及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺針吸活檢。,超聲探頭對(duì)膽管結(jié)石的診斷,UM-4R(20MHz),結(jié)石,管內(nèi)超聲檢查(IDUS):,膽管造影(ERC):,FREQ:20MHz,膽管造影(ERC) 管內(nèi)超聲(IDUS) ,5mm (n=11) 5 6 11 0, 10mm (n=3) 3 0 3 0,15mm (n=1) 1 0 1 0,總共 60% 9 6 100% 15 0,(Ueno et al, 1997),結(jié)石大小,不同方法對(duì)膽管結(jié)石(大小)診斷的比較,不同方法對(duì)膽管結(jié)石(數(shù)量)診斷的比較,膽管造影(ERC) 正確 管內(nèi)超聲(IDUS) 正確 ,1 (n=15) 6 8 1 - 15 -,3 (n=2) 1 1 - - 2 -,(Ueno et al, 1997),結(jié)石數(shù)目,5 (n=1) 1 - - - 1 -,2 (n=7) 1 5 1 - 7 -,4 (n=1) - 1 - - 1 -,總共 58% 9 15 2 100% 0 26 0,膽管系統(tǒng)腫瘤的診療,FREQ:7.5MHz,FREQ:20MHz,FREQ:7.5MHz,腫瘤,胰腺 頭部,膽囊,EUS引導(dǎo)下 穿刺活檢：,不同方法對(duì)總膽管腫瘤診斷的比較,腫瘤20mm n % 腫瘤20mm n % Total n %,EUS 12 100 9 100 21 100,US 4 33 5 58 9 43,CT 4 33 6 67 10 48,ERCP 12 100 9 100 21 100,Angio 4 33 8 89 12 57,(Tanaka, 1998),超聲探頭對(duì)膽管腫瘤浸潤(rùn)的診斷,管內(nèi)超聲診斷 (IDUS) 纖維肌層層 漿膜下層 漿膜層,病理診斷,纖維肌層 1,漿膜下層 4,漿膜層 2 6,準(zhǔn)確度：84.6%,UM-4R(20MHz),(Inui et al., 1998),EUS對(duì)胃食管靜脈曲張的診斷,曲張靜脈通常于第2、3層中可見(jiàn)低回聲影像呈橢圓形和長(zhǎng)形，第1、2層之間有時(shí)可見(jiàn)低回聲小圓形影像為紅色征的擴(kuò)張小靜脈。硬化治療后，則原曲張靜脈腔的低回聲變?yōu)楦呋芈晠^(qū)。,食道靜脈曲張,EUS在皮革胃中的診斷價(jià)值,皮革胃 系一特殊類(lèi)型進(jìn)展期胃癌，即彌漫浸潤(rùn)型Borrmann IV胃癌、胃鏡診斷較為困難腫瘤組織多呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，先累及粘膜下層，再沿胃凹壁周?chē)?rùn)擴(kuò)散，早期粘膜形態(tài)學(xué)缺乏特異性變化，易與胃炎相混淆。,EUS檢查則可發(fā)現(xiàn)胃