病史采集練習(xí).ppt

病史采集答題形式,1給你一個(gè)主訴，讓你依據(jù)主訴為主線進(jìn)行深入詢問，獲得完整資料； 病史采集：提供主訴，要求采集和記錄現(xiàn)病史和相關(guān)病史,病史采集（問診）要點(diǎn),一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 發(fā)病誘因：精神、心理、環(huán)境、軀體 主要癥狀或體征答題 次要癥狀或體征答題 （癥狀或和體征答題的順序：誘因、病程、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)和特點(diǎn)、發(fā)作頻率、加重與緩解方式） 伴隨癥狀：伴隨主、次要癥狀而出現(xiàn)的癥狀 一般情況：大便、小便、睡眠、飲食和體重情況,2、診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？ 治療和用藥情況，療效如何？ （二）相關(guān)病史 1有否藥物過敏史 2與該疾病有關(guān)的其他病史 二、問診技巧（考官評價(jià)） （一）條理性是否強(qiáng)，能否抓住重點(diǎn) （二）是否能夠圍繞病情詢問,病史采集練習(xí) 1號題:男性， 50歲,心前區(qū)疼痛2小時(shí), 伴血壓升高 2號題:男性，30歲，嘔血2小時(shí) 3號題：女性，5歲，顏面水腫2天 4號題：男性，30歲，全腹痛伴惡心嘔吐8小時(shí)。既往有“慢性胃痛”史。 初步診斷：消化性潰瘍穿孔 5號題：男性，70歲，排尿困難，尿線變細(xì)6個(gè)月,1號:男性， 50歲,心前區(qū)疼痛2小時(shí), 伴血壓升高 診斷：急性心肌梗死 一、問診內(nèi)容 (一)、現(xiàn)病史 1 、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 發(fā)病誘因: 有無情緒激動和勞累等 心前區(qū)疼痛的部位、范圍、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，有無放射痛 血壓升高的幅度，比病前升高多少mmHg,血壓波動變化情況 有無發(fā)熱、嘔吐呼吸困難、咳嗽、氣喘、出汗；有無咯粉紅色泡沫樣痰 發(fā)病以來尿量、睡眠、飲食、體重變化及精神情況,2 、診療經(jīng)過(2分) 、是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 、治療用藥情況 (二)、其他有關(guān)病史 1、藥物過敏史 2、與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史，是否煙、酒嗜好 二、問診技巧,2號題:男性，30歲，嘔血2小時(shí) 初步診斷：上消化道出血 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 發(fā)病誘因：有無飲酒、粗糙食物、藥物服用 嘔血：性狀（鮮紅、暗紅、咖啡色、含凝血塊？）、嘔血量、次數(shù)和時(shí)間，是否伴有黑便，有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿少 等 伴隨癥狀：有無腹痛、腹脹、反酸、燒心，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有無皮膚、黏膜出血癥狀等 一般情況：精神狀況、尿量及顏色 ,2診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 治療用藥情況？ （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2 與該疾病有關(guān)的其他病史：有無肝臟疾病、潰瘍病、胃部其它疾病史、膽道疾病史，有無全身出血性疾病史、抗凝藥物應(yīng)用史，腫瘤家族史 二、問診技巧,3號題：男性，5歲，顏面水腫2天 初步診斷：急性腎小球腎炎 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史（ 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 發(fā)病誘因：有無上呼吸道感染、扁桃體炎、關(guān)節(jié)痛史 顏面水腫的部位、性質(zhì)、程度和發(fā)現(xiàn)的時(shí)間，水腫變化情況，是晨起時(shí)還是下午明顯，是否有下肢或全身水腫，有無少尿、血尿等 伴隨癥狀：有無腰痛、腰酸、心慌、氣短等 發(fā)病以來飲食、睡眠、二便、體重變化情況,2. 診療經(jīng)過 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查 治療情況如何 （二）相關(guān)病史 1. 有無藥物過敏史 2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況 二、問診技巧,4號題：全腹痛伴惡心嘔吐8小時(shí)。既往有“慢性胃痛”史。 初步診斷：消化性潰瘍穿孔 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 發(fā)病誘因：有無暴飲暴食、勞累、精神緊張等 腹痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間，腹痛起始部位、有無轉(zhuǎn)移性腹痛，腹痛與呼吸、體位的關(guān)系；慢性胃痛史發(fā)生的時(shí)間及發(fā)作情況 惡心嘔吐的特征、嘔吐的次數(shù)和量，物的顏色； 伴隨癥狀：有無發(fā)熱、出冷汗、排便、排氣停止，腹部有無壓痛、反跳痛，血壓有無變化等 發(fā)病以來小便、飲食、睡眠、體重變化情況,2診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查 治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無膽道或胃腸疾病、糖尿病及胰腺疾病史 二、問診技巧,5號題：男性，70歲，排尿困難，尿線變細(xì)6個(gè)月 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 發(fā)病誘因：有無尿路結(jié)石、尿路感染、前列腺增生 排尿困難的性狀及時(shí)間，有無加重及變化；尿線變細(xì)的特征及尿的顏色等 伴隨癥狀：有無尿痛、尿急、尿頻、血尿，有無腰痛及腎區(qū)叩擊痛，有無顏面及下肢水腫 發(fā)病以來精神情況、飲食、大便及尿量、睡眠；體重有無減輕,2診療經(jīng)過 曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？ 治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無泌尿系結(jié)石和泌尿系統(tǒng)感染病史，有無前列腺肥大、泌尿系腫瘤及其他腎臟疾病史 二、問診技巧,6號題 ：女36歲 發(fā)熱，咳嗽、咳痰3天。 初步診斷：急性上呼吸道感染 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） 發(fā)病誘因：有無受涼、雨淋、勞累等 1分 發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無寒戰(zhàn) 2分 咳嗽的性狀與特點(diǎn)；痰的量、顏色與性狀 2分 伴隨癥狀：有無呼吸困難、咯血，有無關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn) 2分 發(fā)病以來二便、睡眠 、飲食及體重變化情況 2分,2診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？ 治療用藥情況，病情演變過程 （二）相關(guān)病史 1有否藥物過敏史 2與該疾病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無急慢性支氣管炎、肺結(jié)核病史，有無吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史 二、問診技巧,7號題：女，30歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物1月余。 初步診斷：單純甲狀腺腫大 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 病因：有無缺碘，居住環(huán)境、飲食的規(guī)律性 左側(cè)甲狀腺腫物的部位、大小、質(zhì)地及活動度，有無疼痛、壓痛，甲狀腺腫物發(fā)現(xiàn)的時(shí)間，腫塊是否光滑、有無增大等變化情況 伴隨癥狀：有無心悸、出汗、怕熱，有無突眼、氣管壓迫 發(fā)病以來大小便、飲食、睡眠、體重情況,2診療經(jīng)過 曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？ 治療用藥情況及其效果 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2與該疾病有關(guān)的其他病史：平時(shí)居住和飲食情況，有無甲狀腺腫大，甲亢等病史 二、問診技巧,8號題：右上腹痛波及全腹5小時(shí) 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 發(fā)病誘因：有無暴飲暴食、高脂肪餐等 腹痛的起始部位、性質(zhì)、特點(diǎn)、時(shí)間，有無放射痛，波及全腹的特點(diǎn)和時(shí)間，腹痛與飲食、呼吸、體位的關(guān)系，緩解方式與效果 伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、腹脹、黃疸等癥狀 一般情況：精神狀況、二便、飲食情況,2診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超） 治療用藥情況及療效 （二）相關(guān)病史 1有否藥物過敏史 2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無消化性潰瘍、慢性膽囊炎膽石癥和胃炎史，有無腹部手術(shù)史，心血管疾病史 二、問診技巧,臨床技能(病史采集)解析,病史采集試題解答：,問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1、發(fā)病誘因： 2、主要癥狀 3、次要癥狀 4、伴隨癥狀 5、一般情況 診療經(jīng)過 1、是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？ 2、治療和用藥情況，療效如何？ （二）相關(guān)病史 1、有否藥物過敏史 2、與該病有關(guān)的其他病史：,病史采集舉例,例1、簡要病史：女性，73歲，跌倒致左髖部疼痛2個(gè)月，加重20天于門診就診。 初步診斷（僅供參考）：左股骨頸骨折 一、問診內(nèi)容（ （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）跌倒時(shí)情況：何處著地，地面情況、力量大小 （2）左髖部疼痛的部位、程度、性質(zhì)；摔倒后能否自行站立；疼痛加重和變化情況。 （3）下肢功能情況，是否發(fā)現(xiàn)畸形。 （4）發(fā)病以來大小便、睡眠、飲食、體重變化。,2、診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診？治療情況。 （2）相關(guān)檢查左髖X線片結(jié)果，化驗(yàn)情況。 （二）相關(guān)病史 1、有否藥物過敏史 2、與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓、腦血管疾病及骨質(zhì)疏松病史。 二、問診技巧 1、條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。 2、能夠圍繞病情詢問。,例2、簡要病史：男性，34歲，間斷喘息2周。過敏性鼻炎2年。,初步診斷（僅供參考）：支氣管哮喘 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無接觸過敏源、上呼吸道感染、運(yùn)動 （2）喘息的程度、性質(zhì)、晝夜變化規(guī)律及體位的關(guān)系 （3）喘息加重和緩解的因素、對活動耐力的影響，對工作、生活和睡眠的影響 （4）有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有無雙下肢水腫 （5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況,2診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診？曾做過哪些檢查？ （2）治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1有無藥物過敏史 2與該病有關(guān)的其他病史：有無慢支、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等慢性肺病史，有無心臟病、慢性肝腎病史，職業(yè)史和吸煙史。 3有無其它過敏史及過敏性疾病家族史。 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。 （二）能夠圍繞病情詢問。,例3：女，53歲。間斷發(fā)作右上腹痛10年，向右肩背部放射于門診就診。,初步診斷（僅供參考）：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）腹痛誘因：有無暴飲暴食、油膩飲食、勞累 （2）腹痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、發(fā)作的頻度，向右肩背部放射的特征和范圍。 （3）有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染。 （4）一般情況：大小便、飲食、睡眠、體重等變化。,2診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？ （2）治療用藥情況。 （二）相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。 2與該病有關(guān)的其他病史：既往有無消化性潰瘍、膽道系統(tǒng)疾病、冠心病及肝炎病史。 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,病史采集練習(xí)題,例1、簡要病史：24歲，婚后半年。下腹痛伴陰道流血4小時(shí)于急診就診 初步診斷（僅供參考）：流產(chǎn) 要求：你作為住院醫(yī)師，請按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。,一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、外傷史 （2）腹痛的部位、程度及性質(zhì)（陣發(fā)性、轉(zhuǎn)移性、 放射性）、時(shí)間 （3）陰道流血量、顏色、性狀、持續(xù)時(shí)間，陰道流血與腹痛的關(guān)系，有 無血塊及宮腔內(nèi)容排出 （4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱，陰道分泌物有無臭味，腹痛有無伴有暈厥； （5）一般情況：發(fā)病以來尿量的變化情況？,診療經(jīng)過 （1）是否到其他醫(yī)院就診？做過哪些檢查？ （2）治療和用藥情況。 （二）相關(guān)病史 1有無藥物過敏史婚育史。 2與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)婚時(shí)間、停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，有無外傷史等 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,病史采集練習(xí)題,例2：簡要病史：女性，26歲，下腹痛伴頭暈、惡心3小時(shí)急診就診。已停經(jīng)約2個(gè)月，近期有不規(guī)則的陰道少量出血 初步診斷（僅供參考）：異位妊娠 你作為住院醫(yī)師，請按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。,例2：女性，26歲，下腹痛伴頭暈、惡心3小時(shí)急診就診。已停經(jīng)約2個(gè)月，近期有不規(guī)則的陰道少量出血,初步診斷（僅供參考）：異位妊娠 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無飲食不當(dāng)、過度勞累、劇烈運(yùn)動 （2）腹痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)（隱痛、脹痛、劇痛或撕裂樣痛）；有無放射痛 （3）不規(guī)則陰道出血的時(shí)間、出血的量、性狀、顏色 （4）有無嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、便血、尿血、尿痛；有無暈厥、發(fā)熱 （5）一般情況：大小便、飲食、睡眠、體重變化情況,2診療經(jīng)過 （1）是否到其他醫(yī)院就診？做過哪些檢查 （2）治療用藥情況及其效果 （二）相關(guān)病史 1有無藥物過敏史 2，與該病有關(guān)的其他病史：如婚姻史（性生活史）、生育史，有無腹部外傷、手術(shù)史 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,病史采集練習(xí)題,例3：女性，54歲，突發(fā)右上腹痛并迅速波及全腹5小時(shí)于急診就診 初步診斷（僅供參考）：急性彌漫性腹膜炎，消化性潰瘍穿孔 你作為住院醫(yī)師，請按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。,例3：女性，54歲，突發(fā)右上腹痛并迅速波及全腹5小時(shí)于急診就診,初步診斷：急性彌漫性腹膜炎，消化性潰瘍穿孔 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無暴飲暴食、劇烈運(yùn)動、勞累 （2）腹痛：起始部位及轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散情況，腹痛性質(zhì)（鈍痛、刺痛、刀割樣），有無放射痛 （3）發(fā)病后體位：腹痛與呼吸、體位的關(guān)系 （4）有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹；有無發(fā)熱 （5）發(fā)病以來大小便情況,2診療經(jīng)過 （1）是否到其他醫(yī)院就診？做過哪些檢查 （2）治療用藥情況及其效果 （二）相關(guān)病史 1有無藥物過敏史 2，與該病有關(guān)的其他病史：既往不規(guī)律上腹痛病史，有無類似發(fā)作，有無黑便、惡性腫瘤家族史，有無心肺疾病史 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,病史采集練習(xí)題,例4：男孩，10歲。突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱伴左膝關(guān)節(jié)腫痛3天于急診就診 初步診斷（僅供參考）：左膝化濃性關(guān)節(jié)炎 你作為住院醫(yī)師，請按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。,例4：男孩，10歲。突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱伴左膝關(guān)節(jié)腫痛3天于急診就診,初步診斷（僅供參考）：左膝化濃性關(guān)節(jié)炎 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無外傷史、上感史 （2）發(fā)熱的具體體溫、熱型，寒戰(zhàn)的特點(diǎn)、程度和時(shí)間，是否伴出汗 （3）左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的部位、程度、性質(zhì)和時(shí)間，是否伴局部皮溫升高，有無紅腫，關(guān)節(jié)腫痛與活動的關(guān)系 （4）其他部位有無感染灶：如上呼吸道感染、口腔或全身性感染性疾病及其關(guān)節(jié)情況 （5）發(fā)病以來大小便、飲食、睡眠、體重變化情況,2診療經(jīng)過 （1）是否到其他醫(yī)院就診？做過哪些檢查 （2）治療用藥情況及其效果 （二）相關(guān)病史 1有無藥物過敏史 2，與該病有關(guān)的其他病史： 有無風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史，有無外傷史、上呼吸道感染史。 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,病史采集練習(xí)題,例5：女性，56歲，咳嗽、痰中偶有血絲3個(gè)月于門診就診 初步診斷（僅供參考）：支氣管肺癌 你作為住院醫(yī)師，請按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。,例5：女性，56歲，咳嗽、痰中偶有血絲3個(gè)月于門診就診,初步診斷（僅供參考）：支氣管肺癌 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)熱誘因：有無吸煙、勞累、受涼 （2）咳嗽的性質(zhì)和程度（有無刺激性干咳），咳嗽發(fā)生的時(shí)間。痰的性狀和量；痰中偶有血絲的特點(diǎn)、次數(shù)和量？ （3）有無呼吸困難、胸痛，有無發(fā)熱、乏力、盜汗，有無其他部位的出血 （4）發(fā)病以來飲食情況，睡眠、大小便及體重變化,2診療經(jīng)過 （1）是否到其他醫(yī)院就診？做過哪些檢查？ （2）治療用藥情況及其效果 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史， 2與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核病，有無全身出血性疾病史、有無吸煙史、家族中有無腫瘤病史，個(gè)人職業(yè)？ 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,病史采集練習(xí)題,例7：男性，50歲，進(jìn)食紅燒肉后上腹疼痛伴惡心、嘔吐2天于急診就診 初步診斷（僅供參考）：急性膽囊炎 你作為住院醫(yī)師，請按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。,例7：男性，50歲，進(jìn)食紅燒肉后上腹疼痛伴惡心、嘔吐2天于急診就診,初步診斷（僅供參考）：急性膽囊炎 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無暴飲暴食、油膩飲食、過度勞累 （2）上腹疼痛的部位、性質(zhì)、程度；腹痛發(fā)生的時(shí)間，是否伴有右肩不適 （3）惡心、嘔吐的時(shí)間和特點(diǎn)？性狀，是否含膽汁 （4）是否伴有下腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸？是否伴有心前區(qū)不適 （5）發(fā)病以來飲食情況，睡眠、大小便及體重變化,2診療經(jīng)過 （1）是否到其他醫(yī)院就診？做過哪些檢查（如B超，CT）？ （2）治療用藥情況及其效果 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2與該病有關(guān)的其他病史：過去有無類似發(fā)作史？有無膽囊結(jié)石、胃病、肝病、心臟病等 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,病史采集練習(xí)題,例8：男性，65歲，進(jìn)食固體食物后哽噎感2周于急診就診 初步診斷（僅供參考）：賁門癌 你作為住院醫(yī)師，請按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。,例8：男性，65歲，進(jìn)食固體食物后哽噎感2周于急診就診,初步診斷（僅供參考）：賁門癌 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：精神緊張，食物過硬、過熱，進(jìn)食速度過快 （2）進(jìn)食固體食物后哽噎感的程度、時(shí)間，與飲食的關(guān)系，進(jìn)食種類（硬食、軟食、流食）的不同表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間和緩解因素，有無嘔吐、反酸、胃灼痛、吞咽痛 （3）有無胸悶、胸骨后痛、咳嗽、發(fā)熱、出汗、多飲、多尿、頭暈、乏力；有無黑便 （4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況，,2診療經(jīng)過 （1）是否到其他醫(yī)院就診？做過哪些檢查 （2）治療用藥情況及其效果 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2與該病有關(guān)的其他病史：有無糖尿病、神經(jīng)性厭食、賁門失弛緩癥、胃腸疾病、反流性食管炎 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,病史采集練習(xí)題,例9：女性，60歲。間歇右上腹痛3周余，皮膚黃染5天于急診就診 初步診斷（僅供參考）：膽總管結(jié)石 你作為住院醫(yī)師，請按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。,例9：女性，60歲。間歇右上腹痛3周余，皮膚黃染5天于急診就診,初步診斷（僅供參考）：膽總管結(jié)石 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無暴飲暴食，油膩飲食、勞累 （2）腹痛性質(zhì)、程度、部位，有無放射性痛，發(fā)展變化情況；體位、神志狀況 （3）黃疸發(fā)生的部位、性質(zhì)，黃疸變化情況，有無皮膚瘙癢，尿及糞便顏色的變化 （4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，惡心、腹脹、納差 （5）一般情況：發(fā)病以來睡眠、飲食、體重變化,2診療經(jīng)過 （1）是否到其他醫(yī)院就診？做過哪些檢查 （2）治療用藥情況及其效果 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2與該病有關(guān)的其他病史：有無糖尿病、神經(jīng)性厭食、賁門失弛緩癥、胃腸疾病、反流性食管炎 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,例10：女性，32歲。產(chǎn)后1個(gè)月，左側(cè)乳房疼痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天于急診就診,初步診斷（僅供參考）：左側(cè)急性乳腺炎 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無母乳喂奶、乳房受擠壓，是否有其他部位的感染 （2）乳房疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間，皮膚顏色、溫度變化； （3）發(fā)熱的熱型、具體體溫，寒戰(zhàn)的情況； （4）有無乳頭凹陷性、皸裂，同側(cè)腋窩是否有包塊伴疼痛， 乳汁排出的通暢程度； （4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況,2診療經(jīng)過 （1）是否到其他醫(yī)院就診？做過哪些檢查 （2）治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2與該病有關(guān)的其他病史：有無乳腺其他炎癥病史，乳房有無腫塊，有無腫瘤家族史等 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,例11：女性，70歲。突發(fā)上腹痛5天，伴寒戰(zhàn)、高熱，皮膚黃染1天于急診就診,初步診斷（僅供參考）：急性化膿性膽管炎，膽總管結(jié)石 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無暴飲暴食、勞累、大量飲酒 （2）腹痛性質(zhì)、程度、部位、時(shí)間，有無放射性痛，變化情況，腹痛與體位變化情況；神志狀況 （3）黃疸的部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間，黃疸發(fā)生與變化情況，有無皮膚瘙癢，尿及糞便顏色的變化 （4）發(fā)熱的具體體溫、熱型、時(shí)間，寒戰(zhàn)的特性和出現(xiàn)時(shí)間 （5）是否伴有惡心、嘔吐、腹脹、納差、頭暈、呼吸急促等變化 （6）發(fā)病以來飲食、睡眠、二便、體重變化,2診療經(jīng)過 （1）是否到其他醫(yī)院就診？做過哪些檢查 （2）治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2與該病有關(guān)的其他病史：膽道結(jié)石史、膽道蛔蟲史、胰腺炎、心血管病史、肝炎病史 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）結(jié)合病情詢問,例12：女性，37歲，頭部摔傷6小時(shí)，伴有短暫意識障礙，逆行性健忘于急診就診,初步診斷（僅供參考）：腦震蕩 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：頭部怎樣摔傷的，怎樣發(fā)現(xiàn)的 （2）昏迷發(fā)生的時(shí)間、程度，昏迷持續(xù)時(shí)間， （3）健忘的性質(zhì)、程度與時(shí)間； （4）有無惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗，是否有頭暈、頭痛、四肢感覺運(yùn)動障礙，有無尿失禁、視力障礙等癥狀，有無血壓變化 （5）發(fā)病以來二便、飲食情況,2診療經(jīng)過 （1）是否到其他醫(yī)院就診？做過哪些檢查 （2）治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2與該病有關(guān)的其他病史：有無癲癇、眩暈癥、高血壓病史，平時(shí)有無頭痛、惡心及嘔吐等癥狀 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,例13：女性，67歲，皮膚、鞏膜進(jìn)行性黃染1個(gè)月，陶土色大便7天于門診就診,初步診斷（僅供參考）：梗阻性黃疸 一、問診內(nèi)容 （一）病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：飲食、疲勞、感染 （2）皮膚、鞏膜黃染的范圍、程度、性質(zhì)，黃染發(fā)現(xiàn)和變化情況，有無皮膚瘙癢、尿色發(fā)黃等； （3）大便顏色變淺（陶土色）的情況、具體時(shí)間，有無便血情況 （4）是否伴有發(fā)熱、腹痛或腰背痛；有無惡心、嘔吐、乏力 （5）發(fā)病以來飲食、睡眠、小便及體重變化情況,2診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能、血升化、凝血機(jī)制、尿膽紅素及尿膽炎，B超，CT等） （2）治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1與該病有關(guān)的其他病史：有無肝膽系統(tǒng)疾病史，胃十二指腸疾病史， 2有無肝炎接觸史，藥物中毒史 3是否有藥物過敏史、癌腫家族史 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,例16：男性，45歲。陣發(fā)性右上腹痛2天于急診就診,初步診斷（僅供參考）：急性膽囊炎 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無油膩飲食、大量飲酒、勞累 （2）腹痛的部位、性質(zhì)、特點(diǎn)、程度，有無放射性痛和轉(zhuǎn)移性腹痛，腹痛與呼吸、體位的關(guān)系，緩解方式與效果 （3）有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，有無嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸等癥狀 （5）發(fā)病以來飲食、睡眠、小便及體重變化情況,2診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)、血生化、B超） （2）治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2與該病有關(guān)的其他病史：有無胃炎、肝炎病史、 消化性潰瘍或膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎，有無心血管疾病史和腹部手術(shù)史 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,例17：女性，30歲。頸部包塊8年，突然增大3天于急診就診,初步診斷（僅供參考）：甲狀腺腺瘤伴囊內(nèi)出血 問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：發(fā)病前有無上呼吸道感染、咳嗽史，是否在重體力勞動或高聲呼叫時(shí)結(jié)節(jié)突然增大 （2）頸部包塊的大小、范圍、質(zhì)地，是否有壓痛；突然增大的時(shí)間、速度，包塊是否隨吞咽活動上下運(yùn)動。 （3）伴隨癥狀：是否伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部腫脹、聲音嘶啞、吞咽困難，是否伴隨易激動、雙手顫動、怕熱、多汗、體重變化、月經(jīng)失調(diào)等。 （4）發(fā)病以來飲食情況、睡眠、小便及體重變化,2診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)、血生化、B超） （2）治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1是否有藥物過敏史 2與該病有關(guān)的其他病史：有無結(jié)核病史，有無心肺疾病史，飲食含碘情況 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,例18：男性，55歲。腹痛、寒戰(zhàn)、高熱，血壓下降伴皮膚黃染1天于急診就診,初步診斷：感染性休克，急性梗阻性化膿性膽管炎 問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無油膩飲食或飲酒 （2）腹痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間，有無放射性痛，加重或緩解的因素 （3）寒戰(zhàn)、高熱及變化情況，發(fā)熱的熱型、具體體溫？ （4）血壓下降情況，血壓是否穩(wěn)定，有無神志改變，尿量有無減少 （5）黃疸的部位、性質(zhì)、時(shí)間及變化情況，有無皮膚瘙癢，大小便顏色有無改變 （6）發(fā)病以來飲食、睡眠、體重變化,2診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查 （2）治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1與該病有關(guān)的其他病史：有無黃疸史、低血壓病史，有無膽道結(jié)石和胰腺炎史，有無消化性潰瘍史 2全身其他部位有無感染病灶 3有無藥物過敏史 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,例19：男性，40歲。上腹部不適15年，消瘦5個(gè)月，黑便3天于門診就診,初步診斷（僅供參考）：胃癌 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：與精神緊張、勞累、飲酒、進(jìn)食和季節(jié)的關(guān)系 （2）黑便的顏色、性狀、量，排便的次數(shù)、有無下墜感 （3）上腹部不適的性質(zhì)與特性，持續(xù)與反復(fù)發(fā)作的時(shí)間和變化情況。 （4）消瘦的程度、時(shí)間，體重下降多少，有無頭暈、乏力、心悸、出冷汗等 （5）伴隨癥狀：有無反酸、胃灼熱、噯氣，與進(jìn)食的關(guān)系，有無放射痛及腰背痛，加重及緩解因素。 （6）發(fā)病以來飲食情況、睡眠、體重、小便變化,2診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查 （2）治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性胃腸疾病、慢性肝病史及腫瘤家族史，有無服用非留體類消炎藥物史，長期吃熏烤和腌制食品史 2有無藥物過敏史 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,例24：男性，30歲。間歇性上腹痛12年，突然加劇伴劇烈嘔吐3小時(shí)于急診就診,初步診斷（僅供參考）：消化性潰瘍穿孔 問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：精神緊張、勞累、飲食不當(dāng)或飲酒 （2）腹痛發(fā)作特征和病程：腹痛性質(zhì)、部位、發(fā)生腹痛的時(shí)間、有無轉(zhuǎn)移痛和放射痛以及與呼吸、體位的關(guān)系大便的性狀、量，每天排便的次數(shù)、有無下墜感 （3）嘔吐次數(shù)、嘔吐物量、性質(zhì)、顏色 （4）是否伴有胃灼熱、反酸，有無排氣、排便，有無腹脹、背痛，有無發(fā)熱、乏力 （5）大便的顏色、飲食量有無改變、睡眠和體重變化情況,2診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查 （2）治療用藥情況 （二）相關(guān)病史 1有無藥物過敏史 2與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無膽道或胃腸病、糖尿病及胰腺疾病史 二、問診技巧 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）能夠圍繞病情詢問,例25：女性，25歲，下腹痛6小時(shí)于急診就診。既往有附件包塊病史,初步診斷（僅供參考）：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無突然改變體位，有無飲食不潔等 （2）腹痛程度、性質(zhì)、部位，有無放射痛，有無轉(zhuǎn)移痛 （3）是否伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐 （4）是否伴有無頭暈、乏力、出冷汗 （5）一般情況：飲食、大小便情況,