妊娠合并內科疾病.ppt

主編：樂杰 謝幸 林仲秋 茍文麗 狄文,普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材 衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材 全國高等醫(yī)藥教材建設研究會 全國高等學校教材 供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用,婦產(chǎn)科學(第7版) 配套課件,第十七章 妊娠合并內科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases,編者：杜鵑 張淑蘭 （中國醫(yī)科大學）,第一節(jié) 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases,4,妊娠合并心臟病,妊娠對心臟的影響 妊娠合并心臟病的種類 對胎兒的影響,診斷 處置 防治 進展,妊娠合并心血管疾病,5,妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響,妊娠合并心血管疾病,6,妊娠合并心臟病的種類,先心病 風濕性心臟病 妊娠期高血壓疾病性心臟病 圍生期心肌病 貧血性心臟病 圍生期心肌病等,妊娠合并心血管疾病,7,先天性心臟病,左右分流性先心病 房間隔缺損 室間隔缺損 動脈導管未閉,無分流性先心病 肺動脈口狹窄 主動脈縮窄 馬方綜合征（Marfan） 右左分流性先心病,妊娠合并心血管疾病,8,風濕性心臟病,二尖瓣狹窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)： 妊娠期血容量，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量，肺循環(huán)血量，MVS造成左心房的壓力，PVP，急性肺水腫 二尖瓣關閉不全 (mitral insufficiency, MI)： 單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥,妊娠合并心血管疾病,9,風濕性心臟病,主動脈瓣狹窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF 主動脈瓣關閉不全(aortic insufficiency, AI)： 重型AI可發(fā)生LHF，易合并細菌性心內膜炎 (bacterial endocarditis, BE),妊娠合并心血管疾病,10,妊娠期高血壓疾病性心臟病,妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟?。?心肌供血不足，心肌間質水腫、點狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。,妊娠合并心血管疾病,11,易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要； 病因消除后多能恢復。,妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血壓疾病性心臟病,12,圍生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM),既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內的擴張型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ； 臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等； 心臟擴大，心縮力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常; 一部分因HF、PI、心律失常而死亡； 病因尚不十分清楚。,妊娠合并心血管疾病,13,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育 抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性 先天性心臟病的遺傳性,妊娠合并心血管疾病,14,診 斷,病史 癥狀 體征 輔助檢查,妊娠合并心血管疾病,15,體征及輔助檢查,舒張期雜音(DM) 或級以上收縮期雜音(SM) ； 嚴重心率失常，心房顫動、撲動，AVB、舒張期奔馬律 (diastolic gallop, DG) ； X-ray：心界擴大； ECG：心肌受累、心律失常； UCG,妊娠合并心血管疾病,16,心功能代償分級（NYHA分級）,根據(jù)患者主觀癥狀分級 級：一般活動無受限 級：一般活動稍受限 級：一般活動明顯受限 級：失代償、不能進行任何活動,根據(jù)客觀檢查分AD級 A級：無心血管病的客觀依據(jù) B級：客觀上屬輕度心血管病患者 C級：屬中度心血管病者 D級：屬重度心血管病者,妊娠合并心血管疾病,17,早期心衰的診斷,輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短 休息時HR110次/分，呼吸20次/分。 夜間陣發(fā)性呼吸困難 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) 肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音,妊娠合并心血管疾病,18,處 理,妊娠前詳細檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機 可否妊娠的依據(jù) 妊娠各期處理 分娩方式 心臟手術問題,妊娠合并心血管疾病,19,不宜妊娠或盡早終止者,心功能級者 以往有過HF者 PAH，重度AVS，AVB，Af、AF，舒張期奔馬律 紫紺型心臟病 活動性風濕或細菌性心內膜炎者,妊娠合并心血管疾病,20,妊娠期處理,定期產(chǎn)前檢查 心衰的早期預防 充分休息 高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重 早檢查勤檢查提前入院 控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預防PIH 早期心衰者藥物治療 心衰的治療,妊娠合并心血管疾病,21,有關分娩方式的選擇,陰式分娩： 心功能級； 胎兒不大，宮頸條件好者。 剖宮產(chǎn),妊娠合并心血管疾病,22,分娩中的處理,第一產(chǎn)程： 應用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸； 半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律； 根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20ml iv 慢速； 產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。,妊娠合并心血管疾病,23,分娩中的處理,第二產(chǎn)程： 會陰側切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程； 第三產(chǎn)程： 禁用麥角，以防靜脈壓； 產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶； 腹部壓沙袋，控制液體速度。,妊娠合并心血管疾病,24,產(chǎn)褥期,產(chǎn)后24小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測； 心功能級以上者不哺乳； 預防性應用抗菌素。,妊娠合并心血管疾病,25,心臟手術問題,一般不主張在孕期手術 盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術； 必要時可行瓣膜置換和瓣膜切開術 孕期進行主動脈瓣膜球囊擴張術是十分危險的； 抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令 華法令可通過胎盤并進入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險。,妊娠合并心血管疾病,26,第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis,27,急性病毒性肝炎,病例： 妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來診。 考慮哪些？,妊娠合并急性病毒性肝炎,28,急性病毒性肝炎,種類 妊娠時肝功變化 妊娠與肝炎相互影響 診斷及鑒別診斷,處置 預防 進展,妊娠合并急性病毒性肝炎,29,肝炎種類,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,己肝 庚肝,妊娠合并急性病毒性肝炎,30,妊娠時肝功變化,血清蛋白 血清膽固醇及脂類 血清總膽紅素,血清轉氨酶 凝血因子 BSP試驗,妊娠合并急性病毒性肝炎,31,妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）,不增加對肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、復雜 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高,妊娠合并急性病毒性肝炎,32,妊娠與肝炎（肝炎對母兒的影響）,妊娠早、中期 妊娠反應加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 與唐氏綜合征的發(fā)病相關,妊娠晚期 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高,妊娠合并急性病毒性肝炎,33,肝炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主),宮內傳播 產(chǎn)時傳播 產(chǎn)后傳播 父嬰傳播,妊娠合并急性病毒性肝炎,34,診 斷,流行病學病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 妊娠合并肝炎的類型,妊娠合并急性病毒性肝炎,35,病毒血清學檢查,抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) HBs-Ag(+) HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+) Hbe-Ab(+),妊娠合并急性病毒性肝炎,36,妊娠合并肝炎的類型,急性肝炎 慢性活動性肝炎 急性重癥肝炎,妊娠合并急性病毒性肝炎,37,診斷（重肝診斷要點）,黃疸加深 鼓腸腹水 肝性腦病 肝功重創(chuàng),腎功衰竭 凝血功能障礙 實驗室檢查,妊娠合并急性病毒性肝炎,38,鑒別診斷,妊娠期肝內膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合征 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害,妊娠合并急性病毒性肝炎,39,處 置,原則 休息營養(yǎng)保肝對癥 重肝處理要點 保肝，預防腦病及DIC,妊娠合并急性病毒性肝炎,40,產(chǎn)科處置,妊娠合并急性病毒性肝炎,41,預 防,乙肝的預防 加強宣教 圍產(chǎn)保健 免疫預防,丙肝的預防 管理傳染源 切斷傳播途徑 保護易感人群,妊娠合并急性病毒性肝炎,42,最新進展.,應用聚合酶連反應監(jiān)測乙肝病毒宮內感染.,妊娠合并急性病毒性肝炎,43,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus,44,概 念,妊娠期間的糖尿病有兩種情況： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代謝正常或有潛在的糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠合并糖尿病,45,妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學,在美國的發(fā)生率為2%5% 我國的發(fā)生率為1%5%，近年來有明顯的增高趨勢 GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增加，所以必須引起重視。,妊娠合并糖尿病,46,妊娠期糖代謝的特點,正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。 胎兒從母體獲取葡萄胎增加； 孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。,妊娠合并糖尿病,47,妊娠期糖代謝的特點,到妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。 為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。,妊娠合并糖尿病,48,妊娠期糖尿病對孕婦的影響,高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達15%30% 合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍。 未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。,妊娠合并糖尿病,49,妊娠期糖尿病對孕婦的影響,羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍 難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血 易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 GDM孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33%69%,妊娠合并糖尿病,50,妊娠期糖尿病對胎兒的影響,巨大胎兒發(fā)生率高達25%42% 胎兒生長受限（Fetal Growth Restriction FGR）的發(fā)生率為21% 易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn) 胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦,妊娠合并糖尿病,51,妊娠期糖尿病對新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新生兒易發(fā)生低血糖,妊娠合并糖尿病,52,診 斷,診斷依據(jù) （1） 病史 （2） 臨床表現(xiàn) （3） 實驗室檢查,妊娠合并糖尿病,53,病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。,妊娠合并糖尿病,54,臨床表現(xiàn),應警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”癥狀： 即多飲、多食、多尿或反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征 孕婦體重90 本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者,妊娠合并糖尿病,55,實驗室檢查,尿糖測定 空腹血糖測定： 兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。,妊娠合并糖尿病,56,實驗室檢查,糖篩查試驗： 50g糖篩查，1小時血糖值7.8mmol/L為糖篩查陽性，應檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進一步行葡萄糖耐量試驗 OGTT： 75g糖耐量試驗，其中有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。,妊娠合并糖尿病,57,處 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準 ： 空腹血糖控制在3.35.6mmol/L 餐前30min：3.35.8mmol/L 餐后2h：4.46.7mmol/L 夜間：4.46.7 mmol/L 尿酮體（）,妊娠合并糖尿病,58,基本治療方案,糖尿病教育 飲食療法 運動治療 藥物治療,妊娠合并糖尿病,59,飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）,理想的飲食控制目標為 既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。 注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。 GDM患者經(jīng)飲食治療35天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應及時加用胰島素治療。,妊娠合并糖尿病,60,藥物治療,胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。,妊娠合并糖尿病,61,妊娠不同時期機體對胰島素需求不同,孕前應用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應進食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。,妊娠合并糖尿病,62,妊娠不同時期機體對胰島素需求不同,隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周胰島素用量達最高峰 妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間 妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖的利用增加有關，可加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠,妊娠合并糖尿病,63,妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理,主張應用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kgh靜滴。 每12小時監(jiān)測血糖一次 血糖13.9mmol/L應將胰島素加入生理鹽水 當血糖13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素 酮體轉陰后可改為皮下注射,妊娠合并糖尿病,64,孕期母兒監(jiān)護,妊娠早期： 應密切監(jiān)測血糖變化，及時調整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。 每周檢查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 應每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調整。,妊娠合并糖尿病,65,孕期母兒監(jiān)護,妊娠32周以后 應每周檢查一次。 注意血壓、水腫、尿蛋白情況。 注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。,妊娠合并糖尿病,66,分娩期處理,分娩時機的選擇 分娩方式的選擇 分娩期處理,妊娠合并糖尿病,67,分娩時機的選擇,原則上在嚴格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護，盡量等待近預產(chǎn)期（3839周）后終止妊娠。 提前終止妊娠的指征： 血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。,妊娠合并糖尿病,68,分娩方式的選擇,糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征 剖宮產(chǎn)的指征： 巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應行剖宮產(chǎn) 對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應放寬剖宮產(chǎn)指征,妊娠合并糖尿病,69,分娩期處理（一般處理）,注意休息、鎮(zhèn)靜 給予適當飲食 嚴密觀察血糖、尿糖及酮體的變化 及時注意調整胰島素的用量 加強胎兒監(jiān)護,妊娠合并糖尿病,70,陰道分娩,臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食 可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。,妊娠合并糖尿病,71,陰道分娩,產(chǎn)程中一般應該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調整靜脈輸液速度。 根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調整靜脈輸液速度 血糖大于7.8mmol/L時監(jiān)測尿酮體 糖尿病孕婦應在12h內結束分娩，產(chǎn)程過長將增加酮癥酸