心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用.ppt

心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用,瑞金醫(yī)院麻醉科 彭章龍,背景,各種手術(shù)病人可能并存心血管疾病 術(shù)中可能發(fā)生心血管系統(tǒng)意外或并發(fā)癥 提供更佳的手術(shù)條件 心血管藥物是一柄雙刃劍 藥物應(yīng)用既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù),心血管功能調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié),壓力感受器反射：主動(dòng)脈弓外膜下和頸動(dòng)脈竇有壓力感受器 容量感受器反射：感受器位于心室、心房與肺血管的神經(jīng)末梢有容量感受器,大腦皮層,延髓心血管中樞,交感神經(jīng),副交感神經(jīng),心臟興奮 血管收縮或舒張,與交感神經(jīng)協(xié)同調(diào)節(jié)心率與心肌收縮力,心血管功能調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié),全身性體液調(diào)節(jié)：來自激素與神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)全身器官組織，調(diào)節(jié)心血管功能。 局部體液調(diào)節(jié)：分為自分泌與旁分泌。如內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生后作用于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素為自分泌，作用于附近的血管平滑肌細(xì)胞引起血管收縮，則為旁分泌。,心血管功能調(diào)節(jié)心血管受體,擬腎上腺素藥受體激動(dòng)藥,擬腎上腺素藥,和受體激動(dòng)藥,擬腎上腺素藥在麻醉中的應(yīng)用,升高血壓 心臟復(fù)蘇 增加心率 增強(qiáng)心肌收縮力 減少局麻藥吸收和/或增加麻醉作用,升高血壓,腎上腺素：用于心臟手術(shù)、嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重低血壓、過敏性休克等。 麻黃素：作用弱，時(shí)間短，快速耐受性。椎管內(nèi)麻醉引起或全身麻醉引起的低壓。1030mg/次 多巴胺：作用與劑量密切相關(guān)。 25g/kgmin:主要興奮DA，1輕度興奮。 610 g/kgmin: DA、1、均興奮。 10g/kgmin: 主要興奮 ，DA和1興奮作用被抵消。,去甲腎上腺素：小劑量HR、SBP ，DBP不變。較大劑量DBP SBP，HR。用于嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重低血壓等。 間羥胺：作用時(shí)間較長(zhǎng)，可產(chǎn)生快速耐受性。去甲腎上腺素代用品，麻醉引起的低血壓、各種休克性低血壓等。常與多巴胺合用。 去氧腎上腺素：純1興奮劑，產(chǎn)生與去甲腎上腺素相似升壓作用時(shí)，使腎血流減少作用比去甲腎上腺素更為明顯。用于麻醉引起的低血壓、心臟手術(shù)、休克等。,升高血壓,心臟復(fù)蘇,腎上腺素：各種原因引起的心跳驟停，使心肌細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫利于電極去顫。 異丙腎上腺素：心室自身節(jié)律緩慢、高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能障礙而并發(fā)的心跳驟停。 ,增加HR,異丙腎上腺素：用阿托品效果不明顯，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、竇房切功能障礙等引起的嚴(yán)重心動(dòng)過緩。 ,增強(qiáng)心肌收縮力,腎上腺素：心臟手術(shù)后低心排、心力衰。 多巴胺：心臟手術(shù)后低心排、心力衰。 多巴酚丁胺：正性肌力作用比正性頻率作用顯著，很少增加心肌耗氧量，也較少引起心動(dòng)過速。心臟手術(shù)后低心排、心力衰。,減少局麻藥吸收或和/增加麻醉作用,腎上腺素 麻黃素,抗腎上腺素藥 阻滯藥,1、2受體阻滯藥：酚妥拉明、妥拉唑啉。 阻斷血管平滑肌1受體和直接舒張血管。對(duì)靜脈和小靜脈的受體阻斷作用比小動(dòng)脈強(qiáng)，肺動(dòng)脈和外周血管阻力降低。 血壓下降反射性作用，部分阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，從而促進(jìn)釋放去甲腎上腺素，激動(dòng)1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快。 用于術(shù)中降血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、抗休克等，對(duì)抗擬腎上腺素應(yīng)用過量，縮血管藥滴注時(shí)外漏。,抗腎上腺素藥 阻滯藥,1受體阻滯藥：哌唑嗪、烏拉地爾 哌唑嗪舒張小動(dòng)脈和靜脈，降低外周阻力，對(duì)腎血流無影響，降壓時(shí)不增加心率。術(shù)中很少應(yīng)用。 烏拉地爾主要阻斷突觸前膜1受體。其次作用于中樞，激動(dòng)5-羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，從而降低外周阻力，血壓下降。術(shù)中主要用于降血壓。 2受體阻滯藥：育亨賓，科研工具藥,抗腎上腺素藥 阻滯藥,受體阻滯產(chǎn)生的效應(yīng),鈣通道阻滯劑-國(guó)際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)分類,鈣通道阻滯劑-藥理作用,心臟 負(fù)性肌力 負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo) 保護(hù)缺血心肌 血管 舒張血管平滑肌 保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整 抗動(dòng)脈粥樣硬化 抑制血管平滑肌增生 血流動(dòng)力學(xué) 全身 局部：冠脈，腦，腎 其他 舒張非血管平滑肌 抑制血小板聚集 降眼壓,鈣通道阻滯劑-藥理作用,血管選擇性(比值：心臟IC50/血管IC50),降壓藥-分類,腎上腺素受體阻斷藥 鈣通道阻滯藥 ACEI和Ang受體阻斷藥 交感神經(jīng)抑制藥 血管舒張藥 其他,ACEI和Ang受體阻斷藥,ACEI 舒張血管，降低血壓，不反射性心率加快。對(duì)缺血性心臟病及心功能不全有良效。 抑制整體RAAS的Ang形成，對(duì)血管、腎直接作用；間接影響交感系統(tǒng)及醛固酮分泌 常用藥物 卡托普利，依那普利，雷米普利，西拉普利,Ang受體阻斷藥,AT1主要分布于血管平滑肌、心肌組織，腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞，對(duì)心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用 AT2位于腎上腺髓質(zhì)、中樞神經(jīng)，與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無關(guān) 藥物：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦,交感神經(jīng)抑制藥,作用于中樞部位交感神經(jīng)抑制藥 可樂定，甲基多巴，胍法新，莫索尼定 交感神經(jīng)末梢抑制藥 利血平，胍乙啶 神經(jīng)節(jié)阻滯藥 三甲噻吩,血管舒張藥-硝普鈉,被血管平滑肌細(xì)胞代謝，并釋放出NO，NO激活島苷酸環(huán)化酶生成cGMP，而使血擴(kuò)張。 動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，主要擴(kuò)張動(dòng)脈，血壓下降。心率變化因心功能狀態(tài)不同而異。 主要用嚴(yán)重高血壓、控制性降血壓及心臟手術(shù)低心排,血管舒張藥-硝酸甘油,舒張各種平滑肌，對(duì)血管平滑作用更強(qiáng) 對(duì)心率和心肌收縮力無直接作用，間接作用使心率變化因心功能而異 對(duì)靜脈最敏感，降低回心血量與心肌前負(fù)荷 減少心肌氧耗 其次對(duì)較大動(dòng)脈如心外膜冠狀動(dòng)脈敏感改善心外膜缺血 較高濃度舒張外周血管與心肌阻力血管降低血壓 舒張肺血管改善肺通氣，降低肺動(dòng)脈壓,血管舒張藥-其他,肼苯達(dá)嗪，米諾地爾，二氮嗪 前列環(huán)素(PGI2)：半衰期24min，主要擴(kuò)張肺血管，對(duì)全身血管影響較小，主要用于肺高壓 前列腺素E(PGE)：擴(kuò)張肺血管及肝臟血管，用于肺高壓和改善肝臟血供 NO：擴(kuò)張肺血管，主要用于肺高壓 腺苷：控制性降血壓 ATP：控制性降血壓,正性肌力藥,受體激動(dòng)劑,腎上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 異丙腎上腺素 去甲腎上腺素,磷酸二酯酶抑制劑,磷酸二酯酶使cAMP降解為5-cAMP,其抑制使細(xì)胞內(nèi)cAMP 心肌細(xì)胞cAMP激發(fā)Ca2+由肌漿網(wǎng)進(jìn)入肌漿，增強(qiáng)心肌收縮，正性肌力作用較洋地黃類強(qiáng)。 血管平滑肌細(xì)胞cAMP，減少Ca2+由肌漿網(wǎng)進(jìn)入肌漿，使血管擴(kuò)張。 降低心臟前、后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，改善心臟收縮和舒張功能,磷酸二酯酶抑制劑,常用藥 安力農(nóng)，米力農(nóng)，司力農(nóng) 應(yīng)用 心臟手術(shù)后低心排綜合征 急性左心衰、慢性心力衰竭 肺動(dòng)脈高壓,洋地黃,正性肌力：抑制細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+，Na+-Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 擴(kuò)張周圍血管：CO 使外周灌注，興奮壓力感受器反射，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)。 冠狀循環(huán)：正性肌力使心肌耗氧，心率減慢使心肌耗氧 改善壓力感受器和心肺反射 利尿作用,洋地黃,藥物 西地蘭，毒毛花苷K 應(yīng)用 急性左心衰 快速輸液導(dǎo)致心臟過負(fù)荷 心臟手術(shù)(少用),抗心律失常藥,Vaughan Williams分類,西西里策略分類,心血管藥相互作用要點(diǎn),相互作用機(jī)制：藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué) 對(duì)于麻醉手術(shù)期間的影響主要是藥效學(xué)方面的影響 凡有明顯負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)的藥物合用可加重對(duì)竇房結(jié)和房室節(jié)的抑制 下述藥物合用易引起低血壓：ACEI與利尿劑 受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑