無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣預(yù)防和治療呼吸衰竭.ppt

無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣預(yù)防和治療 呼吸衰竭,復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科 朱蕾,機(jī)械通氣的機(jī)理,建立肺泡與氣道口之間的壓力差 吸氣時(shí)肺泡壓力低于氣道口壓力 呼氣時(shí)肺泡壓力高于氣道口壓力 加壓方式 負(fù)壓通氣 正壓通氣,機(jī)械通氣的作用,改善通氣 改善換氣 緩解呼吸肌疲勞 改善呼吸道分泌物引流,呼吸衰竭的治療手段,單純藥物治療 效果差 氣管插管和氣管切開治療 效果肯定 創(chuàng)傷大 并發(fā)癥多 經(jīng)面(鼻)罩機(jī)械通氣治療 無(wú)創(chuàng) 并發(fā)癥少 效果？ 負(fù)壓通氣 效果有限,COPD的機(jī)械通氣治療,1991年2019年5月264例COPD患者 根據(jù)通氣設(shè)備和技術(shù)的變化分4個(gè)階段并與人工氣道機(jī)械通氣比較,PV曲線,FRC,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,陡直段的特性,壓力和容積的變化呈線性關(guān)系 容積顯著增大、壓力輕度升高 人工氣道機(jī)械通氣 氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少 對(duì)循環(huán)功能的抑制輕 呼吸做功少 面罩機(jī)械通氣 動(dòng)態(tài)死腔小 漏氣少 胃漲氣的機(jī)會(huì)少 陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量 是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位,高位平坦段的特性,壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系 容積輕度升高、壓力顯著增大 人工氣道機(jī)械通氣 氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著最多 對(duì)循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng) 呼吸做功顯著增加 面罩機(jī)械通氣 動(dòng)態(tài)死腔大 漏氣多 胃漲氣的機(jī)會(huì)多 避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣,UIP的位置,跨肺壓 3550cmH2O 相當(dāng)于控制通氣的Pplat 35cmH2O 肺容積的8590 相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)20ml/kg,正常肺陡直段的容量,TLC=5000ml FRC=500040%=2000ml UIP=500090%=4500ml UIP-FRC=2500ml,COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積,TLC=5500ml FRC550067%3700ml UIP=5000ml UIP-FRC1300ml 重者僅300400ml,PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理,氣道陷閉 氣道阻塞,下游氣道 等壓點(diǎn) 上游氣道 肺泡,下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,改善手段對(duì)抗陷閉,選擇PEEPPEEPi PEEPPEEPi 額外呼吸功0 額外同步時(shí)間0 不增加肺組織過(guò)度充氣 避免用力呼氣 延遲陷閉時(shí)間,改善手段減輕阻塞,增加PEEP增加阻力 不一定能降低呼吸功和改善同步 加重肺過(guò)度充氣 降低PEEPi 減慢呼吸頻率 延長(zhǎng)吸呼氣時(shí)間比 降低潮氣量 降低呼吸功和改善同步 改善肺過(guò)度充氣 避免呼氣用力 避免氣道進(jìn)一步受壓縮窄,VAPaCO2曲線,VA,PaCO2,150,80,60,40,VA1,VA2,VA1= VA2 VA1:PaCO2 =70 VA2 :PaCO2 =20,PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理,氣道陷閉 氣道阻塞,下游氣道 等壓點(diǎn) 上游氣道 肺泡,下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,COPD患者PEEPi形成的機(jī)理,氣道陷閉50%85% 氣道阻塞1550%,COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機(jī)械通氣原則,兩段一點(diǎn) 陡直段容積顯著減少 重癥患者多小至300400ml 初始通氣小VT或低壓力、適當(dāng)增快RR 控制高壓 FRC下降后逐漸變深、變慢 FRC位置出現(xiàn)PEEPi 初始-改善呼吸形式 穩(wěn)定-PEEP對(duì)抗 PEEPi的5085%,效果面罩通氣有效率,時(shí)間 面罩類型 呼吸機(jī) 通氣技術(shù) 成功率 91-92 國(guó)產(chǎn)橡膠氣囊 性能差 強(qiáng)制性 45.5% 93 進(jìn)口塑料氣囊 性能一般 強(qiáng)制性 70.6% 94-95 改進(jìn)塑料氣囊 性能好 符合要求 81.3% 99 -01 硅膠面膜氣囊 性能好 符合呼吸生理 85.5%,肺心病呼吸衰竭死亡率,60-80年代 氣管切開+MV 65% “七五”期間 鼻插管+MV 25% “八五”期間 面罩+MV 21% 2019-2000 面罩MV完善期 15%,與鼻氣管插管相比用面罩 進(jìn)行機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn),“七五”期間 “八五”期間 2019年-2000年 鼻插管 面罩通氣 改良面罩通氣 機(jī)械通氣時(shí)間 14天 9天 7天 住院時(shí)間 45天 29天 21天 住院費(fèi)用 4.3萬(wàn) 2.18萬(wàn) 1萬(wàn) 護(hù)理時(shí)間 38% 24% 15% 院內(nèi)感染 49 7 6 呼吸機(jī)依賴 43 11 8,影響面罩通氣的因素,設(shè)備及技術(shù)因素 面罩及固定方法 呼吸機(jī) 呼吸模式的選擇 通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) 氧流量及濃度的調(diào)節(jié) 非技術(shù)因素 患者的選擇,面罩和通氣技術(shù)的改進(jìn),時(shí)間 鼻梁部糜爛 依從性 9192 27% 36% 93 12% 60% 9495 7% 83% 9900 0% 88%,呼吸機(jī),時(shí)間 類型 性能 價(jià)格 9192 非同步. 小型 非常差 1萬(wàn) 93 同步. 大型 一般 1520萬(wàn) 9495 同步好. 大型 性能好 2030萬(wàn) 990 小型BiPAP 性能非常好 10萬(wàn),現(xiàn)代BiPAP呼吸機(jī),強(qiáng)大的漏氣補(bǔ)償功能 完善的自動(dòng)跟蹤技術(shù) 最適合無(wú)創(chuàng)性面罩通氣,Auto-Trak Sensitivity - 漏氣補(bǔ)償 方式二 = 流速調(diào)節(jié),初始基線 (Vleak),圖形觸發(fā)（Shape Signal） EPAP to IPAP及IPAP to EPAP,EPAP,病人流速曲線,在曲線交叉點(diǎn) 向IPAP觸發(fā),益處： 發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化,吸氣觸發(fā)與吸呼氣轉(zhuǎn)換的概念,Auto-Trak技術(shù),自動(dòng)跟蹤每一次呼吸過(guò)程 最大限度地實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步 自動(dòng)跟蹤和監(jiān)測(cè)每一次漏氣的程度 最大限度地完成漏氣補(bǔ)償,吸氣觸發(fā)方式,可變的流速觸發(fā) 可變的容量觸發(fā) 可變的形態(tài)觸發(fā),吸呼氣轉(zhuǎn)換方式,可變的流量觸發(fā) 可變的形態(tài)觸發(fā),操作技術(shù),時(shí)間 通氣技術(shù) 耐受性 91-92 強(qiáng)制性 非常差 93 一定強(qiáng)制性 一般 94-95 符合要求 較好 99-00 符合呼吸生理 非常好,心原性肺水腫的機(jī)械通氣治療,肺水腫的常見因素,心臟本身病變所致心功能不全 輸液過(guò)多 外科手術(shù)后 高血壓患者 胸腔負(fù)壓過(guò)高 大氣道阻塞 氣管插管或切開導(dǎo)管過(guò)細(xì) 嚴(yán)重肺間質(zhì)病變 胸腔抽液,肺水腫的主要病理生理,影響氣體交換 低氧血癥 胸腔負(fù)壓顯著增加 加重水腫和氣體交換障礙 加重心臟后負(fù)荷 血壓不穩(wěn)定,心臟后負(fù)荷,左心室后負(fù)荷左心室跨壁壓心室內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓 正常心室內(nèi)壓血壓 正常胸腔內(nèi)壓-5mmHg 正常左心室后負(fù)荷血壓,胸腔負(fù)壓顯著增加對(duì)心臟的影響,顯著增加后負(fù)荷 不能增加前負(fù)荷,胸腔負(fù)壓與后負(fù)荷的關(guān)系,正常胸腔負(fù)壓 后負(fù)荷血壓(100mmHg)胸腔負(fù)壓(-5mmHg)105mmHg 顯著增加的胸腔負(fù)壓 后負(fù)荷血壓(100mmHg)胸腔負(fù)壓(-15mmHg)115mmHg 胸腔負(fù)壓導(dǎo)致后負(fù)荷增加10mmHg,后負(fù)荷與心輸出量的關(guān)系,后負(fù)荷下降心輸出量增加,后負(fù)荷,心輸出量,胸腔負(fù)壓與前負(fù)荷的關(guān)系,低水平的胸腔負(fù)壓 前負(fù)荷隨胸腔負(fù)壓的增大而增加 高水平的胸腔負(fù)壓 隨胸腔負(fù)壓的增大前負(fù)荷維持不變,胸腔負(fù)壓與回心血流量的關(guān)系,胸腔負(fù)壓的顯著增大將導(dǎo)致胸腹交界部位靜脈的塌陷限流效應(yīng),胸腔負(fù)壓,回心血流量,限流效應(yīng),前負(fù)荷與心輸出量的關(guān)系,低水平 心輸出量隨前負(fù)荷的增加而增大 高水平 心輸出量保持穩(wěn)定,前負(fù)荷,CO,胸腔負(fù)壓顯著增大,前負(fù)荷基本不變、后負(fù)荷顯著增大 心輸出量下降 肺水腫加重 氣體交換障礙進(jìn)一步加重,機(jī)械通氣的作用1,肺泡內(nèi)壓增加 胸腔和間質(zhì)負(fù)壓下降 肺水腫減輕 改善氣體交換,機(jī)械通氣的作用2,胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降 后負(fù)荷等值下降 如從胸腔負(fù)壓從-15mmHg降至-5mmHg，后負(fù)荷下降10mmHg，而無(wú)需血壓下降。 回心血流量和前負(fù)荷無(wú)明顯影響 心輸出量增加 血壓改善 舒張期心室充盈量下降 冠脈供血改善,機(jī)械通氣的作用2,比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全 比擴(kuò)血管藥物安全 擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價(jià)，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量,通氣方式,首選經(jīng)面罩機(jī)械通氣 患者神志清，容易配合面罩通氣 迅速改善心功能 比較容易改善氣體交換 通氣時(shí)間短,人工氣道的選擇,心電活動(dòng)嚴(yán)重不穩(wěn)定，如急性心肌梗塞伴嚴(yán)重心律失常 嚴(yán)重低氧血癥 出現(xiàn)高碳酸血癥 嚴(yán)重合并癥，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌松劑抑制呼吸道分泌物的引流,撤機(jī),逐漸撤機(jī) 突然撤機(jī)容易導(dǎo)致后負(fù)荷再次增加和肺水腫再次發(fā)生 撤機(jī)失敗,面罩通氣對(duì)哮喘的價(jià)值,危重哮喘患者2/3死于機(jī)械通氣前。 面罩通氣可使氣道痙攣為主的患者避免氣管插管。 面罩通氣可為氣道炎癥為主的患者贏得時(shí)間。,面罩通氣對(duì)ALI的價(jià)值,非感染因素誘發(fā)者首選鼻罩通氣 感染因素誘發(fā)者首選人工氣道機(jī)械通氣,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,共同治療：減肥、避免加重上氣道阻塞的因素 大部分首選CPAP或BiPAP機(jī)械通氣 少部分選擇手術(shù)治療,神經(jīng)肌肉疾病,神志不清或咳痰不暢者首選人工氣道 大部分患者可首選面罩,面罩通氣對(duì)上腹部手術(shù)患者的價(jià)值,術(shù)前預(yù)防 術(shù)后鞏固和支持治療,家庭機(jī)械通氣,COPD患者最有效的措施 吸氧 家庭面罩通氣 神經(jīng)科患者 肺功能嚴(yán)重?fù)p害患者 心功能嚴(yán)重?fù)p害患者,面罩通氣的應(yīng)用范圍,預(yù)防呼吸衰竭 上腹部或胸部手術(shù)的患者：肺功能差、高齡、肥胖，可術(shù)前適應(yīng)，術(shù)后支持，避免呼衰發(fā)生 康復(fù)治療 COPD等緩解期患者，神經(jīng)肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等 治療急性呼吸衰竭 COPD急性發(fā)作、危重哮喘、心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等,禁忌證,面型不配 氣道分泌物過(guò)多 一般情況較差 咳嗽反射較弱 通氣不穩(wěn)定 生命體征不穩(wěn)定,無(wú)創(chuàng)性經(jīng)面罩機(jī)械通氣 治療呼吸衰竭技術(shù),2019年獲得上海市臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)三等獎(jiǎng) 2019年度衛(wèi)生部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎(jiǎng) 2000年獲得上海市優(yōu)秀研究生成果獎(jiǎng) 已列入衛(wèi)生部推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)十年百項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目之一 硅膠面膜通氣面罩已獲得國(guó)家專利 中華呼吸學(xué)會(huì)重點(diǎn)推廣項(xiàng)目,面罩機(jī)械通氣的發(fā)展趨勢(shì),早期應(yīng)用 呼吸衰竭的一線治療手段 走向社區(qū)和家庭,BiPAP呼吸機(jī)面罩通氣程序,準(zhǔn)備,檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn) 更換濾網(wǎng) 檢查聯(lián)接管，避免漏氣 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)，應(yīng)進(jìn)行保養(yǎng),調(diào)整呼吸機(jī),初始通氣：通氣鍵設(shè)定在S鍵(PSV) EPAP：最低位置 IPAP：56 cmH2O,聯(lián)接,聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右 固定面罩：使患者感覺(jué)舒適 聯(lián)接：必須最后聯(lián)接呼吸機(jī),調(diào)節(jié)1,原則 使呼吸形式符合呼吸生理 一般30m