胰島素泵的劑量調(diào)節(jié).ppt

胰島素泵的劑量調(diào)節(jié),內(nèi) 容,用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo) 確定用泵的起始劑量 基礎(chǔ)率的調(diào)節(jié) 矯正大劑量的調(diào)節(jié) 餐時(shí)大劑量的調(diào)節(jié)和多種大劑量波形的靈活應(yīng)用 臨床特殊情況下的劑量調(diào)整 如何調(diào)回多點(diǎn)注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,胰島素泵能模擬正常人體胰腺的胰島素分泌模式， 持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。 兩種給藥方式： 基礎(chǔ)輸注率 大劑量：餐前大劑量 矯正大劑量,基礎(chǔ)率胰島素,作用：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速、短效胰島素滿足代謝 需要，抑制肝糖的輸出,運(yùn)動時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率,增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象,基礎(chǔ)率,大劑量胰島素,餐前大劑量（餐時(shí)胰島素） 作用：對抗進(jìn)餐中的碳水化合物，促進(jìn)外周葡萄糖的利用 矯正大劑量（補(bǔ)充大劑量） 作用：解決任意時(shí)間出現(xiàn)的高血糖,餐前大劑量,補(bǔ)充大劑量,準(zhǔn)備工作（一）,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時(shí)的咨詢服務(wù) . 家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識的教育 . 多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、0:00、3:00，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)）. 固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）. 毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖的對比 .,準(zhǔn)備工作（二）,中、長效胰島素的洗脫期： 中效：1820小時(shí). 長效：至少24小時(shí). 選擇注射部位： 腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測性，受活動的影響較少. 部位的更換： 其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個部位 35cm .,根據(jù)CSII控制血糖的目標(biāo)范圍，制定個性化的目標(biāo),成年病人的控制目標(biāo)： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人5mmol/L 合并低血糖反復(fù)發(fā)作或無感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 懷孕時(shí)： 餐前：3.3-5mmol/L 餐后2小時(shí)：6.7mmol/L,內(nèi) 容,用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo) 確定用泵的起始劑量 基礎(chǔ)率的調(diào)節(jié) 矯正大劑量的調(diào)節(jié) 餐時(shí)大劑量的調(diào)節(jié)和多種大劑量波形的靈活應(yīng)用 臨床特殊情況下的劑量調(diào)整 如何調(diào)回多點(diǎn)注射,尚未使用胰島素的患者： T1DM：一日總量體重（kg) 0.4 T2DM：一日總量體重（kg) 0.6 使用胰島素注射（血糖控制尚可）的患者： 一日總量用泵前胰島素量(75%-80%),確定泵治療初始胰島素總量：,根據(jù)患者情況估計(jì)全天胰島素總量,臨床實(shí)踐應(yīng)用,根據(jù)患者具體血糖情況而定： 如血糖正?；蚪咏?，可以按照常規(guī) 如血糖過高，應(yīng)從略少于或相當(dāng)于原劑量開始 臨床實(shí)際情況：往往為過高血糖，起始需要劑量等于或大于原劑量，穩(wěn)定后可以逐漸減量,妊娠孕婦全天胰島素總量估計(jì),用泵前每日胰島素總量,泵治療的起始劑量,總基礎(chǔ)量,總餐前量,每小時(shí)基礎(chǔ)率（單位/小時(shí)）,早,中,晚,75%80,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,圖 示：,注：青春期的兒童，因?yàn)樯L發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。,用泵前總量：40u,用泵的起始劑量：30u,總基礎(chǔ)量：15u,總餐前量：15u,每小時(shí)基礎(chǔ)率：0.6u/h,早：6u,中：4.5u,晚：4.5u,75,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,舉 例,內(nèi) 容,用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo) 確定用泵的起始劑量 基礎(chǔ)率的調(diào)節(jié) 矯正大劑量的調(diào)節(jié) 餐時(shí)大劑量的調(diào)節(jié)和多種大劑量波形的靈活應(yīng)用 臨床特殊情況下的劑量調(diào)整 如何調(diào)回多點(diǎn)注射,17,Basal rate 0AM-3AM 0AM-3AM 3AM-9AM 3AM-9AM 9AM-0AM 9AM-5PM 5PM-8PM 8PM-0AM 用于上午高血糖 用于上午 + 晚餐后高血糖,18,Bolus ! 0AM-3AM 0.4 (0.6) u/h 3AM-9AM 1.0 (1.2 )u/h 9AM-0AM 0.7 (0.9 )u/h Bolus = Basal! 6u 6u 6u 全日36u = Basal 18u + Bolus 18u,調(diào)整基礎(chǔ)率的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前 23 小時(shí)（短效胰島素）或 1 小時(shí)（超短效胰島素）. 每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少 0.1u/小時(shí)（尤其對1型病人）；如基礎(chǔ)率1u/小時(shí)，可增減0.2u/小時(shí) 比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點(diǎn)開始下降，這時(shí)應(yīng)該在22:00和23:00開始設(shè)置一個較低的基礎(chǔ)率，這個基礎(chǔ)率按照每小時(shí)降低0.1U逐步達(dá)到目標(biāo)。 60患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是 5:007:00.,粗調(diào)基礎(chǔ)率,開始可只設(shè)一段基礎(chǔ)率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否需要增加第二段基礎(chǔ)率。 每餐前BG與前一餐餐后2小時(shí)BG相比(睡前vs晚餐后2小時(shí)、3:00 vs 睡前、早餐前 vs 3:00）,改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時(shí)開始增加或減少基礎(chǔ)率，以0.1u/小時(shí)增減. 臨床上常分為36段: 如 0:00-3:00；3:00-9:00；9:00-24:00,a,葡萄糖 毫摩爾/升,胰島素 mU/千克/分鐘,Source: Perriello G et al; Diabetologia. 1991 Jan;34(1):21-8,IV 胰島素輸注,a,5.5,6.5,0.16,0.14,0.12,0.10,22.00,24.00,02.00,04.00,06.00,08.00,多段基礎(chǔ)率理由: 1 型患者中存在的黎明現(xiàn)象,舉例,某患者晚餐后2小時(shí)BG為8.0mmol/L (20:00)，睡前為10.5mmol/L (22:00) ,凌晨為8.0mmol/L (3:00) 第二天空腹為 5.8mol/L (6:00) . 則20:0022:00pm：增加 0.1u/ 小時(shí)； 22:000:00：不變； 0:003:00：減低0.1u/小時(shí)； 3:006:00：減低0.1u/小時(shí).,先進(jìn)行夜間基礎(chǔ)率的調(diào)整： 1、消除夜間低血糖 患者可以整晚安然而睡， 提高患者的依從性 2、改善黎明現(xiàn)象,夜間基礎(chǔ)率調(diào)整,根據(jù)睡前、3點(diǎn)和空腹的血糖調(diào)整基礎(chǔ)率。如以上任意一點(diǎn)血糖連續(xù)兩天高于目標(biāo)范圍則提前增加0.1u/h；如果以上任意一點(diǎn)血糖連續(xù)兩天低于目標(biāo)范圍則提前減少0.1u/h。 60%的患者都有黎明現(xiàn)象，若3am血糖與空腹升幅大于2mmol/L時(shí)，可在此期間增加第二段基礎(chǔ)率，一般為第一段基礎(chǔ)率的1-2倍。,夜間基礎(chǔ)率調(diào)節(jié),基礎(chǔ)率: 0:00 0.6 u/h,確定/調(diào)整夜間基礎(chǔ)率,穩(wěn)定而良好 的基礎(chǔ)率,23:00,6.7,3:00,6.5,7:00,5,保持非進(jìn)餐狀態(tài)的血糖穩(wěn)定 (夜間 & 兩餐間),正確設(shè)定夜間基礎(chǔ)率:,穩(wěn)定而良好 的基礎(chǔ)率,0:00 3:00 7:00 0:00,如：有黎明現(xiàn)象基礎(chǔ)率分三段 1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 1.2 u/h 3. 7:00 0.6 u/h 0.6u/h 1.2u/h 0.6u/h,白天基礎(chǔ)率調(diào)節(jié),讓患者遵照他們的飲食習(xí)慣進(jìn)餐: 但不要在兩餐之間進(jìn)食 將餐后2hr血糖與下一餐的餐前血糖進(jìn)行對比： 如果血糖升高 增加基礎(chǔ)率 如果血糖降低 降低基礎(chǔ)率 餐后2hr血糖與下一餐前血糖比較，相差不2.8mmol/L 確認(rèn)血糖的變化： 調(diào)整的23天內(nèi)進(jìn)行多次血糖監(jiān)測 - 觀察血糖的變化趨勢,如果餐前BG很低，應(yīng)考慮降低白天基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要調(diào)整白天基礎(chǔ)率的起始時(shí)間,確認(rèn)/調(diào)整白天基礎(chǔ)率,5.5,調(diào)整后要測試血糖,基礎(chǔ)率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 7:00 0.6 u/h,ICR: 1:10,如果餐前血糖高于餐后血糖，應(yīng)增加白天基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.6 u/h,60 g,6.0 u,45 g,4.5 u,75 g,7.5 u,確認(rèn)/調(diào)整白天基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.5 u/h,ICR: 1:10,內(nèi) 容,用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo) 確定用泵的起始劑量 基礎(chǔ)率的調(diào)節(jié) 矯正大劑量的調(diào)節(jié) 餐時(shí)大劑量的調(diào)節(jié)和多種大劑量波形的靈活應(yīng)用 臨床特殊情況下的劑量調(diào)整 如何調(diào)回多點(diǎn)注射,胰島素矯正大劑量,作用：糾正餐前或任意時(shí)間的高血糖 計(jì)算補(bǔ)充大劑量的方法：補(bǔ)充劑量=(BG-Y)/ISF BG = 目前血糖值 Y = 理想血糖值 ISF（胰島素敏感系數(shù)）,敏感系數(shù):（X）= 定義：注射1單位胰島素 25 小時(shí)BG降低的 數(shù)值為 x（mmol/L）.,胰島素敏感系數(shù),注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、 體重的顯著變化、體力活動.,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰島素敏感系數(shù)（ISF） 1800/1500法則,計(jì)算方法：假設(shè)理想中餐后2小時(shí)血糖值(Y)=8mmol/L X(ISF)=1500/28.4/182.9mmol/L 則：補(bǔ)充劑量=(BG-Y)/X=(13-8)/2.91.7u,舉 例,餐前測得高血糖，可將該補(bǔ)充劑量100%加入加餐前量 餐后測得高血糖，可80%給予（避免低血糖） 睡前測得高血糖，可50%-80%給予（避免低血糖）,使用矯正大劑量時(shí)的注意事項(xiàng),舉 例,患者45歲，一日胰島素總量42U，某點(diǎn)血糖12mmol/L， 要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2 補(bǔ)充量 = 12 6 / 2 = 3 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4U,當(dāng)患者糾正他的高血糖時(shí)，應(yīng)在2hr內(nèi)進(jìn)行血糖監(jiān)測，以確定血糖是否達(dá)標(biāo) （目標(biāo)2mmol/L）,75 gm,+1.7 u,6.9,10.4 5.6 = 1.7 u 2.8,9.2 u,當(dāng)前BG - 目標(biāo) BG (5.6) = # U ISF (2.8),13.9 5.6 2.8 x 80% = 2.4units,矯正大劑量,基礎(chǔ)率: 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.5 u/h,ICR: 1:10 ISF: 2.8,胰島素敏感系數(shù),內(nèi) 容,粗調(diào)餐前大劑量,每餐后2小時(shí)血糖與同一餐前血糖相比，調(diào)整餐前量 a. 增高: 2.8mmol/L 增加餐前量 b. 平衡: 2.8mmol/L之內(nèi) 不需調(diào)整餐前量 c. 減低: 減少餐前量 計(jì)算公式： 少打的餐前大劑量 = （餐后血糖-餐前血糖）/ 胰島素敏感系數(shù) 總的餐前大劑量 = 原先的餐前大劑量 + 少加的餐前大劑量,舉 例,調(diào)整方法：根據(jù)1500法則，X(胰島素敏感系數(shù))=1500/32.9/182.5mmol/L FBG為5.8mmol/L，用6U餐前大劑量，早餐后血糖為11.6mmol/L 少加胰島素=(11.6mmol/L-5.8mmol/L) 2.5mmol/L2U 即表示該餐前大劑量可調(diào)整為（62）8U,碳水化合物/胰島素比例,計(jì)算公式每天碳水化合物（克數(shù)） 全天餐前胰島素總量 含義：1u 胰島素所對應(yīng)的碳水化合物的克數(shù). 由每個人的胰島素敏感性決定. 一般為10-15g/u，超重或肥胖可達(dá)5g/u， 消瘦者為20g/u.,計(jì)算餐前大劑量,確定碳水化合物/胰島素比例 確定要吃食物中糖類克數(shù) 估算進(jìn)食所需胰島素劑量,檢測餐前大劑量,用餐，注射大劑量. 餐后2小時(shí)測血糖,升高應(yīng)50mg/dl(2.8mmol/L) . 餐后3小時(shí)再次檢測,血糖應(yīng)下降.如果血糖70mg/dl(4mmol/L)，停止測試并治療低血糖. 餐后4小時(shí), 血糖與餐前比應(yīng)在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波動范圍內(nèi). 重復(fù)檢測直到您認(rèn)為得到了正確的相關(guān)系數(shù)，然后再檢測一次確認(rèn)結(jié)果.,10,50,100,Rate of Change (小時(shí)),Percentage of Change,碳水化合物,蛋白質(zhì),脂肪,0.25,1.5,3,12,不同食物成分影響血糖,胰島素泵餐前大劑量輸注方式,常規(guī)大劑量（常規(guī)波：每分鐘輸注1.5U） 方波大劑量（方波：30分鐘8小時(shí)輸注規(guī)定大劑量胰島素） 雙波大劑量（雙波：正常波雙波）,Time,Insulin,Dual Wave,常規(guī)波,方波,雙波,Time,常規(guī)大劑量,Time,Insulin,常規(guī)大劑量： 馬上進(jìn)行全部輸注,每分鐘輸注1.5U劑量的胰島素 一般用于每天以碳水化合物為主的進(jìn)餐和 零食以及糾正餐后的高血糖,方波大劑量,方波大劑量:在30分鐘到8小時(shí)內(nèi)均勻輸注一個大劑量,一般用于需要更長時(shí)間吸收的食物或延遲吸收的情況 通過輸注時(shí)間的延長，胰島素更加符合血糖值 使用該特性的建議包括: 長時(shí)間餐如宴會 自助餐 兒童用餐時(shí)間較長 由于胃輕癱而延遲消化,Insulin,Time,雙波大劑量,雙波大劑量:一個常規(guī)大劑量后輸注一個方波大劑量,當(dāng)攝入同時(shí)含有容易消化部分和需要長時(shí)間才能吸收的混合食物時(shí),可使用該特性 。 使用該特性的建議包括: 一餐食物包括水果沙拉及其后的比薩餅 中國人的年夜飯、宴會,雙波大劑量的單位數(shù)=常規(guī)大單位+方波大劑量單位的總數(shù),臨床實(shí)踐應(yīng)用,根據(jù)患者具體血糖穩(wěn)定性、餐后血糖值及升高幅度而定： 如全天空腹及餐后血糖都較穩(wěn)定，可以按照常規(guī)量 如全天空腹血糖過高，應(yīng)適當(dāng)增加基礎(chǔ)量比例 如餐后血糖升高幅度較大，血糖值較高，應(yīng)適當(dāng)增加餐 前量比例,內(nèi) 容,用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo) 確定用泵的起始劑量 基礎(chǔ)率的調(diào)節(jié) 矯正大劑量的調(diào)節(jié) 餐時(shí)大劑量的調(diào)節(jié)和多種大劑量波形的靈活應(yīng)用 臨床特殊情況下的劑量調(diào)整 如何調(diào)回多點(diǎn)注射,2.運(yùn)動時(shí)的注意事項(xiàng),估計(jì)臨床情況：代謝狀態(tài)、心血管系統(tǒng)的功能、并發(fā)癥的情況 合理的運(yùn)動計(jì)劃：強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率 血糖自我監(jiān)測的重要性 認(rèn)識立即出現(xiàn)和延遲出現(xiàn)的低血糖,運(yùn)動時(shí)胰島素劑量調(diào)整,冬季運(yùn)動注意事項(xiàng),保證胰島素泵的適當(dāng)溫度 冬季運(yùn)動時(shí)，葡萄糖的利用更迅速：維持體溫消耗更多的熱卡以及活動本身 適當(dāng)減少基礎(chǔ)率和餐前量,3.生病期間的注意事項(xiàng),繼續(xù)使用胰島素：特別是基礎(chǔ)率；除非接受靜脈用胰島素，否則不能停止胰島素泵的使用。 從生病開始監(jiān)測血糖，2-4小時(shí)一次，測尿酮體每天一次，并作好記錄 血糖200mg/dl，并且不能進(jìn)食：如果尿Ket（-），每4小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小時(shí)給一次胰島素追加量直至血