結核病的外科治療ppt課件

結核病的外科治療,南寧市第四人民醫(yī)院 李志強,前 言,結核病是嚴重危害人類健康的傳染病，是我國重點監(jiān)控的重大疾病之一，也是全球關注的公共衛(wèi)生問題和社會問題。 廣西是結核病的高發(fā)區(qū)，近年來年均發(fā)病率波動于100/10萬左右，其中70%以上的結核病人在農村，結核病已成為“因病致貧，因病返貧”的主要傳染病。外科手術是結核病治療的重要手段，適用于單純化療無效的各類結核病，在消滅傳染源、恢復病人勞動能力及提高病人生活質量等方面有著單純內科治療無法替代的作用。,目 錄,肺結核,肺結核空洞性病變：空洞型肺結核是臨床上較為常見的肺結核類型，是結核病主要傳播來源。 慢性纖維厚壁空洞難閉合, 結核肉芽層厚,藥物難透過空洞壁達到有效殺菌濃度，易反復排菌、咯血、繼發(fā)感染。初治或復治結核空洞經應用18個月的正規(guī)抗結核治療，療效欠佳時應積極手術治療。,手術適應征,左上肺結核空洞并曲霉菌球,術前,術后半年,肺結核,2. 氣管、支氣管結核： 支氣管擴張者，以纖維狹窄型為主的支氣管結核，造成肺不張，肺實變者，應及時行手術治療。,手術適應征,支氣管擴張,肺結核,3. 毀損肺對側肺無活動性病灶,手術適應征,左肺毀損,肺結核,4. 肺結核合并反復大咳血： 經內科治療無效者，急診手術的指征是有反復大血史，一次咯血量 200ml以上或24小時咯血量600mL，有窒息或窒息征兆，或有低血壓休克早期表現(xiàn)，內科治療無效者，只要出血部位明確，全身狀況和主要器官功能許可均可急診手術治療。,手術適應征,左肺上葉毀損并大咯血,術前,左肺上葉切除術后9個月,肺結核,5.多耐藥肺結核且長期持續(xù)排菌者： 適應證為活動性肺結核病灶局限在一側全肺或肺葉的不可逆病變，主要是結核空洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同側肺合并支氣管擴張、肺大皰或自發(fā)性氣胸。,手術適應征,肺結核,6.肺結核難以排除肺癌或合并肺癌者。,手術適應征,右上肺結核并低分化腺癌,肺結核,7. 肺結核球及干酪灶3cm或雖小于3cm，但治療后增大者。,手術適應征,結核球厚壁空洞,肺結核,8. 合并慢性結核膿胸。,手術適應征,血行播散型肺結核并結核膿胸,肺結核,結核病是慢性、傳染性、全身消耗性疾病，手術治療是肺結核綜合治療組成的一部分，掌握手術時機是手術成功的關鍵，一般而言，合適的手術時機是規(guī)范抗癆后6-9個月。但應結合具體病變性質和范圍綜合分析。,手術時機的選擇,肺結核,反復大咯血者最好能選擇在病人情況較好的兩次間隔期行手術,但對具備急診手術指征的病例應毫不猶豫馬上手術。,手術時機的選擇,疑為癌性病變者，不應過分強調術前抗結核治療時間，應及早手術。,肺結核,需外科手術的肺結核患者，多為復治、排菌患者，術前力求痰菌陰轉，但不可一味追求，無限制延長抗結核時間可增加耐藥危險，影響手術療效。,手術時機的選擇,同時術前應積極改善全身狀況，控制結核病中毒癥狀，控制血糖、血壓；糾正貧血；改善肝腎功能等。,病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結核并右側結核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結核治療10個月，肺部病灶吸收好轉，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術，術后恢復滿意。,血行播散型肺結核并右側結核膿胸,抗結核治療10個月后,病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結核并右側結核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結核治療10個月，肺部病灶吸收好轉，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術，術后恢復滿意。,術后半年,病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結核并右側結核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結核治療10個月，肺部病灶吸收好轉，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術，術后恢復滿意。,肺結核,肺結核空洞清除術/閉合術/病灶清除折疊縫合術：手術簡單易行、切口小創(chuàng)傷輕、對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺功能差，病變較廣者,手術方式選擇,楔形或肺段切除術：病變在肺組織邊緣，直徑在4cm以下。較局限，周圍病變輕者，無論是結核球、空洞還是局限性肺毀損，均可采取此術式。,肺切除范圍要根據(jù)病變的質、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織”的原則。,肺結核,肺結核空洞清除術/閉合術/病灶清除折疊縫合術：手術簡單易行、切口小創(chuàng)傷輕、對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺功能差，病變較廣者,手術方式選擇,楔形或肺段切除術：病變在肺組織邊緣，直徑在4cm以下。較局限，周圍病變輕者，無論是結核球、空洞還是局限性肺毀損，均可采取此術式。,肺切除范圍要根據(jù)病變的質、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織”的原則。,肺結核,肺葉切除術：適合于病灶在一葉肺內，余肺無活動性病灶時。,手術方式選擇,全肺切除術、復合肺切除術：病變超過一個肺葉者或多發(fā)空洞，對側肺無明顯病灶，肺功能良好者，如胸膜腔閉鎖，肺門正常解剖結構發(fā)生扭曲時，可行胸膜全肺切除術。,肺切除范圍要根據(jù)病變的質、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織”的原則。,肺結核,袖狀肺葉切除術：適合于支氣管內膜結核合并支氣管狹窄或擴張。,手術方式選擇,肺切除范圍要根據(jù)病變的質、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織”的原則。,肺結核,手術方式選擇,電視胸腔鏡手術(VATS)：是這幾年開始流行的新型治療方法，與傳統(tǒng)開胸手術相比，具有切口微小，不切斷肌肉，不撐開和切斷肋骨，創(chuàng)傷小，對心肺功能影響小的優(yōu)點，但是由于肺結核的組織破壞和粘連特點，大多數(shù)的肺結核的外科治療如肺切除術不能在胸腔鏡下操作完成，目前尚無大規(guī)模使用VATS進行肺結核診治的研究。,肺切除范圍要根據(jù)病變的質、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織”的原則。,肺結核,根據(jù)既往用藥史、藥物敏感試驗結果、藥物不良反應和肝、腎功能等綜合評估，選擇出適合患者的個體化方案。術后抗結核治療612個月，多耐藥者18-24個月 才能達到根治病變消滅傳染源的目的。,術后化療,肺結核,影響手術效果的因素,病變性質和范圍； 耐藥性； 手術技巧：尤其支氣管斷端的閉合，可能導致支氣管胸膜瘺； 切除范圍：以肺葉切除術近期療效最佳，全肺切除術最差；局限性肺切除對肺功能的影響最小，但并發(fā)癥高于肺葉切除； 手術時機：過早則病變不穩(wěn)定，過晚又會增加耐藥性。 術前、術后抗結核情況。,肺結核,肺結核手術治療的效果需要取決于手術適應癥的掌握、手術術中處理及術前術后綜合治療，需要術者術前慎重的考慮、術中認真的操作、術后規(guī)范的治療才能獲得良好的療效。,骨、關節(jié)結核,骨結核 滑膜結核 滑膜結核,手術時機的選擇,骨、關節(jié)結核,多耐藥病例化療無效者。 形成膿腫、慢性竇道長期不愈者。 脊柱結核：診斷無法確定、并發(fā)脊髓損害、脊柱節(jié)段不穩(wěn)定者。 關節(jié)結核：診斷無法確定、關節(jié)強直于非功能位、需實施人工關節(jié)置換者。,手術適應癥,骨、關節(jié)結核,脊柱結核：病灶清除、內固定（前路、后路）、矯形、椎管減壓、植骨,手術方式,胸9、10椎體結核并椎旁膿腫,術后一年,腰椎結核后路內固定,骨、關節(jié)結核,手術方式,關節(jié)結核：滑膜切除、病灶清除、關節(jié)置換,骨、關節(jié)結核,術后抗結核治療1218個月,術后化療,頸淋巴結結核,頸淋巴結結核,附：卡介苗性淋巴結炎，見于接種卡介苗后的嬰兒，多發(fā)生于接種側腋窩、