2018年血清病毒低水平代償期肝硬化.ppt

不同指南對此人群的治療指征,中國2010年指南： HBeAg陽性者的為HBV DNA 104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV DNA 103拷貝/mL，ALT正常或升高。如有疾病活動或進展的證據、且無其它原因可解釋，在知情同意情況下，亦可開始抗病毒治療。 2012 EASL指南認為只要檢測到HBV DNA，不管ALT是否正常，需抗病毒治療且長期治療。 2012APASL指南中指出代償性肝硬化 HBV DNA 2.0103IU/mL應考慮抗病毒治療，但如果慢性乙型肝炎患者有病毒復制且出現嚴重肝纖維化或者肝硬化，無論ALT水平多高，均應考慮抗病毒治療。,血清HBVDNA的定量檢測仍是目前抗病毒治療的主要依據。但許多代償期肝硬化患者，血清HBVDNA定量檢測未達到抗病毒治療的標準。 肝硬化患者大多肝臟體積縮小，肝細胞數量減少，即 使單個肝細胞內存在HBV活躍復制，其釋放入血的總HBVDNA水平相對于肝細胞數量正常的慢乙肝患者可能不成比例，故僅依據血清HBVDNA檢測決定抗病毒治療方案尚存在不足之處。,低病毒載量患者同樣存在組織學病變,炎癥壞死評分,纖維化評分,J Clin Gastroenterol. 2007;41:194-198.,一項在獻血者中開展的研究顯示，47例攜帶HBV的受試者中，組織學病變的嚴重程度與HBV DNA顯著相關，但在HBV DNA 30000拷貝/mL的HBeAg陰性人群中，仍有25%的受試者出現HBV相關組織學病變,HBV DNA載量與肝臟損傷有顯著相關性， 但HBV DNA低水平并不能排除組織學病變,在低病毒載量患者中 HBsAg水平與肝炎突然發(fā)作*和肝硬化有關,中國臺灣地區(qū)研究入組的1068例HBeAg陰性低載量患者中，與HBsAg 1000 IU/mL的患者相比，HBsAg 1000 IU/mL的患者肝炎突然發(fā)作*和肝硬化風險明顯升高（P分別為0.004和0.017） 對低病毒載量的HBeAg陰性患者而言，HBsAg水平是具有決定作用的獨立風險因素,40例乙肝肝硬化代償期患者,年齡(61-35) 性別(男性, 55 %) HBeAg（+）3例, HBeAg（-）37例 肝硬化Child-Pugh分級B級以上,血清ALT水平 80U/L (N, %) 13 (32.5%) 40 - 80U/L (N, %) 18 (45.0%) 40U/L (N, %) 18 (45.0%),血清ALT及HBVDNA水平,103拷貝/mL的患者11例占27.5 %（HBeAg陽性3例均在此組，最高3.11103拷貝/mL） 103拷貝/mL的患者29例占72.5 %（其中7例標本低于檢測值100IU/mL）,組織病理結果 G1S4 ：8例； G2S4 ：27例； G3S4 ：5例,G2 (N, %) 32 (80.0%) G2 (N, %) 8 (20.0%),根據血清ALT是否大于80U/L對所有入組患者肝組織炎癥程度進行統(tǒng)計，我們發(fā)現70.4%ALT80U/L的患者存在活動性肝內炎癥反應；,進一步分層分析后，仍有61.1%ALT40U/L的患者肝內炎癥程度達G2以上。,對27例HBV DNA檢測不到患者根據轉氨酶水平進一步分析,血清HBV DNA檢測不到、肝功正常的代償期肝硬化患者存在活動性肝內炎癥的比例為61.5%，與總體相當（總體肝功正?；颊吒蝺妊装Y活動的比例為61.1%）。,肝內cccDNA、血清HBsAg低于肝功異常者，而肝內HBV tDNA水平與肝功異常者無差別。,肝組織HBVcccDNA定量 與HBVtDNA定量呈正相關關系,（r=0.461，P0.05）,肝組織HBVtDNA定量、 HBVcccDNA定量分層構成比圖,106拷貝/106細胞占90%,106拷貝/106細胞占55%,肝內HBV tDNA、cccDNA 與血清HBV DNA無相關性,乙肝肝硬化患者血清HBsAg定量：538.85259.98IU/mL,肝組織HBVcccDNA定量與血清HBsAg定量的相關性,肝組織HBVtDNA定量與血清HBsAg定量的相關性,肝組織HBVcccDNA定量、 HBVtDNA定量 與血清HBsAg定量呈正相關,（r=0.548，P0.05）,（r=0.501，P0.05）,代償期肝硬化患者血清HBV DNA低水平與檢測不到者肝內病毒復制及肝內炎癥程度無統(tǒng)計學差異,*：中位數（四分位數間距） 血清HBV DNA陰性：HBV DNA100IU/mL,血清HBVDNA定量檢測不能完全真實的評估患者肝組織的病毒復制狀態(tài),乙肝代償期肝硬化患者，肝臟體積縮小，肝細胞數量不同程度的減少，即使單個肝細胞處于病毒活躍復制狀態(tài)，釋放入血清的HBVDNA總量卻沒有成比例升高。 肝組織中HBVcccDNA定量和HBVtDNA定量與血清HBsAg定量相關性較強，血清HBsAg定量在一定程度上可反映肝組織中HBVcccDNA定量與HBVtDNA定量的情況。,乙肝代償期肝硬化患者血清轉氨酶及HBVDNA定量均不能完全反應肝細胞炎癥損傷程度。,61.1%ALT40U/L的患者肝內炎癥程度達G2以上。 通過“血清HBV DNA低水平、ALT正常”判斷“疾病穩(wěn)定”，從而未積極進行抗病毒治療，有待我們進一步反思。,一項韓國的回顧性研究,385例未治療過的HBV相關的代償期肝硬化患者 血清HBV DNA2,000IU/mL（COBAS TaqMan HBV DNA Test，檢測下限12IU/mL） 中位隨訪期5.6年 總的HCC發(fā)生率9.6%（37/385）,Sinn DH, Lee J, Goo J, Kim K, Gwak GY, et al. (2015) Hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B virus-infected compensated cirrhosis patients with low viral load. Hepatology.,可檢測到的血清低水平HBV DNA及ALT異常可增加HCC發(fā)生率。,隨訪中126例HBV DNA 波動，2,000IU/mL 有77例接受抗病毒治療,Sinn DH, Lee J, Goo J, Kim K, Gwak GY, et al. (Hepatology. 2015 May 11) Hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B virus-infected compensated cirrhosis patients with low viral load.,積極抗病毒治療可降低HCC發(fā)生率。,小 結,2.乙肝代償期肝硬化血清低病毒載量人群中，血清轉氨酶及HBVDNA定量均不能完全反應肝細胞炎癥損傷程度，肝功正常、HBVDNA定量陰性也不能排除肝細胞炎癥損傷的可能，是否行抗病毒治療，需多因素綜合分析。,1.乙肝代償期肝硬化血清低病毒載量人群中，血清病毒載量不能完全反映肝細胞內的病毒復制情況，即使血清HBVDNA定量低或小于檢測值下限，單個肝細胞內仍有可能呈病毒高復制狀態(tài)。,患者ALT水平作為 間接反映肝臟損傷的指標，不一定能反映真實的肝組織炎 癥、壞死及纖維化程度 新指南明確了決定治療的三方面因素：HBV DNA水平、ALT水平和纖維化評估。如果患者的ALT升高需要治療，而如果ALT正?；蛘呓橛谡Ｉ舷?2倍之間，并且HBV DNA水平較低的患者，就需要先評估肝纖維化。肝纖維化評估的方法包括肝活檢或者非侵入性檢查。,ETV專家共識推薦意見-2015年更新,ETV治療CHB初治患者的共識推薦意見,CHB患者應用ETV初始治療停藥指征,LAM治療失敗患者應用ETV共識推薦意見,乙型肝炎肝硬化患者應用ETV的共識推薦意見,ETV治療HBV相關HCC患者的共識推薦意見,ETV治療HBV相關肝衰竭的共識推薦意見,免疫抑制等治療患者應用ETV的