消化道出血病人護(hù)理.ppt

上消化道出血病人護(hù)理,帶教老師：,實(shí)習(xí)生 ：黃秋元,一、上消化道出血的概念,上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。 上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。,二、上消化道出血的病因,上消化道出血的常見病因 消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂 急性糜爛出血性胃炎 胃癌,二、上消化道出血的病因,1.上胃腸道疾病,(1) 食管疾病和損傷 (2) 胃、十二指腸疾病 (3) 空腸疾病,二、上消化道出血的病因,(1) 肝硬化 (2) 門靜脈阻塞,2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血,二、上消化道出血的病因,3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病,(1) 膽道出血 (2) 胰腺疾病 (3) 主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸 (4) 縱膈腫瘤或膿腫破入食管。,4.全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒癥 風(fēng)濕性疾病 急性傳染性疾病應(yīng)激性潰瘍,二、上消化道出血的病因,三、臨床表現(xiàn),1.嘔血與黑糞：,一般為：惡心嘔血黑糞,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。,三、臨床表現(xiàn),2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：,頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等,表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。,三、臨床表現(xiàn),3.發(fā)熱（38.5 持續(xù)35天）,4.氮質(zhì)血癥,5.血象變化,護(hù)理評估,健康史 身體狀況 心理-社會(huì)狀況 輔助檢查,健康史,重點(diǎn)詢問有無： 消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史 損害胃黏膜的因素 急性應(yīng)激 既往出血史及治療情況,身體狀況,癥狀 1、嘔血與黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、發(fā)熱 4、氮質(zhì)血癥 5、貧血 體征,生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識(shí)狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識(shí)不清甚至昏迷；周圍循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。,心理-社會(huì)狀況,恐懼、緊張、焦慮、煩躁。 反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）血象：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。 （2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。,胃鏡檢查： 多在出血后2448h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進(jìn)行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。,X線鋇餐造影檢查： 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對明確病因亦有價(jià)值。,治療要點(diǎn),治療原則： 補(bǔ)充血容量 止血 去除病因 防治并發(fā)癥,補(bǔ)充血容量：,立即查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。,止血,非食管胃底靜脈曲張破裂出血： （1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。 （2）內(nèi)鏡直視下止血。 （3）手術(shù)治療 （4）介入治療 食管胃底靜脈曲張破裂出血： （1）藥物止血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽 （2）三（四）腔二囊管壓迫止血。 （3）內(nèi)鏡直視下止血 （4）手術(shù)治療,護(hù)理診斷及合作性問題,體液不足 與上消化道出血有關(guān)。 活動(dòng)無耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn) 與氣囊長時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。 恐懼 與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 失血性休克。,護(hù)理目標(biāo),病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。 乏力改善，活動(dòng)耐力增加。 食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無窒息、誤吸發(fā)生。 恐懼減輕或改善。,護(hù)理措施,一般護(hù)理 病情觀察 治療配合 心理護(hù)理 健康指導(dǎo),一般護(hù)理,休息與體位： 活動(dòng)性大出血時(shí)，絕對臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時(shí)給予吸氧。,一般護(hù)理,飲食護(hù)理 少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。 大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后2448h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。 食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。,一般護(hù)理,安全防范 當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，病人應(yīng)由護(hù)士或家屬陪同入廁或暫時(shí)改為床上排泄。,病情觀察,病情監(jiān)測： 觀察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；觀察生命體征、神志等。估計(jì)出血量及速度；觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時(shí)的尿量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好記錄。,出血量的估計(jì),繼續(xù)或再次出血的征象：,反復(fù)嘔血。 黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。 在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。,繼續(xù)或再次出血的征象：,血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。,治療配合,用藥護(hù)理： 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。 配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。 作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。 肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。 觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。 三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理,三腔二囊管,三腔氣囊管壓迫止血期的護(hù)理,1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整 2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食道下端，擠壓心臟，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整 3）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時(shí)應(yīng)立即將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體 4）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜 5）一般三腔管放置24小時(shí)后，食道氣囊應(yīng)放氣1530分鐘同時(shí)放松牽引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死 6）出血停止后按醫(yī)囑定時(shí)從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認(rèn)為胃管后再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外,心理護(hù)理,觀察病人的心理變化。 解答病人或家屬的提問。 幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。,健康指導(dǎo),疾病知識(shí)指導(dǎo)： 幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。,健康指導(dǎo)：,生活指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活