CH概述與診療常規(guī)胡.ppt

合肥市婦幼保健所 新篩中心,先天性甲狀腺功能低下癥 （Congenital Hypothyroidism, CH） 概述與診療規(guī)范,胡海利 2011年3月,合肥市婦幼保健所 新篩中心,一、CH概念,兒科最常見的內(nèi)分泌疾病之一 甲狀腺激素合成障礙、分泌減少 患兒生長障礙，智能落后 分為兩類：散發(fā)性和地方性 小兒甲狀腺先天性缺陷 地方性甲狀腺腫流行區(qū) 可通過新篩獲得早期診斷、治療 正規(guī)治療多數(shù)預(yù)后良好,合肥市婦幼保健所 新篩中心,二、國內(nèi)外發(fā)病率情況,美國-1/3571 新加坡-1/2500 韓國-1/4413 日本-1/7000 澳大利亞-1/3500 菲律賓-1/3161 越南-1/2500,合肥市婦幼保健所 新篩中心,二、國內(nèi)外發(fā)病率情況,香港-1/2834 臺灣-1/2850 上海-1/4029 北京-1/5900 廣州-1/4938 重慶-1/1448 安徽-1/1920 馬鞍山-1/2067 合肥-1/2020,合肥市婦幼保健所 新篩中心,黑人發(fā)病率偏低，約為1/20,000 亞洲日本較低，僅1/7000 歐洲西班牙發(fā)生率較高，比高加索人種高40% 我國總體發(fā)病率1/3000-4000 男/女比例1：2,二、國內(nèi)外發(fā)病率情況,合肥市婦幼保健所 新篩中心,三、甲狀腺的發(fā)育,發(fā)生于胚胎第三周 第七周移至頸前位置 第10周始攝取碘及碘化酪氨酸 第12周能合成T3、T4，但濃度較低 完全依賴于胎盤運(yùn)轉(zhuǎn)及母親的甲狀腺狀態(tài),合肥市婦幼保健所 新篩中心,第20周前，胎兒血液中TSH 、T3、T4、FT3、FT4水平低，甚至測不出。TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過。 至孕中期，胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸始起作用，TSH、T4、TBG漸升高，分娩時成熟。 抗甲狀腺藥物，包括放射性碘，可自由通過胎盤,三、甲狀腺的發(fā)育,合肥市婦幼保健所 新篩中心,四、CH篩查指標(biāo),TSH 歐洲及大多數(shù)國家和地區(qū)采用 可能漏篩 甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）缺乏 中樞性甲低 低甲狀腺素血癥 LBW及VLBW（TSH延遲增高） TSH+T4 理想的篩查方法 成本效益高，少數(shù)機(jī)構(gòu)采用,合肥市婦幼保健所 新篩中心,五、新生兒TSH變化規(guī)律,生后3090分鐘TSH突然升高 T3與T4在生后2428小時內(nèi)亦升高 約3天降至正常,合肥市婦幼保健所 新篩中心,六、采血時間,醫(yī)院出生正常新生兒：3天后或出院前 早產(chǎn)兒/ NICU：7天 24-48h采血可能導(dǎo)致假陽性增加 24小時以內(nèi)采血，無論結(jié)果如何7天后 均需復(fù)查,合肥市婦幼保健所 新篩中心,約90%CH可通過新生兒篩查出 由于生物因素及操作因素，漏篩難以避免 個別CH新生兒篩查正常，之后出現(xiàn)甲低癥狀 當(dāng)臨床懷疑甲低或家族甲狀腺疾病史，無論新生兒篩查結(jié)果如何均需要測定T4及TSH,七、臨床提示,合肥市婦幼保健所 新篩中心,篩查假陰性原因 生物因素 出生時患病、生后新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)、早產(chǎn)、LBW、VLBW等 篩查過程原因 篩查方法、標(biāo)本采集、實(shí)驗(yàn)室操作程序及隨訪 減少漏篩方法 2個時間段篩查（2-4天，2周） 2周CH檢出率10%，此階段CH發(fā)病率1：30000,七、臨床提示,合肥市婦幼保健所 新篩中心,目前常規(guī)的方法對下丘腦-垂體病變導(dǎo)致的甲低無法檢出（TSH正常，T4下降者） 無論何種方法仍可有510%出現(xiàn)假陰性，因此即使篩查時正常范圍，并不意味著徹底排除CH（假陰性或遲發(fā)性CH可能）,七、臨床提示,合肥市婦幼保健所 新篩中心,八、臨床表現(xiàn),主要臨床表現(xiàn) 生長發(fā)育落后 智力低下 基礎(chǔ)代謝率降低 典型臨床表現(xiàn) 未經(jīng)治療的患兒自嬰幼兒期起出現(xiàn)不同程度的智力損害 身高明顯低于正常同齡兒童 典型患兒有粘液性水腫樣面容、唇厚、舌大、常伸出口外 皮膚粗糙、毛發(fā)枯黃 其他：體溫低、腹脹、臍疝、嚴(yán)重時可有肝腎功能損害,合肥市婦幼保健所 新篩中心,八、臨床表現(xiàn)（不同年齡）,出生前 胎動少、巨大兒、過期產(chǎn) 新生兒 四肢短小、水腫、黃疸、便秘、少動、腹脹 嬰幼兒-兒童期 特殊面容、智力落后、矮小 消化功能障礙、心血管功能障礙,合肥市婦幼保健所 新篩中心,九、診斷標(biāo)準(zhǔn),1、甲狀腺功能檢查（根據(jù)實(shí)驗(yàn)室不同參考值有所差異） TSH 0.345.6 mIU/L、 TT4 54174 nmol/L TT3 1.23.4 nmol/L FT4 10.031.0 P mol/L FT3 3.5410.16 P mol/L 2、甲狀腺超聲 B超、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)SPECT 3、輔助檢查： 骨齡、血常規(guī)、心電圖、肝腎功能、心肌酶等,合肥市婦幼保健所 新篩中心,（一）臨床分型,臨床型甲低 血TSH 20mIU/L ，伴FT4下降 亞臨床型甲低（代償性甲低） ： 血TSH 20mIU/L、FT4、 FT3 TT4、TT3 正常者 高TSH血癥 TSH 5.6-20mIU/L，F(xiàn)T4、 FT3 TT4、TT3 正常者,合肥市婦幼保健所 新篩中心,（二）根據(jù)治療結(jié)果及預(yù)后分為：,永久性甲低： 2-3歲時仍用較大劑量優(yōu)甲樂才能維持正常甲狀腺功能 B超檢查甲狀腺有缺如、異位、發(fā)育不全等改變或正常者 暫時性甲低 2-3歲時用較小劑量優(yōu)甲樂即能維持正常甲狀腺功能 B超檢查甲狀腺形態(tài)、大小、位置正常 停藥1個月、3個月復(fù)查甲狀腺功能均正常者,合肥市婦幼保健所 新篩中心,（三）CH篩查及結(jié)果的鑒別診斷,合肥市婦幼保健所 新篩中心,（四）永久性甲低,甲狀腺發(fā)育異常 多數(shù)甲狀腺發(fā)育不良或不發(fā)育 甲狀腺激素合成障礙 中樞性或繼發(fā)性甲低（極少數(shù)） 垂體、下丘腦功能異常,合肥市婦幼保健所 新篩中心,（五）暫時性甲低,多見于早產(chǎn)兒，可伴有甲狀腺腫 下丘腦發(fā)育不成熟、營養(yǎng)不良、疾病 孕母患自身免疫性甲狀腺疾病 產(chǎn)生甲狀腺阻斷抗體TBA通過胎盤或哺乳傳給嬰兒 母親孕期接受致甲狀腺腫物質(zhì) 孕母甲低,合肥市婦幼保健所 新篩中心,十一、治療原則,不論病因一旦確診，立即治療 先天性甲狀腺發(fā)育異?；虼x異常需終生治療 先天性甲低治療應(yīng)一次足量，使血T4維持在正常高值 下丘腦-垂體性甲低 甲狀腺素治療需從小劑量開始， 給生理需要量皮質(zhì)激素 懷疑屬于暫時性甲低 一般需正規(guī)治療2-3年 再停藥1個月、3個月復(fù)查甲狀腺功能 如功能正常，則可停藥。,合肥市婦幼保健所 新篩中心,十一、治療原則,豆類、纖維素、鐵、鈣抑制腸道T4吸收，避免同服 永久性CH不能治愈需要終身治療 長期規(guī)律治療、檢測及隨訪是保證患兒健康成長重要方面 定期聽力評估：CH常存在聽力障礙 檢測心血管系統(tǒng)：CH常合并心血管異常 定期檢測體格及智力發(fā)育 定期檢測血清T4及TSH 每次調(diào)整劑量后4周測定T4及TSH,合肥市婦幼保健所 新篩中心,L-T4正規(guī)治療3歲后停用1月觀察 FT4低，TSH升高-永久性甲低，恢復(fù)治療 FT4、TSH均正常-暫時性甲低、隨診 防止停L-T4 1月引起嚴(yán)重?fù)p傷，可減少原劑量一半 1月后TSH超過20mU/L-永久性甲低，恢復(fù)治療 1月后TSH沒有升高，F(xiàn)T4及TSH正常-暫時性甲低，停藥觀察,十一、治療原則,合肥市婦幼保健所 新篩中心,十二、CH預(yù)后,發(fā)病時間 生后即存在明顯甲低、T4水平極低 嚴(yán)重程度 甲狀腺缺如 治療時間 治療越早預(yù)后越佳 服藥依從性,合肥市婦幼保健所 新篩中心,十二、CH預(yù)后,治療越早，預(yù)后越好 10-30天治療 生后3月內(nèi)開始治療 75%IQ可達(dá)90以上 生后4-6月開始治療 33%-75%IQ可達(dá)90以上 如果出生時明顯甲低存在、骨齡明顯延遲、T4水平接近0、難以糾正的低T4、或甲狀腺缺如、以后出現(xiàn)嚴(yán)重低IQ及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥概率高,合肥